요양불승인처분취소

【연관판결】서울고등법원,2008누38096,2심【주문】1. 피고가 2006. 7. 13. 원고에게 대하여 한 요양불승인처분 중 좌 슬관절 염좌에 대한 부분을 취소한다.2. 원고의 나머지 청구를 기각한다.3. 소송비용 중 80%는 원고가, 나머지 20%는 피고가 각 부담한다.【청구취지】피고가 2006. 7. 13. 원고에 대하여 한 요양불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 2001. 10. 12. 의료법인 ○○의료재단에 기능직 사원으로 입사하여 위 재단이 운영하는 ○○○병원에서 시설관리업무를 담당하여 왔다.나. 원고는 2006. 7. 3. 경 피고에게, 원고가 2005. 7. 23. 11:00경 서울외곽순환도로 산본IC 부근의 ○○병원 안내표지판 아래에 차를 세워 놓고 차 위에서 나뭇가지 제거작업을 한 후 차에서 뛰어내리다가 무릎을 다쳐 '좌 슬관절 염좌, 좌 슬내장, 좌 슬관절 외측 원반형 연골 판 및 부분파열, 좌 슬관절 유리체(골연골 골절), 좌 슬관절 활액막염'(이하 '이 사건 각 상병'이라 한다)이 발병하였다고 주장하면서 위 각 상병에 대하여 요양을 신청하였으나, 피고는 2006. 7. 13. 이 사건 각 상병이 단발성 외상이나 업무와의 인과관계가 인정되지 않는 기질적 퇴행성 기존질환이라는 이유로 요양을 불승인하는 이 사건 처분을 하였다.[인정근거] 을 제1호증의 1, 2, 3, 을 제2호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 처분의 적법 여부가. 당사자의 주장(1) 원고 : 이 사건 각 상병은 2005. 7. 23.자 사고로 인해 발병하였거나 퇴행성 기존질환이 자연경과 이상으로 급격히 악화된 것으로서 사고와의 사이에 상당인관관계가 있음에도 불구하고 그와 달리 보아 한 이 사건 처분은 위법하다.(2) 피고 : 이 사건 각 상병은 선천성 기존질환인 좌 슬관절 외측 원반형 연골에 의한 퇴행성 변화에 기인한 것일 뿐 업무상 사고에 기인한 것으로 볼 수 없으므로 이 사건 처분은 적법하다.나. 인정사실(1) 이 사건 각 상병의 진단경위 등(가) 원고는 ○○병원 총무과장으로부터 서울외곽순환도로 산본IC 부근의 ○○병원 안내표지판이 나뭇가지등에 가려 잘 보이지 않으니 나뭇가지를 제거하라는 지시를 받고, 2005. 7. 23. 11:00경 앰뷸런스 기사 소외1이 운전하는 이하생략 차량으로 현장에 도착하여 ○○병원 안내표지판 밑에 정차하게 한 다음 약 2m 높이의 위 차량 위로 올라가 장대를 이용하여 안내표지판을 가리고 있는 덤불, 나뭇가지 등을 제거한 후 뛰어내리다가 무릎통증을 호소한 일이 있었다(이하 위 사고를 '이 사건 사고'라 한다).(나) 원고는 그 후 무릎 통증에 대해 좌측 무릎에 파스를 붙히거나 물리치료실에서 물리치료를 받으면서 지냈으나 통증이 지속되자 2005. 8. 10. ○○병원에서 의사의 진료를 받았다. ○○병원 진료기록에는 원고가 1개월 전쯤 봉고차 지붕에서 뛰어내린 후 통증이 있어 왔다고 기재되어 있다.(다) 원고는 그 후 ○○병원에서 경과관찰을 받다가 이 사건 각 상병을 진단받고 2006. 6. 23. 위 병원에 입원하여 관절경하 유리체 제거술, 연골판 부분절제술, 소파술, 활액막제거술을 시술받았다.(라) 원고는 이 사건 사고 이전인 2003. 8. 9.경 ○○병원에서 통풍, 상세불명의 류마토이드 관절염으로, 2003. 10. 7.경 ○병원에서 관절통으로 각각 치료받은 일이 있다.(마) 염좌란 뼈에는 이상이 없으나 인대 등의 연부조직에 손상이 있는 경우를 말한다. 슬내장이란 외상 후 슬관절에 운동통, 관절액 증가, 운동제한 등의 기능장해가 일어나는 상태를 총칭하는 것이고, 원반형 연골이란 반월상 연골의 모양이 초승달 형태로 되어 있는 정상의 모습과는 달리 반달형태로 되어 있는 경우를 말하며 선천성 기형의 일종이다. 슬관절 유리체란 슬관절 내에 여러 원인에 의해 파편조각이 돌아다니는 것을 말하고, 슬관절 활액막염이란 슬관절을 둘러싸고 있는 활액막에서 염증이 생기는 것을 말한다.