요양불승인처분취소

【연관판결】서울고등법원,2008누11275,2심-대법원,2009두348,3심【주문】1. 피고가 2006. 3. 28. 원고에 대하여 한 요양불승인처분 중 요천추간 수핵탈출증에 대한 부분을 취소한다.2. 원고의 나머지 청구를 기각한다.3. 소송비용 중 50%는 원고가, 나머지 50%는 피고가 각 부담한다.【청구취지】피고가 2006. 3. 28. 원고에 대하여 한 요양불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 1978. 9. 24.경 강선 건조 및 수리업을 영위하는 주식회사 ○○○○○에 입사하여 영선직 사원으로 근무하여 왔다.나. 원고는 2005. 11. 17. 11:38경 상급자의 지시에 따라 위 회사 사업장 내 제3호 생활관 옥상에 방치되어 있던 행사용 명명식대(높이 약 1m) 철거작업을 하게 되었는바, 식대에서 분리해 낸 합판을 바닥에 쌓아 놓기 위해 원고는 식대 위에서, 직장 동료인 소외1은 식대 아래에서 서로 합판을 마주잡고 옆으로 던지다가 호흡이 맞지 않아 허리를 삐끗하면서 몸의 중심을 잃고 보강재 사이로 오른쪽 다리가 실족되는 사고(이하 '이 사건 사고'라 한다)를 당하였다.다. 원고는 그 후 '요부 염좌, 제4-5요추간 및 요천추간 수핵탈출증, 우측 완관절 염좌'의 진단을 받고 2006. 2. 22.경 피고에게 요양을 신청하였는데, 피고는 2006. 3. 28. '요부 염좌, 우측 완관절 염좌'의 상병에 대하여는 요양을 승인하였으나, '제4-5요추간 및 요천추간 수핵탈출증'(이하 '이 사건 각 상병'이라 한다)은 이 사건 사고와의 상당인과관계를 인정하기 어렵다는 이유로 그에 대하여 요양을 불승인하였다(이하 위 요양을 불승인한 부분을 '이 사건 처분'이라 한다).[인정근거] 갑 제1, 2, 5호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 처분의 적법 여부가. 당사자의 주장(1) 원고원고는 이 사건 사고 이전인 2005. 11. 4.에도 사업장 내에 외주업체 주차장 경비초소 사무실을 짓는 작업을 하던 중 합판 위에 있는 기름에 미끄러지면서 엉덩방아를 찧는 사고를 당한 일이 있는바, 이 사건 각 상병은 위 2005. 11. 4.자 사고 및 이 사건 사고에 의해 발병하였거나, 원고에게 기왕증이 있었다 하더라도 위 각 사고로 인해 기존 질병이 자연경과 이상으로 급격히 악화된 것이므로 사고와의 사이에 인과관계가 있다 할 것임에도 그와 달리 보아 한 이 사건 처분은 위법하다.(2) 피고 원고의 경우 업무수행 중 요추부에 어느 정도 부담을 주는 재해를 입은 사실은 인정되나, 이 사건 각 상병은 위 각 사고 이전부터 진행되어 자연발생적으로 악화된 퇴행성 변화에 의한 기존질환으로서 위 각 사고와의 상당인과관계를 인정할 수 없으므로 이 사건 처분은 적법하다.나. 인정사실(1) 이 사건 사고 이전, 이후의 경과 등(가) 원고는 1950. 11. 27.생으로서, 이 사건 사고 이전인 2005. 11. 4. 09:30경 시설팀 현장사무소 작업장 안에서 외주업체 주차장 경비초소 사무실을 설치하는 작업을 하다가 기름이 묻어 있는 작업장 바닥 부분을 건너뛰다가 기름에 미끄러져 엉덩방아를 찧고 요통을 호소한 일이 있었으나 따로 의료기관을 방문하지는 않았다.(나) 원고는 2007. 11. 17. 11:38경 앞서 본 바와 같이 이 사건 사고를 당한 후 같은 날 13:10경 사내 의료기관인 ○○의원에 내원하였고, 그곳에서 요통으로 진단을 받아 진통소염 주사제를 투여받고 약물처방을 받았으나 그 후에도 요통 등의 증상이 계속되자 2005. 11. 21. 위 의원을 다시 방문하였고, 위 의원에서는 정밀검사를 필요로 한다고 판단하여 종합병원으로 전원하도록 하였다.