장애인거주시설 응급체계 미비로 인한 인권침해

1. 진정 요지 피해자는 ○○○○○에 거주하는 장애인으로 2014. 9. 8. 부정맥에 의한 위급한 상태에 있었으나 피진정인이 병원이송을 적절히 하지 못하여 사망 한 바 이에 대한 재발방지와 권리구제를 원한다. 2. 당사자의 주장 및 참고인의 진술 요지 가. 진정인 진정요지와 같다. 나. 피진정인 피해자가 사망하기 이전인 2014. 9. 8. 12:00경 피해자의 얼굴이 창백하 여 ○○병원에서 진료를 받았으나, 특이소견 없이 저녁에라도 급하면 병원 으로 오라는 의사의 당부를 받고 복귀하였다. 피해자는 병원에 다녀온 뒤로 안정되어 휴식을 취하게 하고 관찰하였 는데, 같은 날 22:20경부터 “억어~” 하면서 길게 소리를 질러 안정제를 복 용케 하였으나 효과가 없었고, 더 크게 소리를 지르고 생활재활 교사에게 안기는 모습을 보였다. 피해자는 평소에도 소리를 지르는 경우가 있었고, ○○병원의 진료결과 특이소견이 없어 응급상황이라 생각을 하지 못하였으며, 119를 부르는 것보 다는 직접 차량으로 촉탁의가 있는 □□□□병원으로 이송하는 것이 빠르 다고 판단하여 생활재활교사 △△△이 피해자를 차량에 태우고 2014. 9. 9. 00:20경에 출발하였는데, 가는 도중에 피해자가 차량 안에서 소리를 지르며 생활재활교사 △△△의 팔과 어깨를 꼬집고 할퀴어 여러 번 정차하는 과정 에서 시간이 지연되어 2014. 9. 9. 01:10경 □□□□병원의 응급실에 도착하 였고, 같은 날 04:23경 가족들에게 연락하였으나 피해자가 사망하였다. 다. 참고인 (○○○○병원 내과 및 순환기 내과 교수의 종합의견) 개인차량으로 피해자를 혼자 이송한 행위는 당시 피해자의 상태에 따 라서 판단돼야 한다. 피해자가 호흡곤란, 의식소실 등으로 산소공급이나 응 급조치가 필요한 상황이라면 응급구조대 차량을 이용해야 하지만, 그 정도 의 상황은 아니고 서둘러 병원에 가는 것이 목적이라면 개인차량 이송도 큰 문제는 안 될 수 있다고 보인다. 그러나, 피해자를 부검 하지 않아 정확한 사인 등 관련 정보가 부족하 므로 응급구조대 차량을 이용하지 않거나 의료기관 방문이 지연되어 사망 에 이르렀다고 판단하기는 어렵다. 피해자의 경우 기저에 진단이 내려지지 않은 신체질환이 있는 상태에 서 그 질환으로 인하여 심장박동과 혈압이 증가된 상태였다가 여러 가지 이유로 심장기능이 저하된 것으로 추정되는데, 피해자처럼 자신의 증상을 설명할 능력이 부족한 경우에는 진단이 늦어지거나 오진이 내려지거나 조 치가 지연되는 일이 의료계에 많이 보고되고 있다. 3. 관련 규정 별지 기재와 같다. 4. 인정사실 당사자의 주장과 참고인의 진술 요지, 위원회의 현장조사결과를 종합하면 아래와 같은 사실이 인정된다. 가. 시설현황 등 기초 사실 1991. 4. 25. 설립된 사회복지법인 ○○○(대표이사 ○○○)은 1992. 11. 20. ○○○○○(이하 "이 사건 시설"이라 한다)을 개원하였고, 그 외 산하시 설로는 ○○재활원, ○○○, ○○학교, ○○직업재활시설, ○○주간보호시설, ○○단기보호시설, ○○그룹홈 등이 있다. 이 사건 시설인 ○○○○○의 시설장은 사회복지법인 ○○○의 대표이 사가 겸하고 있으며, 2015. 6. 현재 직원은 59명(간호사 1명, 촉탁의 1명 포 함)이 근무하고 지적장애인 105명이 생활하고 있는데, 피해자는 1999. 3. 9. 이 사건 시설에 입소하여 2014. 9. 9. 09:58 부정맥(발작성 심실상선 빈맥)으 로 인한 심정지로 사망하였다. 나. 피해자의 응급이송과 사망 과정 피해자는 1978년생의 남자 1급 지적장애인으로 자신의 이름을 듣거나 방문이 열리면 그 방향으로 움직이는 정도의 인지력은 있으나, 종종 소리를 지르는 것 외의 의사표현에는 어려움이 있다. 피해자는 2014. 9. 8. 오전부터 창백한 얼굴로 소리 지르는 행동을 보여 같은 날 12:10경 생활재활교사 ○○○과 ○○○이 피해자를 ○○병원에서 진료를 받게 하였으나, 혈압, 혈액, 소변, X-Ray 검사 결과 별다른 이상소견 을 보이지 않았고, 이상증세 발생 시 응급실을 재방문하라는 의사의 당부를 받고 같은 날 17:30경 시설로 복귀했다. 