재요양불승인처분취소

【연관판결】서울고등법원,2008누38300,2심【주문】1. 피고가 2006. 7. 18. 원고에 대하여 한 재요양불승인처분 중 제5요추-제1천추간 추간판내장증 및 추간판협소에 대한 부분을 취소한다.2. 원고의 나머지 청구를 기각한다.3. 소송비용 중 1/5은 원고가, 나머지는 피고가 각 부담한다.【청구취지】피고가 2006. 7. 18. 원고에 대하여 한 재요양불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위갑 제2호증, 을 제1호증의 1 내지 3, 을 제2호증의 1, 2의 각 기재에 변론 전체의 취지를 종합하면, 다음의 각 사실을 인정할 수 있다.가. 원고는 ○○○○○ 주식회사(이하 '소외 회사'라 한다) 소속 근로자로서 1997. 1. 25.경 ○○○ 공장에서 동료 직원들과 함께 차량 테스트장 환기구 맨홀을 청소하기 위하여 맨홀보호망을 들어 올리다가 허리에 통증이 발생하여 상병명 '추간판탈출증 제5요추-제1천추간, 요추부신경근병변'으로 피고로부터 요양승인을 받아 1997. 7. 27.경까지 치료를 받고 요양을 종결하였다.나. 원고는 2006. 6. 28. 위 당초상병이 원인이 되어 원고에게 '제4-5요추 추간판팽윤, 제5요추-제1천추간 추간판내장증 및 추간판협소'(이하 '이 사건 상병'이라 한다)가 발생하여 그 치료를 위한 요양이 필요하다고 하면서 피고에 대하여 재요양승인신청을 하였고, 이에 대하여 피고는 2006. 7. 18. 퇴행성변화에 따른 기존질환으로 재해 및 승인상병과 무관한 상병으로 인정할 수 없고, 이로 인한 추간판제거술 및 척추인공디스크삽입술도 방사선필름상 불안정성이 확인되지 않아 수술의 필요성이나 증세악화가 인정되지 않는다는 이유로 원고의 위 재요양신청을 불승인하는 이 사건 처분을 하였다.2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장원고는 1997.경 업무상 재해로 제5요추-제1천추간 추간판탈출증이 발생하였는바, 그 후에도 계속 허리에 부담을 주는 업무를 수행한 결과 이 사건 상병이 발생하였으니 이 사건 상병은 당초상병인 제5요추-제1천추간 추간판탈출증이 악화되어 발생한 것으로서 그 치료의 필요성이 인정됨에도 불구하고, 피고가 이와 달리 보고 이 사건 처분을 하였으니 이 사건 처분은 부적법하다고 주장한다.나. 인정사실을 제2호증의 1, 2, 을 제4호증의 1, 2, 이 법원의 ○○대학교 ○○병원, ○○○대학교병원, ○○○○○ 주식회사에 대한 각 사실조회결과, 이 법원의 ○○대학교 ○○병원, ○○○대학교병원, ○○대학교 ○○○○병원에 대한 각 진료기록감정촉탁결과에 변론 전체의 취지를 종합하면, 다음과 같은 의학적 소견을 인정할 수 있다.(1) 원고의 업무 내용 및 상병의 발생 경위(가) 원고는 1987. 10. 21. 소외 회사에 입사하여 1997. 1. 25.경 ○○○ 공장에서 맨홀보호망을 들어 올리다가 제5요추-제1천추간 추간판탈출증 등의 부상을 입고 피고로부터 요양승인을 받아 1997. 7. 27.경까지 치료를 받았다.(나) 이후 원고는 2006. 6.까지 위 공장에서 완성차(○○ 및 ○○○○) 테스트 및 주행검사 업무를 수행하였는바, 원고의 업무 중에는 브레이크 제동력을 테스트하기 위하여 발에 힘을 주면서 온 몸에 힘이 들어가고, 주행검사를 하면서 벽돌길, 철길, 자갈길, 돌길 등에서 자동차를 운전하며, 기타 자동차검사를 하면서 허리를 사용하는 등 허리에 부담을 주는 업무가 포함되어 있다.(다) 원고는 2006. 5, 16.경 작업 중 요통을 느껴 진찰결과 이 사건 상병의 진단을 받았다.(2) 의학적 소견(가) 원고 주치의(○○병원)요양신청서(을 제2호증의 1, 2)-2006. 