(다) 원고는 2005. 11. 21. 요통, 하지방사통 등의 증상으로 ○○의원에 내원하여 요추 X-ray 및 CT 촬영검사, 하지직거상 검사, 이학적 검사 등의 검사를 받았는데, X-ray 촬영검사 결과 요추의 퇴행성 변화(Degenerative change of lumbar spine) 소견, CT 촬영검사 결과 제4-5요추 추간판팽윤(Diffuse bulging of the disc, L4-5) 소견이었으나, 하지직거상 검사에서는 우측은 50도, 좌측 70도의 제한 소견이 있었고, 제1천추 신경분포부위에 감각 저하 소견이 있었다. 원고는 그 후 통원치료를 받았으나 증상이 호전되지 않자 2005. 11. 28. 위 의원에 입원하여 2005. 12. 30.까지 입원치료를 받았고, 그 후 2006. 3. 17.까지 통원치료를 받았다.(라) 원고는 ○○의원에 입원 및 통원하면서 경막외 신경차단술 등의 치료를 받았음에도 증상이 호전되지 않자 2006. 2. 5. ○○○○병원에서 요추부 MRI 촬영검사를 받았고, 그 결과 제4-5요추 추간판탈출증(우측), 제5요추-제1천추 추간판탈출증(좌측, 요양신청시에는 요천추간 수핵탈출증으로 표기하였다, 이하 '제5요추-제1천추 추간판탈출 증'이라 한다)의 진단을 받았으며, 그에 따라 앞서 본 바와 같이 요양을 신청하였으나 요양이 불승인되었다.(마) 원고는 2006. 2. 17. ○○○○○병원에 내원하여 방사선 검사, 신경학적 검사 등의 검사를 받았는데, 신경학적 검사상 좌측 하지의 운동능력이 조금 떨어져 있고, 하지직거상 검사에서 우측 80도, 좌측 70도 정도의 제한 소견을 보였으며, 요추 5번 좌측에서 경미한 감각 소실이 관찰되었다. 방사선 검사 결과상의 소견은 퇴행성 척추강직(Degenerative spondylosis)이었다.(바) 원고는 그 후 2006. 4. 5. ○○○○병원에서 근전도검사를 받은 결과 좌측 천추 1번 신경 신경근병증의 소견이 있었다.(사) 원고는 위 2005. 11. 4.자 사고 및 이 사건 사고(이하 위 각 사고를 '이 사건 각 사고'라 한다) 이전에는 이 사건 각 상병과 관련한 증상으로 의료기관을 방문한 일이 없이 정상적으로 근무하여 오고 있었다.(2) 의학적 소견(가) ○○의원 주치의방사선 및 CT 촬영검사로 추간판탈출증이 퇴행성과 외상성 중 어느 것에 해당하는지 명확히 구분하기는 힘들다.(나) 피고 부산지역본부 자문의MRI 소견과 원고가 호소하는 증상의 내용이 일치되지 않고, 증상이 과장 및 의도적인 것으로 보인다. 원고는 양측 제5족지까지의 방사통, 지각상실을 호소하나 이 증상과 부합되는 MRI 소견이 발견되지 않는다. 요부 염좌에 대하여 승인한 후 추간판탈출증에 대하여는 직접 원고를 확인한 후 결정함이 상당하다.(다) 피고 자문의사협의회 위원1) 자문의 1 : 요부 염좌만 인정함이 타당하다.2) 자문의 2 : 환자의 증상과 진단이 일치하지 않는 점이 많다. 이 사건 각 상병에 대하여 요양을 불승인함이 타당하다.3) 자문의 3 : MRI 사진상 제4-5요추 추간판 우측 돌출 소견이나 감각이상, 통증 등의 증상이 맞지 않는 상태이다. 인과관계가 부족하다.4) 자문의 4 : 원고를 진찰한 결과 호소하는 증상과 신청상병 사이에 일치되는 소견이 적다. 이 사건 각 상병에 대하여 요양을 불승인함이 타당하다.5) 자문의 5 : 직접 진찰한 결과 특별히 추간판탈출 소견이 없고, MRI 사진상으로도 경미한 소견으로서 요부 염좌만 인정함이 타당하다.6) 자문의 6 : MRI 사진상 제 4-5요추 추간판탈출증 소견이 있으나 현재 원고가 호소하는 증상과는 일치되지 않는다. 