요양불승인처분취소

【연관판결】광주고등법원,2008누2193,2심【주문】1. 피고가 2006. 11. 23. 원고에 대하여 한 요양불승인처분을 취소한다.2. 소송비용은 피고가 부담한다.【청구취지】주문과 같다.1. 처분의 경위가. 원고는 2006. 4. 6. 유한회사 ○○○○에 고용되어 ○○시 이하생략 소재 ○○○○ ○○○○점 신축공사현장에서 형들목공으로 근무하여 오던 중 2006. 4. 13. 23:00경 위 공사현장 경사로에 발을 디딜 수 있는 각목을 설치하는 작업(일명 사기리 작업)을 하다가 경사로에 놓여 있던 각목을 잘못 밟아 넘어지면서 발목이 접질리는 부상을 입게 되었다(이하 이 사건 사고라고 한다).나. 원고는 2006. 8. 23. 피고에게 이 사건 사고로 인하여 우측 족관절의 인대파열 및 구조손상, 우측 족관절 불안정 등의 상병(이하 이 사건 상병이라고 한다)을 입게 되었다면서 산업재해보상보험법 소정의 요양급여를 신청하였고, 이에 대하여 피고는 2006. 11. 23. '원고가 2006. 4. 19. 촬영한 MRI 필름상 급성소견을 발견할 수 없고, 원고가 2006. 8. 3. 수술한 내용이 이 사건 사고와 인과관계가 희박하다'는【이유】로 원고의 요양급여신청을 불승인하는 이 사건 처분을 하였다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 1 내지 3호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법여부가. 원고의 주장이 사건 상병은 원고가 업무수행 중 발생한 이 사건 사고로 인한 것이므로 산업재해보상보험법 소정의 업무상 재해에 해당함에도, 피고는 이와 다른 전제에서 이 사건 처분을 하였는바, 이는 위법하다.나. 인정사실(1) 원고는 이 사건 사고 이후 집에서 간단한 자가치료를 하다가 통증이 심해지자 2006, 4. 15. ○○시 이하생략 소재 의료법인 ○○병원 응급실에서 치료를 받았는데, 당시 원고의 증상은 우측 족관절 염좌로 인한 부종 및 압통이 있는 상태였다. 원고는 그 다음날에도 통증이 지속되자 2006. 4. 16. 위 병원을 다시 찾아 진단을 받은 결과 우측 족관절 염좌 및 의증 골절의 진단을 받고, 같은 날 오후 ○○시 이하생략 소재 ○○정형외과의원에 우측 발목의 염좌 및 긴장 등의 증상으로 입원하여 2006. 6. 15.까지 치료를 받았다.(2) 한편, 원고는 입원기간 중이던 2006. 4. 19. 정확한 증상을 알기 위하여 ○○시 소재 ○○○○○○○과에서 MRI 촬영을 하게 되었는데, 위 방사선과 전문의 소외1, 소외2의 필름 판독결과에 의하면, 원고의 증상은 ① 내측 삼각인대의(삼각인대의 심부층과 전방정강목발의 깊은 부위와 인접한 전방 캡슐 찢김 및 신전과 후방정강발목인대의 부분 찢김) 그레이드 Ⅱ의 급성염좌와 섬유결합인대 부분 찢김, ② 그레이드 Ⅱ/Ⅲ 의 급성 외측 족관절 염좌(전거비인대와 후방거비와 종비인대의 부분 찢김), ③ 원위부 끝의 내측면에 비골과 이전에 찢겼다가 치유된 후거골의 급성 박리 골절과 부분 좌상, 후거비의 음영감소의 두터운 윤곽을 동반한 원개골절(거골의 골연골골절)과 호강경비인대 의 섬유화를 동반한 만성 그레이드 Ⅱ의 염좌가 의심됨, ④ 주상골, 내측, 중관층 설상 골 및 족근곡근골간 관절의 만성 골수염 소견과 족근곡근골간 인대의 찢김과 광범위한 골경화변화 다발성 당성변화와 부종을 동반한 발등 연부조직 위의 표재성 좌상 등이다.(3) 원고는 퇴원 후 보조기 등을 이용한 치료 등을 지속적으로 받았으나 증상이 호전되지 않자 2006. 