요양일부불승인처분취소

【연관판결】서울고등법원,2008누27546,2심-대법원,2009두5879,3심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2005. 9. 8. 원고에 대하여 한 요양일부불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 2004. 8. 4. ○○○○에 입사하여 근무하던 중 2004. 9. 1. 17:00경 거래처에 금형을 납품하고 회사로 돌아오다가 소외1이 운전하는 차량에 충격되는 교통사고(이하, '이 사건 교통사고'라고 한다)를 당한 후 '요추부염좌, 좌측 견관절 염좌, 우측 상악 측절치의 차근단 염증, 제5-6경추간 섬유륜팽대증, 제6-7경추간 추간판탈출증'으로 진단받고 피고에게 요양신청을 하였다.나. 피고는 2005. 9. 8. '요추부염좌, 좌측 견관절 염좌, 우측 상악 측절치의 차근단 염증'에 대하여는 요양을 승인하였으나, '제5-6경추간 섬유륜팽대증, 제6-7경추간 추간판탈출증'(이하, '이 사건 상병'이라고 한다)에 대하여는 만성 퇴행성 팽윤으로 이 사건 사고와 인과관계가 없다는 이유로 요양을 불승인하였다(이하, 이 사건 상병에 대한 불승인 처분을 '이 사건 처분'이라고 한다).[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑1, 2, 3, 4호증 을1호증(가지 번호 포함)의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 처분의 적법여부가. 원고의 주장원고가 이 사건 교통사고로 경추부에 심한 충격을 받아 기존질환이 악화되어 신경증상이 발생되었으므로 이 사건 상병은 업무상 재해에 해당한다. 따라서, 이와 달리 보고 한 피고의 이 사건 처분은 위법하다.나. 인정사실(1) 원고의 사고전력 등(가) 원고는 2001. 7. 11. 교통사고를 당하여 '경추부 염좌, 슬개인대파열, 견관절 탈구'등으로 진단받고 29일간의 입원치료 및 48일간의 통원치료를 받았다.(나) 원고는 2002. 12. 31. 계단에서 넘어져 '요부염좌, 족관절염좌'로 진단받고 19일간 입원치료를 받았다.(다) 원고는 2003. 3. 28. 무거운 물건을 들다가 요추 부위 등에 충격을 받고 '요추부 염좌, 우측 족관절 염좌, 제4 요추 척추전방전위증'으로 진단받은 후 63일간 입원 치료 및 28일간의 통원치료를 받았다.(라) 원고는 2003. 9. 11. 원고가 소외2이 운전하는 차량에 동승하여 가던 중 위 차량이 전신주를 들이받는 교통사고를 당하여 '뇌진탕, 경,요추부염좌, 좌측슬관절 및 하퇴부 좌상 및 피하출혈, 제6-7 경추간 추간판탈출증'으로 진단받고 2003. 9. 13.부터 11. 22.까지 71일간 입원치료를, 2003. 11. 24.부터 12. 31.까지 26일간 통원치료를 받았다. 원고는 ○정형외과의원에서 위 교통사고로 인해 '제6-7 경추간 추간판탈출증'이 발생하였고 이에 대한 기왕증 기여도는 20%(사고 관여도는 80%)로서 18.4%(= 23% ×0.8)의 노동능력을 3년간 한시적으로 상실한 것으로 후유장해진단을 받았다.(2) 이 사건 교통사고 관련 치료내역, 소송경과 등(가) 이 사건 교통사고는 원고가 탑승한 차량의 조수석 뒤편 문짝이 추돌당하여 수리비가 약 500,000원 소요되었는데, 경찰에 사고신고접수를 하지 않았다.(나) 원고는 2004. 9. 1.부터 2005. 3. 26.까지 ○○병원 등에서 입원치료를 받았고 제6-7 경추간 인공디스크 치환술을 시행받았다.