직무유기에의한인권침해(감)

1. 진정 요지 20xx. x. xx.부터 사회보호법 폐지를 촉구하며 단식농성을 하던 피보 호감호자 ○○○가 xx. x. 식도출혈로 사망하였는데, 단식이 진행되던 과정과 응급처치 등에 대하여 철저한 진상 규명을 바란다. 2. 진정인 및 피진정인의 각 주장요지 가. 진정인의 주장요지 위 진정요지와 같다. 나. 피진정인의 주장요지 1) 피해자는 특정범죄가중처벌법 위반으로 20xx. x. xx. 입소하여 징 역2년과 보호감호를 선고받고 20xx. x. xx. 형기종료 출소하여 20xx. x. xx. 이후 보호감호를 시작하였으나 20xx. x. xx. 07:30 구토하며 통증 호 소하여 청송의료원으로 응급후송하였으나 08:10경 사망하였다. 2) 20xx. x. xx.부터 ○○제1보호감호소 피보호감호자들이 집단 단식 하여 휴일인 2, 3일에는 공중보건의가, 4, 5일에는 의무과장이 당직근무를 하였다. 3일에도 단식중인 사람들이 복통을 이유로 내원한 환자들이 많았 으며, 주로 수액을 맞으러 온 사람들이 의무실과 대기실, 대기실 복도, 병 실에 분산수용되어 매우 혼란스러운 상황이었다. 3) 공중보건의 ○○○(현재 ○○○○ ○○군 보건소 근무중) 가) 피해자는 20xx. x. xx. ○○교도소에서 이입시 의무관 신체검 사상 만성비염증세가 있었고, 과거 병력등 기타 특이사항 없었으며, 간헐 적으로 비염, 감기 등으로 내원한 외에는 특이사항 없었다. 나) 20xx. x. xx. ○○제1보호감호소 감호자들이 집단적으로 사회 보호법 폐지를 요구하며 단식을 하던 중에, 피해자가20xx. x. xx. 21:00 경 복통 및 배변장애로 내원하였는데, 진료시 배변장애를 호소하여 관 장을 시행하였고, 관장 이후 복통이 지속되어 포도당, 진경제, 안정제, 영양제의 수액을 정맥투여하고 진경제를 투여한 후 병하5실에 예치시 켰다. 다) 피해자는 20xx. x. xx. 09:00경 진료시 복부통증이 계속되나 죽식을 먹었다고 진술하여 근육주사 투여후 병하5실로 귀실시켜 경과 를 관찰하던 중, 13:55경 증세가 다소 호전되어 병실에 있기 답답하다 며 일반사동에 가겠다고 하여 계속적인 경과관찰을 위해 병사에 더 있 을 것을 권유했으나 병사로 가지 않겠다고 고집하여 본방으로 퇴실하 였다가 21:25경 복통으로 다시 내원하였고, 진료시 배꼽주변의 압통만 을 호소하고, 우유1개와 죽식을 먹었다고 진술하여 수액투여하고 경구 복용약을 처방하였다. 라) 20xx. x. xx. 07:30경 피해자의 상태가 응급하여 외부병원으로 이송조치했다는 사항을 전화로 통보받았다. 4) 의무과장 ○○○ 가) 공중보건의로부터 20xx. x. xx. 저녁 피해자가 내원하였다는 전화상의 보고를 받았고, 환자진찰시 배꼽 주위 압통 외에는 별다른 특이 소견이 없어서 관찰하여 조치하겠다고 보고받았다. 나) 10. 3. 저녁 환자가 오후경 병실에 있기 답답하여 일반사동으로 가겠다고 떼를 써서 퇴실시켰으나, 밤에 내원하였다는 보고를 받았으나 배 꼽 주위 압통 외에는 특이소견 없다하여 관찰후 보고하라고 지시하였다. 다) 20xx. x. xx. 부검입회시 피해자의 충양돌기가 매우 긴 편으 로 복부 중앙에 위치하고 있었고, 그 위로 비후해진 장간막이 덮고 또 그 위로 소장 등이 덮고 있어 반발통이 없었을 것으로 짐작하게 되었 다. 진료일지상 혈압, 맥박, 체온 등이 정상이고, 배꼽 주위의 압통 외 에 특이소견이 없어서 충양돌기염이나 이에 의한 복막염을 쉽게 인지 할 수 없었을 것이다. 충양돌기염은 일반외과 의사에게도 매우 진단이 힘들고 애를 먹이는 질병이며, 해부학적인 위치가 다른 경우에는 더욱 진단이 힘들 것이며, 이 경우에는 이에 의한 복막염이 있을지라도 진 단에 혼동이 있을 수 있다. 5) 교사 ○○○ 가) 20xx. x. xx. 09:00~18:30, 19:00~20:00, 20xx. x. xx. 01:00~06:00, 07:00~08:00간 병사하층 담당으로 근무하였고, 근무중 5실 을 유심히 시찰하였으나 피해자의 특이동정을 발견할 수 없었으며 아 프다거나 고통을 호소한 적이 없었고, 같은 방에 있는 감호자들이 피 해자가 아프다는 신고를 한 적이 없었다. 