요양비부지급처분취소

【연관판결】서울고등법원,2009누28195,2심-대법원,2010두8461,3심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2007. 5. 29. 원고에 대하여 한 요양비부지급처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 2003. 12. 1. 각종 오락기 제조업을 영위하는 경기 이하생략 소재 '○○○○○'에 입사하여 오락기 조립공으로 근무하여 오던 중 2003. 12.30. 위 회사 숙소 안에서 의식불명상태로 발견되어 병원으로 후송되어 진찰을 받은 결과 '뇌종양, 간질, 배부 2도 화상, 간기능 부전, 급성 신부전(이하 이 사건 상병이라 한다)'의 진단을 받았다.나. 원고는 2003. 12. 29. 퇴근시간 이후에 회사 내 숙소에서 제품의 하차작업을 위하여 대기 중 이 사건 상병을 입었다고 하면서 2004. 2. 12. 피고에게 요양신청을 하였으나, 피고는 2004. 4. 6. 이 사건 상병과 업무 사이에 상당인과관계가 인정되지 아니한다는 이유로 위 요양신청을 불승인하는 처분을 하였다.다. 원고는 이에 불복하여 피고를 상대로 하여 서울행정법원 2004구합21661 요양불 승인처분취소청구의 소를 제기하였는데, 이 법원은 2005. 2. 4. 이 사건 상병 중 '뇌종양, 간질'(이하 '이 사건 불승인상병'이라 한다)은 업무상 재해에 해당하지 않지만, '배부 2도 화상, 간기능 부전, 급성 신부전'(이하 '이 사건 승인상병'이라 한다)은 업무상 재해에 해당한다는 이유로 '위 요양불승인처분 중 배부 2도 화상, 간기능 부전, 급성 신부전에 대한 부분을 취소하고, 원고의 나머지 청구를 기각한다'는 내용의 원고 일부 승소판결을 선고하였고, 위 판결은 그 무렵 확정되었다.라. (1) 그 후 원고는 2007. 4. 18. 피고에게 ○○요양병원에서 입원치료를 받은 2005. 5. 31.부터 2006. 11. 23.까지의 요양비(진료비·간병료 등)청구를 하였다.(2) 이에 대하여 피고는 2007. 5. 29. 원고에게, 위 요양비 청구기간 중 2005. 5.31부터 2005. 12. 14.까지의 진료비 등에 대하여는 이미 이전에 일부만이 지급결정 (21,700원)된 후 원고가 이에 불복하여 심사청구 및 재심사청구를 하였다가 이 사건 승인상병과 관련이 없거나 급여대상이 아니라는 이유로 모두 기각결정되었고, 2005. 12.15.부터 2006. 11. 23.까지(이하 '이 사건 기간'이라 한다) 발생한 진료비 등은 이 사건 승인상병과 관련이 없고 이 사건 불승인 상병에 대한 것이라는 이유로 위 요양비청구에 대하여 부지급처분을 하였다.{원고가 위 요양비 부지급처분 중 이 사건 기간동안에 발생한 요양비부분에 대하여서만 다투는 이상, 아래에서는 위 요양비 부지급처분 중 이 사건 기간동안에 발생한 요양비 부지급부분(이하 '이 사건 처분'이라고 한다)의 적법성 여부에 관하여 본다.}[인정근거] 갑 제1, 2호증, 을 제1호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 처분의 적법 여부가. 원고의 주장　원고가 2005. 5. 31. ○○요양병원에 입원하여 이 사건 상병 내지 그 후유증으로 계속 치료를 받아오고 있으므로, 피고가 이 사건 기간동안의 입원치료를 이 사건 불승인 상병으로 인한 것으로 보고 한 이 사건 처분은 위법하다.나. 관계법령　별지 기재와 같다.다. 인정사실　(1) 원고의 요양 내역 등　　(가) 원고는 이 사건 재해로 응급 후송 당시 뇌출혈, 구강내 출혈 및 엉덩이, 종아리 및 발꿈치 부위에 화상을 입은 상태였다.　　(나) 원고는 이 사건 재해로 2003. 