정신장애인 인권보고서 채택 및 활용 권고

Ⅰ. 권고 배경 모든 개인은 인간으로서의 존엄과 가치를 가지며, 자신의 삶을 스스로 선택하 고 결정할 권리를 가진다. 「헌법」에 따라 국가는 국민의 인권을 존중·보장·실현 할 의무를 지며, 국가안전보장·질서유지 또는 공공복리를 위하여 필요한 경우에 한해서만 법률로써 제한할 수 있다. 이와 같은 권리의 향유는 특정 질환을 가진 사람이라고 하여 예외일 수 없는 바, 정신질환을 이유로 한 기본권 침해는 원칙적으로 금지된다. 그러나 우리 사 회에서 정신장애인은 자·타해 위험성이 있다는 이유로 사전 고지 및 동의 없이 정신의료기관에 강제 이송 또는 입원되거나, 취업 및 보험가입이 제한되는 등 심각한 인권침해와 차별을 경험하고 있다. 이에 국가인권위원회는 2009년 정신장애인 인권 보호와 증진을 위한 국가보 고서 를 작성하여 정신장애인 인권 침해 소지가 있는 법령·제도·관행의 개선을 권고하였으나, 10년이 지난 현재까지도 정신의료기관 장기입원 및 퇴원 후 즉시 재입원의 문제는 심각하다. 이는 우리나라의 정신건강복지 정책이 "지역사회에서 의 회복" 보다는 "격리 및 수용"을 중심으로 설계되었기 때문이다. 이에 반해, 영국·미국·호주 등 일부 선진 국가들은 3~40년 전부터 "지역사회에 서의 치료와 회복"을 전제로 한 "탈원화와 지역사회 정신건강복지체계 구축"을 주요 국정과제로 삼아왔다. 그 결과 정신질환의 조기 예방은 물론, 비자의 입원 과 장기입원이 감소되는 성과를 달성하였다. 이른바 "인권"과 "치료"가 함께 존중 되는 정신건강복지 서비스가 구현된 것이다. 2013년 OECD(Organization for Economic Cooperation and Development)는 “정신의료기관 및 수용시설에 장기적으로 입원하는 치료방식은 치료효과가 높지 않으므로 입원 중심에서 지역사회 의료 중심으로 정신보건 모델을 변경할 것”을 우리 정부에 권고하였고, 2014년 유엔장애인권리위원회(Committee on the Rights of Persons with Disabilities)는 정신장애인의 자유박탈조치를 허용하는 법령조항의 폐지와 당사자의 설명 및 동의에 기반한 정신보건서비스 보장정책의 마련을 대한민국 정부에 권고하였다. 또한, 2016년 우리 헌법재판소는 (구)「정신 보건법」 제24조(보호의무자에 의한 입원) 제1항 및 제2항이 과잉금지원칙을 위 반하여 신체의 자유를 침해한 조항에 해당한다며 헌법불합치결정을 하였다. 정 부는 이러한 국제사회의 요구와 사법부의 판단을 존중하여 정신장애인 인권에 관한 법·제도·관행을 적극 개선할 의무가 있다. 이에 국가인권위원회는 지난 10년 간 정신보건 분야의 정책적 변화와 사회 환경의 변화, 당사자의 인권 현실을 분석하고, 이를 각국 선진사례 및 국제기준 과 비교하여, 정신장애인이 인간적인 대우를 받으며 치료·회복할 수 있는 정신 건강복지 환경의 청사진을 제시하고자 「국가인권위원회법」 제19조 제1호 및 제 25조 제1항에 따라 정신장애인 인권 보고서(2021) 를 마련하였다. 보고서에 포 함된 7개 핵심 추진과제와 27개 정책과제는 2020년 11월 보건복지부·고용노동 부·국토교통부 등 관련 부처에 송부해 사전 의견조회 하였고, 그 결과 정책과제 의 일부는 2021년 1월 보건복지부의 제2차 정신건강복지기본계획(안) 에도 포 함되었다. 제2차 정신건강복지기본계획(안) 에 포함된 과제와 의견조회에서 이 행을 약속한 정신장애인 고용 확대, 지역사회 중심의 치료환경 마련, 비자의입원 절차 개선 등의 과제가 반드시 실현될 수 있기를 기대한다. Ⅱ. 정신장애인 인권보고서(2021) 의 주요내용 정신장애인 인권 보고서(2021) 는 총 5부로 구성되어 있다. 