보험금지급거부및계약해지처분취소청구

1. 사건개요 청구인은 2004. 3. 27. 계약자 및 피보험자를 본인으로 하여 피청구인과 ○○보험(증서번호: ○○)계약을 체결하여 2005. 6. 2. ○○대학교병원에서 간세포암으로 진단을 받고 2005. 5. 30. 수술을 받았고, 2005. 6. 13. 대구광역시 ○○우체국에 보험금지급을 청구하자, 보험약관의 "가입자의 고지의무 및 고지의무위반의 효과"를 들어 보험이 해지처리 되었으며, 이에 대해 청구인은 이의신청을 하였으나, 고지의무 위반으로 보험계약해지통보를 받았고, 피청구인도 보험청약시 청구인의 과거병력 등에 대한 고지의무를 위반하였다는 이유로 보험계약해지 및 해당 보험금지급을 거부(이하 "이 건 해지 등"이라 한다)하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여, 청구인은 다음과 같이 주장한다. 가. 2003. 8. 12. ○○대학교병원에서 혈관종으로 진단받았으나 이로 인한 입원, 투약치료를 받은 사실이 없고, 정기적으로 진료를 받은 사실이 없어서 보험계약 당시 본인이 이를 알고 있었던 것으로 인정할 만한 증거가 없다. 나. 그리고 B형 간염균을 가지고 있었으나 정상적인 생활을 영위하는 데 전혀 불편함이 없었고, 청약서에 기재된 것처럼 계속하여 7일 이상 치료, 복약한 사실 및 별도의 정밀검사를 받은 사실이 없었다. 다. 또한 5년 이내에 정밀검사를 받은 사실 유무를 묻는 질문에 대해서는 청약서 뒷면의 건강 상태표를 참조하여 작성하도록 되어있는바, 혈관종 및 간염보균이 건강 상태표에서 열거한 질환에도 해당하지 않으므로 이를 고지대상으로 보기가 어렵다. 라. 따라서 청구인이 고지해야 하는 중요한 사항이 있는 것을 알면서도 이를 알리지 않았거나 현저한 부주의로 인하여 그 사실의 중요성에 대한 판단을 잘못하거나 고지하여야 할 중요한 사항이라는 것을 알지 못하였으므로 청구인의 고의 또는 중대한 과실로 계약 전 고지의무를 위반한 것으로 볼 수 없다. 마. 또한 보험 가입 당시 간염 보균이 가입거절대상이라는 등에 대한 고지를 받지 못한 상태에서 보험사와 청구인이 상호 보험사를 믿고 가입한 상태에서 타당성이 결여된 주장으로 힘 있는 피청구인이 보험약관을 이유로 이 건 처분 등을 내린 점 등을 감안할 때, 피청구인의 이 건 해지 등은 취소되어야 한다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 이에 대하여, 피청구인은 다음과 같이 주장한다. <본안 전 판단에 대한 주장> 이 건은 민영보험사와 같이 보험사업을 하는 우체국과 보험계약자간에 사법상 권리의 주체로서 상대방과 대등한 지위에서 행한 사법계약에 의한 분쟁으로 행정심판의 대상이 되지 않는 것이므로, 이 건 심판청구는 부적법하여 각하되어야 한다고 주장한다. <본안 판단에 대한 답변> 가. 청구인은 2003. 8. 8. ○○협회 ○○지부에서 초음파 검사상 고반향성 병변(간내혈종)의 진단을 받았고, 2004. 1. 15. ○○대학교병원에서 복부 CT촬영을 한 사실이 있음에도 불구하고, 피청구인의 "최근 3개월 이내에 정밀 검진을 받은 사실이 있는가?"의 질문에 대해 청구인은 이 사실을 알리지 아니하고 보험계약을 체결하였다. 나. 위 진료검사는 오랫동안 간염 보균자로서 정기적인 추적 관찰시 시행되는 것이고, 일반적인 신체 검사시에는 시행되지 않는 정밀검사로서, 청구인이 초음파 검사, CT검사 등을 고지하지 아니한 사실은 계약의 성립 및 지급여부에도 중대한 영향을 미치는 중요한 사항을 알리지 아니한 것에 해당된다. 