(다) 원고는 이 교통사고와 관련하여 상해보험계약 등을 체결한 ○○○○○○○○ 주식회사를 상대로 소송{서울중앙지방법원 2005가합35405(본소), 73865(반소), 서울고등법원 2006나90147(본소), 90154(반소), 대법원 2007다56753(본소), 56760(반소)}을하였는데 그 소송에 다음과 같은 증거들이 제출되었다. ① ○○대학교병원 정형외과 전문의 소외3은 "X-ray상 관찰되는 추간판들의 퇴행성 변화는 기왕증임. 제6-7 경추간 추간판이 중심성 탈출로 기왕증일 가능성이 큼.", 정형외과 전문의 소외4은 "2003. 9. 11.자 교통사고로 제6-7 경추간 추간판의 병변과 제7 경추체의 혈관종의 진단으로 장애판정을 받았음. 이 사건 사고로 이전보다 악화가 되지는 않은 것으로 추정됨. 이 사건 사고로 인하여 경추의 염좌가 발생한 것으로 맥브라이드 표 중 척주 손상의 Ⅲ-A-a를 준용하여 1년간 12%의 한시적 노동능력저하가 예상됨"이라고 회신하였다. ② ○○○○병원 신경외과 전문의 소외5은 "제6-7 경추간판 소견은 추간판의 신호강도 감소와 후방 팽윤 등 추간판 퇴행성임"이라고 회신하였다. ③ 원고가 ○○대학교 ○○ 병원장으로부터 신체감정을 받은 결과 "척추의 퇴행 정도와 감정인의 병력 및 사고 정도를 고려시 이 사건 사고에 의한 경추부 병변은 염좌의 증상의 발현에 기여한 가능성이 크며, 경추부 6-7간 추간판 병변은 퇴행성 변화에 의한 기존 질환임. 원고가 이 사건 교통사고로 이후 받은 시술은 이 사건 교통사고와 연관이 없음. 경추부 염좌에 대하여 맥브라이드 표 중 척주 손상의 Ⅲ-A-a를 준용하여 1년간 12%의 한시적 노동능력저하가 예상됨"이라고 회신하였다. ④ 원고가 ○○○○병원에서 재감정을 받은 결과 "이 사건 교통사고로 인한 수상 이전인 2003. 9.의 경추 MRI와 수상 이후인 2004. 10.의 경추 MRI 결과를 비교하면 제6-7 경추간 추간판탈출증에 뚜렷한 차이를 발견할 수 없음. 이 사건 교통사고 이후 증상의 악화가 있어 수술을 시행하였던바, 이 사건 교통 사고가 원고의 병증에 대하여 악화요인으로 작용하였다고 할 수 있음. 2003. 9. 11.자 교통사고로 입은 제6-7 경추간 추간판탈출증의 증세가 악화되어 3년간 한시적으로 노동능력상실률 14%에 이르는 후유장해가 남게 되었음"이라고 회신하였다.원고는 위 소송에서 이 사건 사고로 인하여 '제6-7 경추간 추간판탈출증, 제5-6 경추간 추간판팽윤, 제7 경추 혈관종' 등을 입었고 이로 인하여 중등도의 추간판탈출증에 해당하는 후유장해가 남았다고 주장하면서 다른 보험금들과 함께 후유장해보험금 청구하였으나 그와 같은 주장사실이 인정되지 않아 후유장해보험금 청구부분은 기각되 있고 다른 명목의 보험금으로 1,640만원이 인정되었다.(라) 이 사건 교통사고 가해차량의 보험자인 ○○○○○○○○ 주식회사가 원고를 상대로 수원지방법원 2005가소93028호로 이 사건 사고로 인하여 원고에게 지급한 치료비 중 '경추부 염좌 및 요추부 염좌'에 대한 부분을 제외한 나머지'제5-6경추간 섬유륜팽대증, 제6-7경추간 추간판탈출증' 등에 대한 부분에 해당하는 치료비 15,571,970원 을 부당이득으로 반환청구하는 소송을 제기하여 승소판결을 받았다.(3) 의학적 소견(가) ○○○○병원 주치의(을8호증)- '제6-7 경추간 추간판탈출증 수술후 상태, 제5-6 경추간 추간판팽윤, 제7 경추혈관종'으로 진단. 경추부위의 동통과 우측 상지의 방사통이 있음. 근전도 검사상 제8경추 및 제1흉추 신경근병증을 나타내었음. 2003. 10. 10.자 MRI와 비교할 때 추간판 간격이 감소하고 추간판탈출이 다른 부위에 비해 증가된 양상을 보임.