8. 3. ○○시 이하생략 소재 ○○대학교 ○○○○병원에서 이 사건상병으로 족관절 외측 인대 재건술과 전거비 인대 재건술 등의 수술적 치료를 받았다.(4) 의학적 소견㈎ 피고 자문의 소견① 소외3㉮ 2006. 10. 24.자 소견 : 2006. 4. 17. 엑스레이 사진과 2006. 4. 19. MRI 사진에서 우측 내측의 경화, 피질골 불규칙성, 낭성변화 등이 있고, 주변 연부조직의 광범위한 손상이 있어 이 사건 사고 수개월 이전에 손상이 있었던 것으로 판단됨(이 사건 상병과 위 사고가 관련이 있는지는 분명하지 않음)㉯ 2006. 11. 7.자 소견 : 2006. 4. 19. MRI 영상에서 외측 측부 인대는 사라져 보이지 않으나 외측 측부 인대가 붓거나 이상 신호와 같은 급성 손상 소견은 동반 되지 않았고 주변 골수 신호강도도 정상인 점에 비추어 외측 측부 인대 손상은 급성이 아닌 만성손상으로 판단되고 이 사건 상병은 이 사건 사고와 직접적인 관련이 없다고 판단됨② 소외4 : 외상 후 6일 후 촬영한 MRI 소견상 급성 소견을 발견할 수 없고, 침부자료를 참조할 때 2006. 8. 3. 수술 내용이 이 사건 사고와 관련성이 희박하여 업무상 재해 불인정함이 타당함③ 소외5 : 2006. 8. 수술소견은 이 사건 사고 후 4개월이 경과한 후의 것으로서 이를 가지고 이 사건 상병이 4개월 전의 것인지 아니면 3년 전의 것인지 구분할 수 없지만, 이 사건 사고 1주일 후 촬영한 MRI 소견상 만성소견이 보입니다.④ 소외6 : 엑스레이 사진 및 MRI 사진 소견상 족근골(설상골 및 주상골)에 심한 퇴행성 변화 및 관절염의 소견이 있고 주변 연부 조직의 손상이 심한 것으로 보아 이 사건 사고 이전에 심한 손상이 있었던 것으로 사료됨. 외측부 족관절 불안정성은 인정되나 위 사고와 관련이 없는 것으로 사료됨⑤ 소외7 : 점부자료(MRI) 참조시 급성소견에 해당하는 부종 및 급성파열의 소견을 찾아볼 수 없어 재해와의 인과관계 불인정⑥ 소외8 : 만성 진구성 손상으로 이 사건 사고와는 연관성이 없으리라 사료됨㈏ ○○대학교 ○○○○병원 정형외과 의사 소외9원고는 이 사건 사고로 인한 우측 족관절 동통을 주소로 2006. 6. 2. 외래방문 하였는데, 검사한 결과 우측 종비인대 및 전거비 인대 손상, 우측 족관절 불안정성 등의 증상으로 의심되어 보조기 치료 하였으나 호전되지 않아 2006. 8. 3. 수술적 치료를 시행하였음. 원고의 위 증상들의 발생은 외상에 의한 것으로 사료되며, 그 시기는 문진 결과 2006. 4.경으로 사료됨. 2006. 4. 19. 시행한 MRI상 인대파열은 급성으로 보이며 이에 기인하여 족관절 불안정성 등이 동반되었을 것으로 사료됨㈐ ○○대학교 ○○○○병원 전문의 소외10① 원고는 2006. 6. 2. 같은 해 4. 13. 공사장에서 일하다가 발목이 꺾인 후 보행시 족관절의 비골의 원인부인 외측부 족근동 부위에 통증이 발생한다며 내원하였고, 이학적 검사시 전방 스트레스 및 측방 스트레스 검사시 3도 이상의 불안정이 관찰됨② 원고에 대하여 보조기 등을 이용한 치료를 시행하였으나, 보행시 발목에서 소리가 나며 통증이 지속되었고, 2006. 7. 26. 검사시에도 불안정성의 개선이 없었으며, 2006. 4. 19. MRI 판독에서 측부인대의 급성손상의 소견이 있는 점 등에 비추어 족관절 불안정증으로 진단하게 되었고, 원고에 대한 수술소견상 전거비인대는 완전파열, 비인대는 부분파열이 관찰되있다.③ 2006. 4. 