(2) 의학적 소견(가) ○○병원 주치의원고는 선천성 병변인 원반형 반월상 연골이 있었지만 외상 전에는 증상이 없었던 것으로 추정되고, MRI 사진이나 수술소견상 어느 정도 퇴행성 변화가 있었다고는 보이지만 이러한 퇴행성 변화 외에도 반월상 연골 파열을 일으키는 기전으로서 외상에 의한 가능성도 있을 수 있다.(나) 피고 자문의들좌 슬관절 외측 원반형 연골판은 기존질환이고, 외측 반월상 연골의 전방부에 횡파열의 소견이 있으나 이는 퇴행성 변화의 소견이며, 좌 슬관절 유리체 및 활액막염 등은 원판형 연골과 횡파열에 의한 소견으로 재해와는 무관하게 발생한 퇴행성 병변이다.(다) ○○병원장① ○○병원 진료기록 및 2006. 6. 13.자 수술 전 MRI 사진 등에 의하면 원고의 좌 슬관절의 상병상태는 퇴행성 슬관절염이 동반된 외측 원반형 연골파열이다.② 원고의 좌 슬관절 외측 원반형 연골에서 자연발생적 변성 변화인 골극의 형성 및 경화 소견이 확인되고, 슬관절 외측 구획에 관절염이 발생되어 있다. 외측 원반형 연골에 횡파열의 소견이 확인되나 일회성 외상에 의한 급성파열이 아닌 퇴행성 변화에 의한 파열로 보인다.③ 이 사건 각 상병 중 좌 슬관절 염좌는 일회성 외상과 인과관계가 있으나 나머지 상병은 인과관계가 없다.[인정근거] 갑 제2, 3호증, 갑 제4호증의 내지 7, 을 제3호증의 1, 2, 을 제4, 5, 6호증의 각 기재, 증인 소외1의 증언, 이 법원의 ○○병원장에 대한 감정촉탁결과, ○○병원장에 대한 사실조회결과, 변론 전체의 취지다. 판 단(1) 좌 슬관절 염좌에 대하여이 사건 사고가 약 2m 높이의 차량 위에서 뛰어내려 발생한 것으로서, 원고가 사고 직후 무릎에 상당한 통증을 호소하였던 것에 비추어 볼 때 이 사건 사고로 인해 원고의 좌측 무릎 인대 등 연부조직에 손상이 발생하였을 가능성이 있고, ○○병원장의 소견도 이에 부합되는 점 등에 비추어 보면, 이 사건 각 상병 중 좌 슬관절 염좌는 이 사건 사고로 인해 발병하였다고 봄이 상당하다. 따라서 이 사건 처분 중 위 상병에 대하여 요양을 불승인한 부분은 위법하고, 그에 관한 원고의 주장은 이유 있다.(2) 좌 슬내장, 좌 슬관절 외측 원반형 연골판 및 부분파열, 좌 슬관절 유리체(골연골 골절), 좌 슬관절 활액막염에 대하여 먼저 좌 슬관절 외측 원반형 연골판의 경우, 그것이 선천성 병변이라는 점에 관하여 의학적 소견이 일치되고 있고, 위 상병이 이 사건 사고로 인해 발병 · 악화되었다고 볼 만한 증거도 없다,다음으로 좌 슬관절 외측 연골판 부분파열에 관하여 보건대, 위 상병이 외상에 의해 발생하였을 가능성이 있다는 일부 의학적 소견이 있고, 원고가 이 사건 사고 후 좌측 무릎에 통증이 지속되어 수술적 치료를 받기에 이른 사실은 앞서 본 바와 같으나, 다른 한편 위 상병이 일회성 외상에 의한 급성파열이 아닌 퇴행성 변화에 의한 파열이라는 점에 관하여 피고 자문의들 및 ○○병원장의 의학적 소견이 일치되고 있는 점, 원고가 이 사건 사고 이전에도 관절염, 관절통 등 상병명으로 의료기관을 방문한 일이 있었던 점 등에 비추어 보면, 위 인정사실만으로 위 상병이 이 사건 사고로 인해 발병하였다고 인정하기에는 부족하다.마지막으로 좌 슬내장, 좌 슬관절 유리체, 좌 슬관절 활액막염에 관하여 보건대, 앞서 본 위 각 상병의 발병기전 및 피고 자문의들의 의학적 소견 등에 비추어 보면, 위 각 상병은 좌 슬관절 외측 연골판 부분파열을 이 사건 사고로 인한 상병으로 볼 수 없는 이상 위 각 상병 역시 이 사건 사고로 인해 발병한 것으로 보기는 어렵다.따라서 이 사건 처분 중 위 각 상병에 대하여 요양을 불승인한 부분은 적법하고, 그에 관한 원고의 주장은 이유 없다.3. 결론그렇다면, 이 사건 처분의 취소를 구하는 원고의 청구는 좌 슬관절 염좌에 대하여 요양을 불승인한 부분의 취소를 구하는 범위 내에서 이유 있으므로 이를 인용하고, 나머지 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사1