나) 20xx. x. xx. 01:00경 근무자로 투입된 후 교도 최영호로부 터 피해자에 관하여 22:00경 5실로 입병되어 링거 투여했고, 주사도 맞 았으며 별다른 동정없이 누워서 자고 있다고 인계받았고, 근무중 수차 례 시찰하였으나 특이동정없이 누워 자고 있었다. 다) 20xx. x. xx. 아침배식 때 거실마다 취식자와 불식자를 파악 하기 위해 거실마다 들어가는 죽을 확인하느라 피해자가 구토하며 쓰 러지는 것을 목격하지 못하였고, 피해자의 상태를 확인하고는 즉시 의 무과 당직근무자에게 보고하여 조치를 취하게 하여 외부병원으로 호송 하였다. 다. 참고인의 주장요지 1) 감호자 ○○○ 가) 피해자의 사망전 1달간 같은 거실 1중15실에서 생활하였고, 평소 건강하였으며 복통을 호소한 적이 없었다. 나) 20xx. x. xx.부터 ○○제1보호감호소의 많은 감호자들이 사 회보호법 철폐를 촉구하며 집단단식을 하였고, 피해자는 평소에 끼니 를 거르지 않는 사람이었으나 함께 단식에 참가하여20xx. x. xx. 중식 까지 5끼를 불식하다가 식사를 하겠다며 석식으로 제공된 돈육볶음을 먹었다. 다) 20xx. x. xx. 03:30경 속이 아프다며 일어나 화장실에서 토하 였는데 배가 아프다고 하였고, 10:00경 담당근무자에게 배가 아프다고 말하여 순회진료시 관구실에서 의무관이 진료하였다. 피해자가 진료를 다녀와서는 수차 토하였고, 낮에 자다 일어나 토하고는 다시 자고 하 며 20:40경 근무자를 불러 상태를 말하여 10분쯤후 의무실로 갔다. 라) 20xx. x. xx. 15:00경 간병소지가 부축하여 거실로 돌아와서 이불을 펴고 눕혔고, 저녁식사 시간에 담당근무자에게 죽을 타주라고 하여 죽을 먹고는 바로 토하였고, 21:00가 넘어 담당 근무자를 불러 의 무과로 다시 나갔는데 일어나지 못하는 상태이어서 직원 몇 명과 경교 대원이 함께 와서 의무과로 데려간 후에 만나지 못했고, 다음날 피해 자가 사망하였다는 말을 들었다. 2) 감호자 ○○○ 가) 피해자의 사망전 20xx. xx. x.과 xx. x.밤에 입병하여 같은 거실의 옆자리에서 잠을 잤고, 20xx. xx. x.밤 들어올 때 링거 900cc를 차고 들어와서 링거를 맞은 외에 병사에 있을 동안 다른 조치가 없었 고, 뒤척이며 잠을 못이루고 힘들어 한다는 느낌이 들었다. 나) 사망 전일 20xx. xx. x. 22:00경에 링거를 맞으며 입병하였는 데, 방에 눕더니 잠시후 까만 물을 토하여 비닐봉투를 주었는데 워낙 많이 토해 담당근무자에게 보고하여 조치를 요청하였고, 공중보건의가 거실에 와서는 엉덩이에 주사를 놓았다. 자정이 넘어 링거를 다맞아 제거할 때까지 방사람들 모두 잠을 자지 못했고, 이때 이후 모두 누웠 는데 몸을 뒤척이다가 이불에도 까만 토사물을 토했다. xx. x. 06:10에 기상하여 07:20경 배식을 하는데 피해자가 밥을 달라고 하여 단식하던 사람이 갑자기 식사를 하면 체할 수 있다 생각하여 죽을 먹도록 하였 다. 죽을 절반 정도 마신 후에 뒤로 돌아앉으며 숨을 몰아쉬다가 코와 입에서 많은 양을 토하였는데, 눈의 흰자위가 많이 보이고 비정상적이 라 생각하여 급히 담당근무자를 불러 연락을 요청하였고, 의무과 당직 근무자가 와서는 청진기를 대보고 혈압을 재보고는 들것을 가져와 급 히 데리고 나갔다. 3. 인정사실 진정인이 제출한 진정서, 피진정인의 진술서 및 각 제출자료, 참고인 문답서, 국가인권위원회 조사관의 조사보고서 등을 종합하여 보면 다 음과 같은 사실이 인정된다. 가. 피해자는 20xx. x. xx. 조식부터 xx. x. 