제1부는 보고서 작성 개요로서 정신장애인 인권 보고서(2021) 의 작성목적, 기대효과, 추진과정 에 대해 설명하였다. 제2부는 정신장애인 인권과 관련한 국제기준 및 해외사례 를 살펴보고, 특히 국가 차원에서 정신건강보고서를 작성한 나라들의 사례와 그 보고서가 향후 정책 설계에 어떠한 영향을 미쳤는지에 대해 소개하였다. 제3부 는 정신장애인 인권에 관한 각종 통계 및 법률, 변화된 정책 환경을 분석하여 국내 정신장애인의 인권 실태를 진단하고, 국가인권위원회 진정사건의 분석을 통해 정신장애인 인권침해 및 차별 유형을 제시하였다. 제4부는 보고서의 가장 핵심적인 내용으로서 정신장애인 인권증진을 위한 4대 기본원칙과 7대 핵심 추 진과제를 제시하고 있고, 각 핵심 추진과제 안에는 27개의 정책과제가 포함되어 있다. 마지막으로 제5부에는 소관부처별 정책과제를 정리하였다. 정신장애인 인권 보고서(2021) 의 4대 기본원칙과 7대 핵심 추진과제의 주요 내용은 다음과 같다. 1. 4대 기본 원칙 1) 인간존엄에 기반을 둔 자율과 자립의 보장 한 개인이 권리와 의무의 주체가 되는 것은 사회적 현실에서의 인정여부를 넘어 당위적인 것이며, 존엄과 자율은 빼앗겨서는 안 되는 본질적인 권리이다. 왜냐하면 자율성이 제한될 경우 여타 권리도 함께 제한될 가능성이 높기 때문이 다. 따라서 공공의 이익을 위해 자율성이 제한된다 하더라도 그것은 전면적이어 서는 안 되며, 권리의 본질적인 내용이 침해되어서도 안 된다. 자·타해 위험으로 비자의적 입원이 필요한 상황에서도 그 방법은 최후의 수단으로서 고려될 수 있 을 뿐 자유의지에 대한 확인 없이 임의적으로 진행되는 것은 적절치 않다. 아울러, 정신장애인의 주체적인 삶은 시설보호에 우선해야 하며, 이를 위해 주거·고용·동료지원 등 정신장애인의 자립을 촉진하는 각종 정책들은 적극적인 추진이 필요하다. 2) 국가의 정신장애인 인권에 대한 존중·보장·실현 의무 개인이 인권의 주체라면 국가는 그 인권을 존중·보장·실현할 의무가 있다. 이 러한 원칙은 「헌법」에도 명시되어 있으나 정신장애인의 인권과 관련해서는 특별 히 강조될 필요가 있다. 정신장애인의 경우 다른 집단에 비해 인권침해를 받을 가능성이 높음에도 불구하고 자신의 권리를 스스로 주장하고 관철하기 어려우므 로, 국가의 적극적인 노력이 수반되지 않는 한 일반적 수준으로까지의 도달이 사실상 불가능하기 때문이다. 그러므로 국가의 부작위에 의한 인권침해가 발생 하지 않도록 하기 위해 정신장애인 인권 보호에 대한 국가 책임을 강조할 필요 가 있다. 3) 비차별과 사회통합 특정 집단에 대한 차별과 편견은 개인의 사회적 고립을 강화하여 사회통합을 저해할 뿐만 아니라, 당사자로 하여금 편견의 원인이 된 사실을 은폐하는 결과 를 낳아 사회 전체적으로 부정적인 효과를 가져 올 수 있다. 특히, 같은 질병명 을 가졌다는 이유만으로 사회적으로 이슈가 된 범죄자와 동일한 낙인의 시선을 받는 것은 그 자체로 부당할 뿐만 아니라 사회적 무례함의 발현이기도 하다. 차 별과 편견의 개선은 국가가 법으로 금지하는 것만으로는 부족하며, 그것을 야기 하는 뿌리 깊은 관행과 인식의 개선도 함께 고려되어야 한다. 4) 인간다운 삶이 보장되는 지역사회 중심의 정신건강복지서비스 모든 사람은 태어날 때부터 자연스럽게 공동체의 한 일원이 되므로 타인과 격리해야 할 부득이한 사유가 있지 않는 한, 삶의 터전을 박탈당하여서는 안된 다. 정신장애를 가진 사람 역시 다른 사람과 동등한 수준의 삶을 살아갈 권리가 있으며, 이는 지역사회에서 증상을 관리하며 가족을 이루고 직장생활을 하며 이 웃과 함께 어울려 살아가는 평범한 삶을 의미한다. 이를 위해서는 정신장애인에 대한 치료와 보호, 지원이 기본적으로 지역사회에 기반하여야 하고, 근본적으로 는 병원과 시설 중심의 치료 및 서비스가 탈원(시설)화 패러다임으로 전환되어 야 한다. 2. 