다. 그리고 이 건 보험계약 모집자인 전귀자는 보험계약 체결시 현재 질병여부와 과거 병력사항 등을 문의하였으나, 청구인은 전혀 없다고 고지하고 청약서에 자필서명 하였음을 밝히고 있고, 고지의무 위반에 의한 계약해지는 거래상 일반적이고 공통된 것이어서 보험계약자가 별도의 설명 없이도 충분히 예상할 수 있는 사항이므로, 특별한 사정이 없는 한, 피청구인은 명시, 설명의무를 위반하지 않았다. 라. 따라서 청구인은 15년 동안 B형 간염에 감염되어 지속적으로 2년마다 계속 관리하여 온 자로서, B형 간염과 간암 발병사실과는 인과관계가 확실하므로, 이 건 해지 등은 정당하다. 4. 이 건 청구의 행정심판적격 여부 가. 관계법령 행정심판법 제2조제1항제1호 및 제3조제1항 우체국 예금 및 보험에 관한 법률 제3조, 제35조, 제49조, 제50조 및 제51조 동법 시행령 제11조 동법 시행규칙 제38조, 제42조, 제45조 및 제46조 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 행정심판청구서, 답변서 등 관련자료에 의하면, 피청구인이 2004. 3. 24. ○○보험상품을 월 37,800원에 계약을 청약하였고, 청구인은 2005. 3. 25. 계약자 및 피보험자를 본인으로 한 보험계약을 체결하였으며, 청구인이 2005. 6. 13. 간세포암으로 진단을 받고 수술을 받았다는 이유로 보험금지급신청을 한 사실, 이후 대구광역시 ○○우체국장이 2005. 6. 24.과 7. 25.에 계약 전 중요한 사항의 고지의무를 위반하였다는 이유로 보험금지급거절 및 계약해지회신을 하였고, 청구인의 이의신청에 대해 피청구인이 2005. 8. 4.○○보험약관 제2조 및 제24조를 위반하여 회신내용을 번복할 만한 증거가 없으므로 보험금지급청구거부 및 보험계약해지를 하였으며, 청구인의 청원에 대해 우체국분쟁조정위원회도 2005. 10. 5. 보험금의 부지급 및 고지의무 위반으로 인한 계약해지는 적법하다는 조정결과를 통지한 사실을 각각 인정할 수 있다. (2) 이 건 청구의 행정심판 적격여부를 살펴본다. (가) 「행정심판법」 제2조제1항제1호 및 제3조제1항의 규정에 의하면, 행정심판은 행정청의 처분 또는 부작위에 대하여 제기할 수 있고, 여기에서 "처분"이라 함은 행정청이 행하는 구체적 사실에 관한 법집행으로서 공권력의 행사 또는 그 거부와 그 밖에 이에 준하는 행정작용을 말한다고 규정되어 있는바, ○○우체국장이 청구인에게 발송한 회신은 청구인의 이의신청에 대한 단순한 회답에 불과하고, ○○위원회가 내린 통지는 보험계약의 상대방인 청구인에게 보험금지급거부 및 계약해지사실을 알림으로써 청구인의 보험금지급거부사유를 확인시키기 위한 예비적 조치로서 사실상의 통지행위에 불과하며, 피청구인이 보험계약을 체결하는 행위와 이에 부수된 계약해지 및 계약금지급거절행위 또한 사법상 계약의 체결 및 계약해지행위로서, 피청구인의 행위는 모두 피청구인이 우월적인 지위에서 공권력을 행사함으로써 국민의 구체적인 권리, 의무에 직접적인 변동을 초래하는 처분에 해당되지 않는다. 따라서, 사법상계약에 관한 분쟁인 이 건 심판청구는 행정심판의 대상이 아닌 사항에 대하여 제기된 부적법한 심판청구이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 심판제기요건을 결한 부적법한 청구이므로 이를 모두 각하하기로 하여 주문과 같이 의결한다.