중식까지 1중15실에서 사 회보호법 폐지 관철을 위한 집단단식에 동참하여 5끼를 불식하다가 xx. x. 석식시 돈육볶음과 밥 한그릇을 취식하였고, xx. x. 08:00경 속이 불편하여 체한 것 같다며 동료감호자 ○○○이 근무자에게 바늘을 요 구하여 손끝을 따서 피를 냈다. 나. 20xx. x. xx. 21:00 위 ○○○이 피해자가 아프다고 하여 의무과 로 가서 공중보건의 진료후 수액처방하여 5%포도당과 영양제, 진경제 등을 주사투여하고 병하5실에 입병하였다. 다. 20xx. x. xx. 09:00 복부통증 호소하여 공중보건의 진료후 진경제 주사 투여하였고, 15:55경 1중15실로 환실하여 석식으로 죽 2/3그릇을 취식하였다. 라. 20xx. x. xx. 21:25 복통 호소하여 의무과로 가서 공중보건의 진 료후 수액처방하여 주사투여하고 병하5실에 입병하였다. 마. 20xx. x. xx. 07:30 죽식을 취식하던 중 구토하며 통증 호소하여 의무과 응급처치하고 청송의료원으로 응급 후송하였고, 당직의사 ○○ ○은 08:10경 사망 진단하였다. 바. 공중보건의 ○○○는 의무과 당직근무시 복통을 호소하는 피해 자에 대하여 4회의 진료를 실시하면서 혈압과 맥박, 체온에서 이상이 없었고, 신체검사상 압통이 있었으나 반발압통이 없었고, 복부 시진 및 청진상 특이소견 없었다고 진술하였다. 사. 20xx. x. xx. 13:30~14:30경 ○○대학교 의과대학 법의학교실에서 법의학교수 ○○○의 부검결과 외상은 전혀 없으며 천공을 동반한 급 성화농성 충수돌기염에 의한 급성 복막염으로 인한 병사의 소견과 부 검시 체취한 가검물(심장내 혈액 외 2종)에 대한 일반독물 및 약성분 검출여부에 대하여 국립과학수사연구소에 검사 의뢰한 결과 유독성 등 은 검출되지 않았다는 소견에 따라 피해자의 사망은 병사로 판단된다 는 결론을 내렸다. 아. 의무과장 ○○○은 20xx. xx. xx. 진술에서 부검입회 의견으로 피 해자의 충양돌기가 매우 긴 편으로 복부의 중앙에 위치하고 있었으며 비후해진 장간막이 덮고 또 그 위로 소장 등이 덮고 있어 반발통이 나 타나지 않았을 가능성이 있고, 혈압, 맥박, 체온 등이 정상이었으며 배 꼽 주위의 압통 외에는 특이소견이 없어서 충양돌기염이나 이에 의한 복막염을 쉽게 인지할 수 없었을 것이라고 진술하였다. 4. 판단 위 인정사실에 비추어 볼 때, 가. 피해자가 복통을 호소할 시기에는 많은 감호자들이 사회보호법 철폐 촉구를 요구하며 집단으로 단식하는 과정에서 하루 100~200명의 감호자가 동시에 의무과 진료를 받는 극히 혼란스러운 상황이었고, 피 해자는 함께 단식에 참여하다가 식사를 시작한 직후 복통을 호소하여 수차 공중보건의의 진료를 받았으나 복통호소의 원인을 찾지 못하였다. 나. 피해자는 계속 복통을 호소하여 수차 공중보건의의 진료를 받았 으나 병세가 급작스럽게 진행되어 불과 3일만에 사망에 이르게 되었고 이에 따른 사망의 책임은 의무관의 관찰의무의 소홀과 전문의료인력의 부족, 야간 및 휴일의 진료공백 등 구금시설의 전문적 진료체계 및 진 료환경의 미비 등에서 기인한다고 할 것이며, 계속된 복통호소에 대하 여 의무과에서 원인을 파악하지 못하여 피해자의 병증에 대해 적절한 진료가 이루어지지 않은 것으로 판단되고, 이는 국가기관의 업무수행 과 관련하여 헌법 제10조 인간의 존엄과 가치를 훼손하고 국가가 이를 보장할 의무를 다하지 못한 것으로 판단된다. 다. 이러한 판단에 기초하여 보호감호소를 비롯한 교도소 및 구치소 에 수용되어 있는 수용자에 대하여 비상의료체계를 마련할 필요가 있 으며, 피해자 및 가족의 권리침해의 정도와 피진정인 및 국가책임의 한도를 정하는데 있어 법률구조를 통하는 것이 보다 실질적이고 효율 적인 권리구제가 될 것으로 판단된다. 5. 결론 따라서, 국가인권위원회법 제44조제1항제2호 및 제47조제1항의 규정 에 따라 주문과 같이 권고할 것을 결정한다.