7대 핵심 추진과제 1) 지역사회 거주 정신장애인의 사회권 강화 「헌법」 제34조는 모든 국민의 인간다운 생활을 할 권리와 함께 국가의 사회 보장 및 사회복지 증진 의무를 명시하고 있다. "경제적·사회적·문화적 권리"라고 지칭되는 이른바 사회권은 생존과 관련되므로 인간 존엄성을 보장하기 위한 핵 심적 권리라 할 수 있다. 정신장애인의 사회권과 관련한 규정은 「정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률」(이하 "정신건강복지법"이라 한다) 제4장(복지서비스의 제공)에 마련되어 있고, 구체적인 사항은 보건복지부령으로 정하도록 하고 있으나 시행령 대부분이 구체화되지 못했거나 입법불비의 상태여 서 정신장애인의 고용 및 주거 등이 열악한 실정이다. 이를 개선하기 위해서는 「정신건강복지법」 제4장(복지서비스의 제공) 하위법 령을 업무수행기관, 서비스지급기준, 지급절차 등이 담긴 조항들로 구체화하고, 법률 제7조(국가계획의 수립 등) 및 제8조(시행계획의 수립·시행 등)에 따른 정 책계획 수립 시 고용·교육·주거별 목표와 달성시기, 법령개선, 예산계획, 성과지 표 등을 구체적으로 포함하여 정책을 이행할 필요가 있다. 또한, 정신장애인 특 화형 일자리 개발 및 직업재활시설 확대, 「장애인복지법」 제15조 폐지 등을 통 해 정신장애인의 노동권을 증진하고, 「장애인·고령자 등 주거약자 지원에 관한 법률」에 따른 주거약자에 「정신건강복지법」상 정신질환자를 포함하는 등 주거지 원을 확대할 필요가 있다. 정신장애인을 둔 가족의 경우 돌봄의 무게가 상당하 므로 가족에 대한 정보 제공 및 서비스 역시 「장애인복지법」 및 「발달장애인 권 리보장 및 지원에 관한 법률」에 준하는 수준으로 강화하여야 한다. 2) 차별과 편견 없는 정신장애인 사회 통합 「헌법」 제11조는 모든 국민이 법 앞에 평등하다고 명시하고 있으나, 우리 사 회에서 정신장애인은 위험하거나 무력한 존재로 인식되어 차별 대우를 받는 경 우가 많다. 그러나 정신장애인에 대한 편견은 사회통합을 저해할 뿐만 아니라 당사자로 하여금 질환을 은폐하게 하여 적절한 시기의 치료를 놓치게 하고, 불 필요한 장기입원을 야기하게 할 여지가 높다. 따라서 차별과 편견 없는 정신장 애인 사회 통합은 당사자의 인권을 보호하는 것일 뿐만 아니라 사회적으로는 경 제적 비용을 절감하는 것이기도 하다. 정신장애인에 대한 차별을 해소하기 위해서는 인식개선 캠페인, 언론·미디어 가이드라인 개발 등 정부 차원의 행동전략이 필요하다. 또한 당사자 및 관련 전 문가로 구성된 차별·편견 모니터링단을 구성하여 정신장애인을 차별하는 법령· 제도·관행·언론 등을 상시 모니터링하고, 이와 관련한 인식개선 예산을 대폭 확 대하여야 한다. 정신질환이 있다는 이유만으로 취업자격 및 면회취득을 제한하 는 27개 법률 조항은 개정 및 폐지되어야 하고, 정신장애인의 생명보험 가입 거 부 사유가 되는 「상법」 제732조(15세미만자등에 대한 계약의 금지)는 폐지가 필요하다. 3) 탈원(시설)화를 통한 지역사회 중심의 정신건강복지체계 구축 유엔장애인권리협약에서 제시하는 "효과적인 재활 및 치료"는 “지역사회 또는 자신이 거주하는 공간에서, 개인의 욕구에 기반하여, 가급적 신속하게 진행되는 것”이며, OECD보고서에서도 수용 위주의 치료는 효과도 높지 않을 뿐만 아니 라 비용 대비 효과도 낮다고 보고되고 있다.1) 정신장애인이 가급적 수용되지 않고 자신이 거주하는 공간에서 치료 및 회복 될 수 있으려면, 현재의 정신건강복지서비스 체계를 탈원(시설)화 패러다임으로 전환할 필요가 있다. 