이 사건 각 상병에 대하여 요양을 불승인함이 타당하다.7) 자문의 7 : 이학적 검사상 우측 하지의 감각저하, 근력 약화는 없다. 병명에 비해서 증상을 과장해서 표현하는 것 같다. MRI 사진상 제4-5요추 추간판 팽윤 소견을 보이나 신경근 압박 소견은 없다. 요부 염좌, 우측 완관절 염좌만 승인함이 타당하다.(라) 피고 본부 자문의1) 자문의 1 : 요추부 MRI 사진상 제4-5요추 및 제5요추-제1천추간 퇴행성 추간판 음영 변성을 동반한 경미한 돌출 소견이 보이나, 급성 추간판탈출이나 신경근의 압박은 뚜렷하지 않은 상태로서 재해와 인과관계가 없는 퇴행성 기존질환 이다.2) 자문의 2 : 요추부 MRI 사진상 제 4-5요추간에 추간판 팽윤 소견이고, 제5요추-제1천추간에 중심성 추간판탈출증이 관찰되나, 추간판의 다발성 퇴행성 변화와 골극형성 등의 소견으로 보아 급성, 연성 탈출로 사료되지 않으므로 재해와의 연관성을 인정할 수 없다.(마) ○○○대학교병원장① 2005. 11. 21.자 요추부 CT, 2006. 1. 14.자 요추부 X-ray, 2006. 2. 5.자 MRI 등에 의할 때 원고의 제 1, 2, 3, 4요추 부위에 골극 형성 소견이 있고, 퇴행성 변화가 있다. 골극 형성 등의 상태로 보아 상당기간 퇴행성 변화가 진행되어 있었을 것으로 판단된다. 이 사건 각 상병 부위에 외상을 시사하는 소견은 없다.② MRI 소견상 제5요추-제1천추간의 추간판탈출증 소견이 있고, 위 추간판탈출증의 단계는 탈출된 추간판으로 판단할 수 있다.③ ○○의원 의무기록지에 하지직거상 검사 결과 우측 50도, 좌측 70도에서 양성 소견이 있고, 제1천추 신경분포부위에 감각저하 소견이 있다고 기재되어 있으며, 2006. 4. 5. 근전도검사에서 좌측 제1천추 신경근증 소견을 보였다. 위와 같은 이학적 검사 및 근전도검사 결과와 제5요추-제1천추 추간판탈출증 소견은 서로 일치한다.④ 퇴행성 변화가 있다고 하여 추간판탈출증이 꼭 발생하는 것은 아니다. 원고의 경우 제5요추-제1천추 추간판탈출증의 경우 기왕증이 있는 상태에서 이 사건 각 사고 등의 외상으로 추간판탈출증의 기왕증 증상이 발현 또는 악화될 수는 있을 것으로 판단된다.[인정근거] 갑 제4호증의 1, 2, 을 제2호증, 을 제3호증의 1 내지 7, 을 제5호증의 1, 2, 을 제6호증의 1, 2, 3, 을 제7호증의 1, 2의 각 기재, 이 법원의 ○○○대학교병원장에 대한 감정촉탁결과, ○○○○장, ○○○○병원장, ○○대학교병원장, ○○의원장, ○○○○○병원장에 대한 각 사실조회결과, 변론 전체의 취지다. 판단(1) 제5요추-제1천추 추간판탈출증에 대하여산업재해보상보험법이 정한 업무상 재해라 함은 업무상의 사유에 따른 근로자의 질병, 부상 등을 의미하는 것이므로 업무와 질병 등 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 이 경우 근로자의 업무와 질병 등 사이의 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 하지만, 질병 등의 주된 발생원인이 업무수행과 직접적인 관계가 없더라도 적어도 업무상 사고 등이 주된 발생원인에 겹쳐서 질병 등을 유발 또는 악화시켰다면 그 사이에 인과관계가 있다고 보아야 할 것이고, 그 인과관계는 반드시 의학적·자연과학적으로 명백히 입증되어야 하는 것은 아니며 제반 사정을 고려할 때 업무와 질병 등 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우에도 입증이 되었다고 보아야 하고, 또한 평소에 정상적인 근무가 가능한 기초질병이나 기존질병이 업무상의 사고 등이 원인이 되어 자연적인 진행속도 이상으로 급격하게 악화된 때에도 그 입증이 된 경우에 포함된다 할 것이며, 업무와 질병 등과의 인과관계의 유무는 보통평균인이 아니라 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 판단하여야 할 것이다.