6. 20. 추간판제거술 및 척추인공디스크 삽입술 시행한 환자이다.(나) 피고 안양지사 자문의자문의 1-추가상병은 퇴행성 변화에 따른 이차적 변화로 나타나는 일련의 상태로 기존질환으로 인정되는바, 최초 상병과는 무관하다. 요추5-천추1번간 추간판탈출증은 기존에 인정되었던 상병이나 불안전성이 확인되지 않고 이로 인해 수술의 필요성이나 증세 악화로 인정되지 않는다.자문의 2-제5요추-제1천추간 추간판팽윤 및 내장증과 추간판 간격 협소로 기존질환이므로 이에 대한 수술적 치료도 불승인함이 타당하다.(다) 진료기록감정의1) ○○대학교 ○○병원진료기록감정결과-제5요추-제1천추간 추간판 변성 및 팽윤, 후 우외측의 추간판탈출, 척수막 압박 소견이 있다. 기록만으로는 원고에게 수술 적응증이 있는지 판단하기 어렵다. 추간판탈출증의 경우 만성경과시 추간판내장증이나 척추간격 협소 및 이차적 신경압박 등이 유발될 수 있다. 추간판탈출증이 발생한 상태에서 지속적으로 허리에 부담을 주는 근무 자세로 일할 경우 추간판탈출증의 악화 요인이 될 수 있다. 원고의 수술 당시의 제5요추-제1천추의 추간판탈출증 등의 병증은 1997. 당시의 제5요추-제1천추간 추간판탈출증의 증상이 악화된 것으로 볼 수 있다.추간판팽윤은 추간판섬유륜이 약화되어 돌출되어 있는 상태이고, 추간판협소는 추간판 변성으로 높이가 감소되어 있는 상태이며, 추간판내장증은 추간판 내외수핵의 변성으로 인하여 증상이 나타나는 경우로 모두 장기간의 반복적 외상으로 인하여 나타나는 퇴행성 변화의 한 부분을 표현한 것이다. 약 10년 전에 발생한 재해로 인하여 이 사건 상병이 야기되었을 가능성 medical probability에 해당된다. 연령증가와 함께 그 기간 동안 가하여진 반복적 손상이 영향이 있으며, 그 정도는 판단하기 어렵다.사실조회결과-possibility란 가능성이 50% 이하인 경우를 뜻하고, probability는 50% 이상인 경우를 뜻하는 의미로 쓰일 수도 있다.2) ○○○대학교병원진료기록감정결과-추간판협소는 척추체간의 추간판의 간격이 정상보다 좁아진 것을 의미하는 것으로 추간판탈출증 및 척추 병변, 감염, 염증, 종양 등 여러 원인에 의해 발병될 수 있다. 추간판내장증은 추간판 자체의 이상에 의한 요통과 연관통이 주된 증상으로 나타나는 질환으로 대체로 퇴행성 변화에 의하여 발생되나 때로는 외상과 연관되기도 한다. 제4-5요추간은 추간판 팽윤 소견으로 제5요추-제1천추간은 추간판탈출 소견으로 판단된다. 제5요추-제1천추간 우측으로 신경 압박 소견이 있는 것으로 판단된다. 퇴행성 변화는 분명히 잔존하며 직업과의 연관성도 당연히 있을 것으로 판단된다. 제5요추-제1천추간 추간판내장증 및 추간판협소는 1997. 외상으로 인한 병변에 기간의 경과로 부분적인 악화 소견으로 판단하는 것이 적절할 것으로 예상되고, 기왕증을 50% 정도 적용하는 것이 타당할 것이다.2008. 2. 4.자 사실조회결과-전반적인 요추부의 병변은 경도의 퇴행성 병변이며, 제4-5요추에도 퇴행성 병변이 경도로 잔존하며 추간판팽윤 소견이 있고 제5요추-제1천추간은 퇴행성 병변이 심하게 있으며 추간판 협소 소견과 추간판탈출 소견이 있는 것으로 판단된다. 제4-5요추간은 다른 요추 부위와 큰 차이가 없고, 제5요추-제1천추간은 타부위보다 심한 퇴행성 소견을 보이고 있다. 제4-5요추간은 일반적인 연령 증가에 의한 소견으로 나타날 수 있는 정도이며, 제5요추-제1천추간의 병변은 통상적인 병변보다 좀더 심한 퇴행성 소견을 보이고 있다.2008. 2. 18.자 사실조회결과-1997. 