그리고 지역사회 중심의 정신건강복지체계의 비전과 목표, 실행계획, 탈원(시설)화 비율 등에 관한 연차별 로드맵을 마련하여 매년 목표치 를 정해 정부 차원에서 탈원(시설)화를 추진하여야 한다. 정신건강복지예산을 세계보건기구(WHO)가 권고하는 "보건예산 대비 5%" 수 준으로 확대하고, 분리 운영되고 있는 정신의료 재원과 지역정신건강복지 재원 을 서로 전환하여 사용할 수 있도록 통합적 재정운영방식을 마련하는 것도 필요 하다. 정신장애인이 지역사회에서 이용할 수 있는 정신재활시설을 확대하고, 지 역사회 내 구심적 역할로서 정신건강복지센터 기능을 강화하며, 지역사회 회복 체계 및 동료지지체계를 마련하는 방안도 고려되어야 한다. 현재 법제화는 되어 있으나 활용이 적은 외래치료지원제도를 보완하여 활성화하는 것도 비자의 입원 을 최소화하는 방안이 될 수 있을 것이다. 4) 입·퇴원 절차 및 심사제도 개편 주요 선진국의 경우, 정신의료기관에 강제 입원하는 환자에게 범죄를 저지른 사람의 구속이나 재판절차 이상의 입원심사절차를 마련하고 있다. 그러나 우리 나라는 입원심사를 형식적인 서면심사로 대체하면서 불복절차도 적절히 보장하 지 않고 있다. 민간 정신의료기관도 병상만 개설하면 비자의입원이 가능하고, 신체의 자유 제한(격리·강박) 및 통신의 자유 제한(전화·면회 제한)도 전문의 지 1) Mental Health in Korea: OECD Review and Recommendation 2013. 시만으로 허용된다. 2017년 5월 「정신건강복지법」 시행으로 인해 자발적 입원 비율이 외연적으로는 증가하였으나, 현장에서는 의사결정능력이 부족한 사람도 자발적 입원으로 유인해 입원심사를 회피하는 부당 사례가 발견되고 있다. 이를 개선하기 위해서는 자의·동의 입원절차에 대한 개선 및 지도·감독 강화 가 필요하다. 또한 가족에게 과도한 부담을 전가하는 보호의무자에 의한 입원제 도를 폐지하고, 모든 비자의 입원을 동일한 요건과 절차로 개편하여 운영하여야 한다. 현재 분리·심사하고 있는 입원적합성심사위원회와 정신건강심사위원회는 준사법적 성격을 갖는 독립적 별도 심사기관으로 일원화하고, 대면심사를 원칙 으로 하되, 심사결정에 대해 상급심에 준하는 불복절차를 당사자에게 제공하는 방안도 고려가 필요하다. 또한, 모든 비자의 입원은 지정된 정신의료기관에서만 가능하도록 하고, 지역사회에서 정신의료기관으로의 이송은 불법적인 민간 이송 이 아닌, 경찰 및 119 구급대원만 할 수 있도록 공공이송체계도 마련되어야 한 다. 5) 존엄성에 기반한 치료환경 마련 1991년 UN 총회에서 결의된 「정신장애인 보호 및 정신보건의료 향상을 위한 원칙(Principle for the Protection of Persons with Mental Illness and for the Improvement of Mental Health Care)」에는 가능한 한 제한적이지 않은 치료를 받을 권리와, 학대 및 착취 등 비윤리적 대우를 받지 않을 권리, 사생활 및 의사 소통·통신의 자유 등을 존중받을 권리, 고지된 동의에 따라 치료받을 권리, 정 신보건시설 내 적절한 환경을 보장받을 권리 등이 명시되어 있다. 이러한 원칙 이 국내 정신건강증진시설에 현실화되기 위해서는 무엇보다 당사자의 존엄성에 기반한 치료환경이 마련되어야 한다. 이를 실행하기 위한 구체적인 방안은 여러 가지가 있겠으나, 우선 정신의료 기관 시설환경 전수조사를 통해 실태를 파악하고 개선을 유도하는 것부터 선행 되어야 한다. 또한 개별화되어 있는 보호실(격리실) 구조 및 설비를 법령화하고, 병동 보호사에 대한 자격기준을 법제화하는 등 치료 환경을 표준화할 필요가 있 다. 아울러 환자의 상태 및 입원기간에 따라 병상을 급성·만성·재활 병상 등으로 구분하여 운영하고, 격리·강박 등 신체제한을 최소화할 수 있는 대체프로그램을 마련하는 등 인격과 존엄성을 존중하는 의료 현장이 될 수 있도록 하여야 한다. 