살피건대, 원고의 위 상병 부위에 상당한 정도의 퇴행성 변화가 진행되어 있었던 사실, 위 상병 부위에 신경근 압박 소견이 없다거나, 원고가 호소하는 증상과 상병명이 서로 일치되지 않아 이 사건 각 사고와의 인과관계를 인정할 수 없다는 일부 의학적 소견이 있음은 앞서 본 바와 같으나, ① 원고가 이 사건 각 사고 이전에는 위 상병과 관련된 증상으로 의료기관을 방문함이 없이 정상적으로 근무하여 오다가 이 사건 각 사고 이후로 요통 등의 증상으로 의료기관을 방문하여 치료를 받기 시작하였고, 통원 치료에도 불구하고 증상이 호전되지 않아 입원치료까지 받게 되었으며, 퇴원 후에도 지속적으로 통원치료를 받았으나 증상이 호전되지 않아 MRI 촬영검사를 받은 결과 위 상병을 진단받기에 이르렀던 점, ② 이 사건 사고 후 ○○의원에 내원하였을 당시 하지직거상 검사 결과 이상 소견이 있었고, 제1천추 신경분포부위에 감각저하 소견이 있었으며, 그 후 2006. 4. 5. 시행된 근전도검사에서 좌측 제1천추 신경근증 소견이 있었던 점, ③ 원고가 호소하는 증상과 상병이 일치되지 않는다는 위 의학적 소견은 주로 제4-5요추 추간판탈출증과 원고가 호소하는 증상과의 불일치를 지적하는 것으로 보이나, ○○○대학교병원장의 소견에 따르면 위와 같은 이학적 검사 및 근전도검사 결과와 제5요추-제1천추 추간판탈출증은 서로 서로 부합되는 것으로 볼 수 있고, 따라서 원고가 그동안 요통 등의 증상에 대하여 지속적인 치료를 받았음에도 증상이 호전되지 않았던 것은 원고에게 위 상병의 증상이 발현되어 있었기 때문으로 볼 수 있는 점, ⑤ 위 상병의 경우 원고에게 기왕증이 있는 상태에서 이 사건 각 사고로 인한 외상으로 추간판탈출증의 기왕증 증상이 발현 또는 악화될 수 있을 것으로 판단된다는 ○○○대학교병원장의 소견 등에 비추어 보면, 위 상병은 원고에게 퇴행성 변화의 기왕증이 있는 상태에서 이 사건 각 사고로 인한 외상으로 말미암아 자연경과 이상으로 급격히 악화된 것으로서 업무상의 사유에 기인한 것으로 봄이 상당하다. 따라서 이 사건 처분 중 위 상병에 대하여 요양을 불승인한 부분은 위법하고, 그 부분에 관한 원고의 주장은 이유 있다.(2) 제4-5요추 추간판탈출증에 대하여위 상병부위에서 관찰되는 소견이 추간판팽윤이라는 점에 대하여 피고 자문의들의 소견이 일치되고 있고, ○○○대학교병원장의 소견 역시 그와 다르지 않은 것으로 보이는 점, 추간판팽윤은 나이가 들면 대부분의 환자에서 관찰될 수 있는 소견이고, 제4-5요추 추간판탈출증과 원고가 호소하는 증상과 일치되지 않는다는 앞서 본 피고 자문의들의 의학적 소견에 비추어 볼 때, 위 상병으로 인해 원고에게 신경학적 증상이 발생되었다고 보기도 어려우며, 위 상병과 이 사건 각 사고와의 사이에 인과관계가 있다는 점을 뒷받침할 인정할 의학적 소견도 없는 점 등에 비추어 보면, 앞서 본 인정사실 및 갑 제4호증의 1, 2, 갑 제5, 6호증의 각 기재만으로 위 상병이 이 사건 각 사고로 인해 발병하였다거나 자연경과 이상으로 급격히 악화되었다고 인정하기에는 부족하고 달리 이를 인정할 만한 증거가 없다. 따라서 이 사건 처분 중 위 상병에 대하여 요양을 불승인한 부분은 적법하고, 그 부분에 관한 원고의 주장은 이유 없다.3. 결론그렇다면, 원고의 청구는 이 사건 처분 중 제5요추-제1천추 추간판탈출증에 대한 부분의 취소를 구하는 범위 내에서 이유 있으므로 이를 인용하고, 나머지 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사1