19. MRI 필름상 원고의 인대손상이 급성으로 보여진다고 판단한 근거는 위 필름상 외측인대 전거비인대 부위에 음영증가가 관찰되는데, 이는 급성 소견을 의미하는 것이고, MRI를 촬영한 ○○○○○○○과 의사들 역시 족관절 외측 인대의 그레이드 Ⅱ에서 Ⅲ 사이로 보이는 전거비인대와 후거비와 종비인대의 급성파열이 보인다고 진단한 점에 비추어 위와 같이 판단하였다. 이와 같은 원고의 외측 측부인대의 급성파열은 주로 발목 비틀림으로 발생하는데, 급성외측 측부인대 손상 후 수개월 보존적 치료(보호대 착용, 물리치료, 재활치료) 이후에도 증상이 호전되지 않고 보행시 통증, 발목이 자주 접질리는 증상 등이 잔존하게 되는 경우 족관절 불안정증이라 하며, 이학적 검사를 하여 통증이나 덜컥거리는 소리가 나면 인대가 회복되지 않은 것으로 보고 수술적 치료를 시행하게 되는데, 발목 측부인대 손상 후 20% 정도에 위와 같은 증상이 남는 것으로 보고되고 있다. 다만, 위 MRI 소견상 외측 측부인대 파열을 제외 한 나머지 부위의 증상들은 만성소견으로서 발목 뒤틀림 등에 의해서 발생하는 것이 아니며, 특히 주상골 주위의 골수염 등의 증상은 원고가 1989. 8. 13. 물놀이를 하다가 유리에 의해 발의 내측 및 발바닥에 손상을 입어 내원한 경험이 있는 것으로 미루어 보아 이와 관련이 있는 것으로 보임㈑ ○○대학교병원 정형외과 전문의 소외11① 일반적으로 인대손상은 발목이 안쪽으로 뒤틀림으로써 흔히 유발되고, 원고의 인대손상 부위 및 정도로 보아 우측 족관절 불안정성이 동반되어졌으리라 보인다.다만, 원고는 우측 발목 내측 족관절, 외측 족관절, 중족부(설상골 및 주상골) 부위에서 모두 손상이 있는데, 그 중 외측을 제외한 내측 및 중족부의 손상은 급성 손상이 아닌 퇴행성 증상으로 판단됨② MRI 필름 및 관련 기록들만으로는 원고의 외측 인대손상의 시기 및 급성인지 만성인지 여부 등을 정확히 알 수는 없으며, 다만 부종과 삼출액 등에 의해 MRI상 고신호 강도가 관찰되는 경우에는 급성손상을 의심할 수 있는데, 원고의 경우에는 부 종과 주변골수 신호강도의 증가는 관찰되지 않았음③ 발목의 인대 및 연부조직 손상을 염좌라고 하며, 따라서 이 사건 상병 중 우측 족관절 인대파열 및 구조손상은 넓은 의미로 우측 발목의 염좌 및 긴장에 해당됨④ 원고의 외측 족관절인 종비인대와 전기비인대의 경우 MRI상 손상부위와 수술소견에 따른 손상부위는 일치하며, MRI 촬영일자와 수술일자 사이에 3개월 이상 경과하였으므로, 손상이 더 진행하였을 가능성이 있음[인정근거] 갑 4 내지 12호증 을 2호증의 1, 2, 을 3호증, 을 4호증의 1 내지 5, 이 법원의 ○○대학교 ○○○○병원장 및 ○○정형외과장에 대한 각 사실조회결과, 이 법원의 ○○대학교병원장에 대한 감정촉탁결과, 변론 전체의 취지다. 판단(1) 위 인정사실에 의하여 인정되는 다음과 같은 사정, 즉 ① 원고는 업무수행 중 발생한 이 사건 사고로 인하여 발목을 다친 후 통증을 느껴 병원에서 진단을 받은 이래 2006. 8. 3. 수술을 받을 때까지 이 사건 상병 부위에 대한 지속적인 치료를 받아온 점, ② 이 사건 사고 발생 6일 후 촬영한 MRI 필름에 대한 판독결과, ○○○○○○○과 의사 소외1, 소외2은 원고의 오른쪽 발목 외측인대인 전거비인대와 종비인대의 찢김 증상을 급성인 것으로 진단하였으며, 원고를 수술한 ○○대학교 ○○○○ 병원 의사 소외9, 소외10 역시 위 필름상 원고의 오른쪽 발목 외측인대인 전기비인대에 음영의 증가가 관찰된 점으로 미루어 원고의 외측 측부인대의 손상은 급성인 것으로 진단하였는데, 