업무상 질병으로 승인된 추간판탈출증이 자연적인 시간경과로 악화된 부분과 그 이후부터의 계속적인 업무로 인하여 현재의 병상태로 악화된 기여도간에 좀더 비중이 있는 부분을 지적하면, 후자가 medical probability(기여도 51%)라고 판단하는 것이 적절하다.3) ○○대학교 ○○○○병원요천추부 신경근 압박 소견이 있다. 일상적 직업에 의해 기왕증의 추간판질환이 악화되었을 가능성이 있으며, 수술 적응상태라고 인정된다. 추간판탈출로 인한 척수신경(요천추부) 압박 소견이 있다. 1997. 이후에 자연경과, 노화, 직업적 외상 축적으로 진행하였을 수 있으며 사고도 부분적으로 기여하였을 것으로 사료된다. 척추인공디스크삽입술은 추간판 변성으로 인한 요통이 심하면 요추부 운동범위를 유지할 목적으로 인공관절로 대치하는 수술이다.다. 판단산업재해보상보험법에 의한 재요양은 일단 요양이 종결된 후에 당해 상병이 재발하거나 또는 당해 상병에 기인한 합병증에 대하여 실시하는 요양이라는 점 외에는 최초의 요양과 그 성질을 달리할 것이 아니므로, 재요양의 요건은 요양이 종결된 후에 실시하는 요양이라는 점을 제외하고는 요양의 요건과 다를 바가 없고, 따라서 재요양의 요건으로는 요양의 요건 외에 당초의 상병과 재요양신청한 상병 사이에 의학상 상당인과관계가 있다고 인정되고, 당초 상병의 치료종결시 또는 장해급여지급 당시의 상병상태에 비하여 그 증상이 악화되어 있으며, 재요양을 함으로써 치료효과가 기대될 수 있어야 한다고 할 것이다(대법원 2002. 4. 26. 선고 2000두5050 판결).이러한 법리에 근거하여 먼저 이 사건 상병 중 제4-5요추 추간판팽윤에 대한 재요양 부분에 관하여 살피건대, 위에서 인정한 바와 같이 ○○○대학교병원이 '제4-5 요추에 퇴행성 병변이 경도로 잔존하며 추간판팽윤 소견이 있고 제4-5요추간은 일반적인 연령 증가에 의한 소견으로 나타날 수 있는 정도라는 의학적 소견을 제시하고 있는 점 등에 비추어 보면, 원고의 제4-5요추 추간판팽윤은 이 사건 사고와 관련 없이 연령 증가에 따른 퇴행성 변화에 기인한 것으로서 요양승인된 당초상병과 의학적 인과관계가 인정되지 아니한다고 봄이 상당하다. 따라서, 이 부분에 대하여 이와 같은 이유로 원고의 재요양승인신청을 불승인한 이 사건 처분 부분은 적법하다.다음으로 이 사건 상병 중 제5요추-제1천추간 추간판내장증 및 추간판협소에 대한 재요양 부분에 관하여 보건대, 위 의학적 소견들을 종합하면, 제5요추-제1천추간 추간판내장증 및 추간판협소는 당초승인된 제5요추-제1천추간 추간판탈출증과 동일한 부위에 발생한 것으로서 그 발생원인은 기존의 추간판탈출증이 있는 상태에서 원고가 소외 회사에서 자동차검사 업무를 지속적으로 수행하면서 받은 허리 부담으로 인하여 기존의 추간판탈출증이 악화된 것으로 보여, 당초상병인 제5요추-제1천추간 추간판탈출증과 상당인과관계가 있다고 보여지고, 위에서 인정한 ○○대학교 ○○○○ 병원의 수술 적응상태라고 인정된다. 추간판탈출로 인한 칙수신경(요천추부) 압박 소견이 있다'라는 취지의 의학적 소견 등에 비추어, 그 치료의 필요성도 인정된다(치료의 구체적인 방법의 적절성에 관하여는 재요양의 요건과 관련이 없으므로 따로 판단하지 아니한다).따라서, 제5요추-제1천추간 추간판내장증 및 추간판협소는 재요양 요건을 갖춘 것으로서 그 부분에 대한 재요양이 승인되어야 함에도 불구하고, 피고가 이와 달리 보고 이 사건 처분을 하면서 위 상병들에 대한 재요양승인신청 부분도 불승인하였으니 이 사건 처분 중 위 상병들에 대한 재요양을 불승인부분은 부적법하다.3. 결론그렇다면, 이 사건 처분 중 제5요추-제1천추간 추간판내장증 및 추간판협소에 대한 부분은 부적법하여 이를 취소함이 상당하고 나머지 부분은 적법하므로, 원고의 이 사건 청구는 위 인정범위 내에서 이유 있어 이를 인용하고 나머지 청구는 이유 없어 이를 기각한다.판사 판사1