(나) 피고 자문의1) 자문의 1(을2호증의 1)- MRI상 제5-6 경추간은 팽윤 소견이고, 제6-7 경추간 디스크도 경성 디스크로 업무와 인과관계 없고 요추부 염좌는 인정됨.2) 자문의 2(을2호증의 2)- '제5-6 경추간 섬유륜팽대증, 제6-7 경추간 추간판탈출증'은 기존질환으로 불승인하고 경추부 염좌로 승인함이 타당함.(다) 심사회신서(을10호증의 3)- 2004. 10. 12.자 X-ray상 경추 전만의 감소를 보이고 2004. 10. 26.자 MRI상 제7 경추체 내부의 혈관종으로 보이는 종양과 제6-7 경추간 추간판의 중심성 돌출이 보임.- 2003. 9. 11. 무렵의 MRI 등이 없어 정확한 판단을 어려우나 이 사건 교통사고로 인하여 경추의 염좌만이 발생하였고 그 이상 악화되지는 않은 것으로 추정됨.(라) ○○대학교병원(진료기록감정)- 2003. 10. 10.자 MRI상 수술이 필요할 정도의 신경 압박은 없었음.- 2003. 10. 10.자 MRI와 이 사건 교통사고 후 촬영한 MRI와 비교할 때 이 사건 교통사고 이후 추간판 간격이 감소하고 추간판탈출이 타 부위에 비해 증가된 양상을 보임. 이 사건 교통사고로 제6-7 경추간 추간판탈출증의 증상이 악화되었을 가능성 있고 사고기여도는 50%로 봄이 타당함.- 원고에게 행한 인공디스크 치환술은 적절한 수술이었다고 보임.[인정근거] 갑2, 4, 5, 6, 8 내지 13호증, 을2 내지 11호증(가지 번호 포함)의 각 기재, 이 법원의 ○○대학교병원에 대한 진료기록감정촉탁결과, 이 법원의 ○○○○○○○○ 주식회사, ○○○○○○○○○○ 주식회사, ○○○○○○○○○ 주식회사에 대한 각 사실조회촉탁결과, 변론 전체의 취지다. 판단앞서 본 사실관계에 의하면, ① 원고가 이 사건 교통사고 이후 장기간 입원치료를 받았고 제6-7 경추간 인공디스크 치환술을 시행받았으며, ② 진료기록감정을 한 ○○대학교병원장 및 ○○○○병원 주치의는, 이 사건 교통사고 이후 추간판 간격이 감소하고 제6-7 경추간의 추간판탈출이 증가되었으며 이 사건 교통사고로 제6-7 경추간 추간판탈출증의 증상이 악화되었을 가능성이 있고 사고기여도를 50%로 봄이 타당하다는 의학적 소견을 밝혔고, ③ 관련 소송에서 신체감정을 한 ○○○○병원장도 이 사건 교통사고 이후 증상의 악화가 있어 수술을 시행하였고 이 사건 교통사고가 원고의 변증에 악화요인으로 작용하였다고 할 수 있다는 의학적 소견을 밝혔다. 그러나, ① 다수의 의학적 소견들(피고 자문의들, ○○대학교병원 의사들, 신체감정을 한 ○○대학교 ○○병원장)은 이 사건 교통사고로 인하여 제6-7 경추간 추간판탈출증이 악화된 것으로 볼 수 없고 이 사건 교통사고와 무관한 기왕증이라고 견해를 밝히고 있는 점, ② 앞서 본 ○○○○병원장은 2003. 9.경의 MRI와 2004. 10.경의 MRI를 비교할 때 제6-7 경추간 추간판탈출증에 뚜렷한 차이를 발견할 수 없다고 하고 있으므로 이에 비추어 보면 이 사건 교통사고로 인하여 증상이 악화되었다는 소견은 신빙성이 없는 점, ③ 이 사건 교통사고의 경위에 비추어 보면 경미한 사고로서 원고가 받은 충격이 크지 않았을 것으로 보이는 점, ④ 이 사건 교통사고와 관련하여 원고가 한 2건의 소송에서 모두 이 사건 교통사고와 이 사건 상병 사이에 상당인과관계가 없는 것으로 인정되어 판결이 선고된 점 등을 종합하면, 앞서 든 증거들만으로는 이 사건 교통사고로 인하여 이 사건 상병이 발병하였거나 자연경과 이상으로 악화되었다고 보기 어렵고 달리 이를 인정할 증거가 없다. 따라서 원고의 이 사건 상병이 업무상의 재해에 해당하지 않는다고 보고 한 피고의 이 사건 처분은 적법하다.3. 결론그렇다면, 이 사건 처분의 취소를 구하는 원고의 청구는 받아들일 수 없으므로 기각 한다.판사 판사1