같은 날 22:20부터 피해자는 다시 소리를 지르며 이상증세를 보였고, 안정제를 먹었음에도 나아지지 않아, 2014. 9. 9. 00:20경 생활재활교사 △△ △이 혼자서 피해자를 개인차량에 태워 □□□□병원으로 출발했는데, 가는 도중에 피해자가 △△△의 팔과 어깨를 꼬집고 할퀴고 때려서 여러 번 정 차하게 되었고, 평소 25분이면 도착하는 □□□□병원에 50분이 소요된 2014. 9. 9. 01:10경에야 도착하였다. 피해자는 □□□□병원 응급실에 도착할 당시 맥박이 190까지 뛰어, 의 료진이 맥박을 낮추는 약을 지속적으로 투여했으나 별다른 효과가 없다가, 피해자의 심장 박동수가 느려져 심폐소생술 실시했으나 소생 가능성이 없 어 2014. 9. 9. 04:30경 생활재활교사 △△△이 피해자의 가족에게 연락을 취했고, 피해자의 부와 모, 누나가 병원에 도착한 후 같은 날 09:58 사망하 였다. 다. 이 사건 시설의 응급이송 체계 피진정인이 제출한 "장애인거주시설 서비스 표준 매뉴얼(간호영역)"에 의하면, 일반적인 응급상황별 응급처치 내용을 포함하고 있을 뿐 119구급대 이용 기준, 119구급대를 이용하지 않을 경우의 이송방법, 응급상황 대응 관 련 교육 등 중증지적장애인거주시설 특성에맞는 내용이 확인되지 않았다. 피해자가 사망하기 이전 이 사건 시설의 종사자와 거주인을 대상으로 하는 응급상황 대응 지침이나 교육은 없었으며, 피해자 사망 이후에도 관련 교육은 이뤄지지 않았다. 다만, 우리 위원회 현장조사 이후 피진정인이 위 "장애인거주시설 서비스 표준 매뉴얼(간호영역)"을 보완하여 제출한 바 그 내용을 살펴보면, 119 긴급구조 요청 상황, 평일주간 및 야간, 공휴일에 따 른 대응절차, 2인 1조 이송체계 등의 내용이 포함되었다. 5. 판단 「헌법」제10조는 모든 국민은 인간으로서의 존엄과 가치를 가지며, 행복 을 추구할 권리를 가진다고 규정하고 있으며, 「장애인복지법」제59조의7에 서는 자신의 보호·감독을 받는 장애인을 유기하거나 의식주를 포함한 기본 적 보호 및 치료를 소홀히 하는 방임행위를 금지하고 있고, 같은 법 제64조 의4 제1항에서는 시설 운영자에게 시설 이용자의 인권을 보호하고 인권이 침해된 경우에는 즉각적인 회복조치를 취할 의무를 부여하고 있으며, 제2항 에서는 시설 운영자는 시설 이용자의 거주, 요양, 생활지원, 지역사회생활지 원 등을 위하여 필요한 서비스를 제공하여야 한다고 규정하고 있는 바, 시 설 운영자는 거주 장애인에 대한 치료와 보호, 필요한 서비스 제공 등의 기 본적인 보호의무가 있다 할 것이다. 따라서, 지적장애인은 그 특성 상 자신의 신체적 이상에 대해 적극적 또 는 효과적으로 그 증상을 호소할 수 없고, 지적장애인 거주시설은 여러 장 애인이 매일 함께 생활하기 때문에 언제든지 안전사고가 발생할 수 있다는 점에서, 지적장애인 거주시설에서 응급상황 대응체계를 충실히 갖추고 관련 교육을 실시하는 등의 노력을 기울이는 것은 시설 운영자의 거주 장애인에 대한 기본적인 보호의무에 포함된다 할 것이다. 그런데, 위 인정사실과 같이 피해자가 오전부터 증상을 호소하여 ○○병 원에서 진료를 받은 바 있고, 밤이 되어 창백한 얼굴로 소리를 지르거나 생 활재활 교사에게 안기는 등의 그 동안 볼 수 없었던 특이 행동을 보였을 때는 피해자의 상황이 충분히 응급하다고 볼 수 있었음에도, 119 구급대를 요청하거나 2인 이상의 직원이 이송하지 않고 생활재활교사 △△△이 혼자 서 피해자를 이송하는 과정에서 병원 도착시간이 지연된 것은 평소 이 사 건 시설에 응급상황 대응 관련 지침이나 교육이 없었던 것에서 기인한다고 판단된다. 비록, 피해자에 대한 부검이 이루어지지 않아 이송지연이 피해자 사망 의 원인이라고 단정하기는 어렵더라도, 적어도 이송지연으로 인하여 피해자 가 적시에 응급진료를 받을 기회를 상실한 것은 분명한 것으로 판단되므로, 향후 유사한 사례의 재발방지를 위하여 피진정인에게 응급상황 발생 시 대 응 관련 지침을 마련하고, 종사자들에 대하여 교육을 실시하는 등의 조치가 필요하다고 판단된다. 6. 결론 이상과 같은 이유로「국가인권위원회법」제44조 제1항 제1호의 규정에 따라 주문과 같이 결정한다.