환자의 통신 및 면회의 자유 등 기본권을 제한하는 경우 그 사유 및 기간, 이유 등은 반드시 서면으로 고지해야 하고, 휴대전화 소지는 치료에 방해가 되 지 않는 한 원칙적으로 허용해야 하며, 사생활 공간 내 CCTV 설치는 지양해야 한다. 정신의료기관에 입원한 의료급여환자도 다른 진료과 입원 진료와 동등한 처우를 받아야 하는바, 정신과 의료급여 입원환자의 수가제도를 건강보험 수가 와 동일한 수준으로 상향 조정하는 것도 필요하다. 6) 자기결정권 존중을 위한 의사결정제도의 개선 세계보건기구(WHO)는 정신장애인의 자기결정권 허용범위를 결정할 때 "능력 (capacity)"과 "역량(competence)"의 개념적 차이를 이해하는 것이 중요하다고 설명하고 있다. 그러면서 "능력"이란 일반적으로 의사결정을 할 수 있는 정신적 능력의 존재 여부에 대한 것, "역량"은 정신적 능력을 갖지 못할 때 생기는 법적 인 결과를 의미하는 것이므로, "무능력(incapacity)"에 대한 결정은 정신보건전문 가가, "역량부족(incompetence)"에 대한 결정은 사법기관에서 하여야 한다고 원 칙을 제시하였다2). 정신장애인의 "역량"이 장애와 질환을 이유로 과도하게 제한받지 않으려면 의 사결정 "대체"제도를 의사결정"지원"제도로 개편하는 것이 필요하다. 구체적으로 는 정신장애인 의사결정지원에 관한 법적 근거 및 매뉴얼을 마련하고, 비자의 입원환자를 위한 지정조력인제도 마련을 시도하는 것이 필요하다. 또한 「정신건 2) WHO(2005), WHO Resource Book On Mental Health, Human Rights and Legislation. Chapter 2 7.1.~3. 강복지법」에 따른 기본계획 수립 및 법령 개정 시 정신장애인과 관련 단체 구성 원이 적극 참여할 수 있도록 기회가 보장되어야 한다. 7) 재난상황에 따른 정신장애인 지원 및 인권 보호 코로나19라는 특수 재난 상황에서 정신장애인은 이전과 다른 유형의 인권침 해와 차별을 겪고 있다. 병원 내 감염요인 유입 방지를 위한 외출·면회의 원천 불허, 면회 제한에 따른 타 병원 정신과 전문의 2차 진단의 내부 전문의 대체, 산책금지에 따른 흡연권 박탈, 코로나 진단결과 대기 과정에서 보호실 임의 격 리 등이 그것이다. 이러한 상황은 대체로 국가인권위원회 진정을 통해 파악되고 있다. 공동생활을 하는 정신건강증진시설의 구조상 집단감염을 예방하는 것이 무엇 보다 중요한 과제이겠으나, 그렇다고 하여 합리적인 이유나 대체적인 수단의 고 려 없이 법에 명시된 인권이 무제한적으로 침해되는 것은 적절치 않다. 따라서 면회를 제한하는 대신 화상면회시스템을 도입하거나, 외부 전문가에 의한 2차 진단 및 입원적합성심사위원회 조사를 화상 진단 및 조사로 대체한다거나, 각 자치단체별로 코로나 선별진료 및 검사결과 대기 장소를 마련하는 등 기본권 제 한을 최소화할 수 있는 대체적 수단 마련이 필요하다. 또한 정신장애인이 코로 나19 등 전염병에 감염될 경우 신체적 치료와 정신과적 치료가 적절히 병행될 수 있도록 공공병원 중환자실 등에 정신질환을 치료할 수 있는 병상을 별도로 확보하고, 감염병 징후로 인해 타 의료기관에 전원되더라도 환자 및 가족에게 적정절차에 따라 전원상황 등이 고지될 수 있도록 노력할 필요가 있다. Ⅲ. 결론 우리 위원회는 정부가 정신장애인 인권 보고서(2021) 를 토대로 관련 기관 및 당사자들과의 진지한 토론 등의 의견수렴과정을 거쳐 정신장애인의 인권 보 호와 증진을 위한 정책을 수립하고 관계법령 및 제도를 정비해 줄 것을 기대한 다. 이상과 같은 이유로 「국가인권위원회법」 제19조 제1호 및 제25조 제1항에 따 라 주문과 같이 권고하기로 결정한다.