위 MRI상 손상부위와 이 사건 상병에 의한 원고의 수술부위는 동일한 점, ③ 위와 같은 발목 외측 측부인대의 급성파열은 주로 이 사건 사고와 같은 발목 비틀림에 의해 발생하며, 발목 측부인대 손상 후 20% 정도에 이 사건 상병 중 하나인 족관절 불안정증의 증상이 남는 점, ④ 비록 원고가 이 사건 사고 이전에도 발에 부상을 입은 사실은 인정되나, 이는 이 사건 상병 부위인 외측인대와는 관련이 없는 족관절 내측 또는 중족부 부위의 부상으로 위 MRI 판독결과상으로도 위 부위의 증상은 만성 소견으로 진단된 점, ⑤ 이처럼 위 MRI 필름 판독결과에 의하면, 원고의 발목 부위의 증상들은 급성인 외측 인대부위와 만성인 내측 및 중족부 부위가 병존하고 있어, 위 MRI 필름 판독결과 만성소견으로 보인다는 피고 자문의들의 소견만으로는 이 사건 상병이 이 사건 사고에 의해 발생한 것이 아니라 원고의 기존질환에 의한 것이라고 보기 에는 부족한 점, ⑥ 위 MRI 영상에서 원고의 족관절 외측 종비인대 및 전거비인대 부위의 부종과 주변골수 신호강도의 증가가 관찰되지 않은 것은 사실이나, MRI 영상에서 부종과 삼출액 등에 의해 관찰되는 고신호 강도는 급성 손상을 의심할 수 있는 하나의 징후에 불과한 것일 뿐이어서 고신호 강도가 관찰되지 않았다는 사실만으로는 원고의 외측 측부인대 손상이 급성이 아니라고 볼 수 없는 점 등을 종합하여 보면, 이 사건 상병은 원고가 업무수행 중 발생한 이 사건 사고에 기인한 것이라고 봄이 상당하므로 업무상 재해에 해당한다고 할 것임에도, 이와 다른 전제에서 원고의 요양급여 신청을 불승인한 피고의 이 사건 처분은 위법하다.(2) 이에 대하여 피고는, 이 사건 소송계속 중 2008. 9. 8.자 준비서면에 의하여 이 사건 사고가 2006. 4. 13. 23:00경에 발생하였다고 보기 어려워 업무관련성을 인정할 수 없다는 취지로 주장하므로 살피건대, 원고가 이 사건 사고 발생일과 관련하여 그주장에 일부 변경이 있었던 사실은 인정되나, 갑 4, 6, 8, 10, 11호증, 을 10, 12호증의 각 기재에 의하면, 원고는 일관되게 작업 중 각목을 잘못 밟아 다쳤다는 취지의 진술을 하여온 점, 을 1호증의 기재에 의하면, 피고 역시 원고가 이 사건 사고발생일과 관련하여 일관된 주장을 하고 있지 않음을 인식하면서도 여러 정황에 비추어 2006. 4. 13. 23:00를 이 사건 사고 발생일시로 추정하여 이 사건 처분을 한 점 등에 비추어 보면, 을 5 내지 12호증의 각 기재만으로는 앞서의 사실 인정을 뒤집고 이 사건 사고가 원고의 업무수행 중 발생하지 않았다고 인정하기에 부족하며, 달리 이를 인정할 증거가 없을 뿐만 아니라, 이 사건 처분사유는 이 사건 사고 발생이 2006. 4. 13. 23:00에 발생하였음을 전제로 다만 위 사고와 이 사건 상병 사이에 인과관계가 인정되지 않는 다는 것인데, 이 사건 소제기일인 2006. 12. 18. 이후 이 사건 사고와 이 사건 상병 사 이의 인과관계 인정 여부만을 2년 가까이 다투어 오던 피고가 2008. 9. 8.에 이르러서야 이 사건 사고가 원고의 업무수행 중 발생한 것이 아니라고 주장하는 것은 새로운 처분사유의 추가로서 이 사건 처분 사유와 청구기초의 동일성이 인정된다고 볼 수도 없다고 할 것이므로, 결국 이유 없다.3. 결론그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 있으므로 이를 인용하기로 하여 주문과 같이 판결 한다.재판장 판사 재판장 판사1판사 판사1판사 판사2