12. 30.부터 2004. 7. 29.까지 ○○대학교 병원에서 입원치료를 받았고, 그 과정에서 2004. 1. 14. 뇌정위적 조직 생검술을 시행 받고 성상 세포종으로 진단되었으며, 2004. 3. 19. 재수술(개두술 및 종양제거술)을 시행받았다. 그 후 원고는 2004. 7. 29.부터 2004. 9. 1.까지 ○○○○○병원에서, 2004.9. 1.부터 2004. 12. 16.까지 ○재활의학과 의원에서, 2005. 2. 14.부터 2005. 5. 25.까 지 ○○대학교병원에서 각 입원치료를 받았으며, 그 후 2005. 5. 31.이후부터는 ○○요양병원에서 입원치료를 받아 왔다.　　(다) 원고가 위와 같이 요양비청구를 하면서 제출한 2005. 12. 15.부터 2006. 11. 23.까지 ○○○요양병원의 진료비 명세서는 입원료, 식대, 일반약물/조제료, 이학요법료, 노인병동 간병료로 구성되어 있고, 그 중 처방 약물은 항경련제, 신경안정제, 고혈압약, 소화불량 내지 항악성 종양제 투여시 등에 사용되는 소화제 등이고, 이학요법은 경피신경자극 또는 단순 운동치료이다.　(2) 의학적 견해 등　　(가) ○○대학교병원의 원고 주치의　　　① 2004. 12. 1.자 후유장애 진단서 : 2004. 11. 17.자 뇌 CT, 뇌파 검사 및 심리평가상 우측 전두부 절제술 상태이고 뇌종양 재발 소견은 없으며, 중등도 이상의 노파 소견이 있고, 전체 지능 65로 정신지체 수준으로 지남력·언어 표현력 ·이해력의 저하 및 학습능력의 손상으로 독립적인 자기 관리 능력이 부족하다. 2003. 12. 30. 내원 당시 2도 화상 횡문근융해증으로 인한 급성 신부전으로 의식혼미와 가열 물질에 의한 화상 가료 후 뇌종양 수술을 시행받았고, 현재 좌측 부전마비와 기능의 저하로 기본 일상생활인 음식물 섭취 및 대·소변처리 등에 보호자의 수발이 필요하다. 수술 이전에도 좌측 부전마비가 현 상태와 같이 있었다.　　　② 2006. 8. 18.자 진료소견서 : 원고는 2004. 1. 14. 뇌정위적 조직 생검술을 시행받고 2004. 3. 19. 재수술(개두술 및 종양제거술)을 시행받았으며, 수술 전 상태는 의식 기면 상태로 동공반응 정상적으로 보이고 양측 하지 부전마비 있는 상태로 배뇨 장애를 보여 도뇨관 삽관 상태였으며, 퇴원한 이후 타원에서 급성 신부전, 간기능 부전, 배부 2도 화상의 합병증에 대하여 지속적인 치료 및 물리치료가 필요하며, 보호자의 보호관찰이 필요할 것으로 사료된다.　　(나) ○○요양병원의 원고 주치의　　　① 2006. 1. 17.자 소견서 : 2005. 5. 31.부터 2005. 12. 14.까지의 구체적 치료 내용은 운동치료, 간질치료, 수면장애치료 및 배뇨제 치료이고, 2005. 9. 23.부터 2005. 10. 9.까지 화상 치료를 위하여 드레싱 및 항생제 치료를 하였으며, 요양비청구 서상의 소견인 '일상생활의 단독 수행이 불가능하고 언어능력의 저하로 의사소통이 어려운 상태'는 요양승인된 상병보다도 뇌종양, 간질로 인한 것으로 보인다.　　　② 2006. 8. 21.자 소견서 : 원고는 2005. 5. 31. 입원하여 좌측 부전마비로 인한 일부 배뇨장애 소견 보이고 급성 신부증, 간기능 부전, 배부 2도 화상의 합병증에 대하여 지속적인 관리 및 치료가 필요하며, 일상생활 동작훈련 및 재활치료가 필요할 것으로 사료된다. 원고는 단독보행 및 일상생활에 필요한 활동이 불가능하여 보호자의 보호관찰이 지속적으로 필요하다.　　　③ 이 법원의 사실조회에 대한 회신 : 원고는 타인의 도움이 없으면 걷기, 옮겨 앉기, 대·소변 처리, 식사, 옷 벗고 입기 등 일상생활이 불가능하고, 원고의 이러한 상태는 요양승인 상병과 요양불승인 상병 모두와 관련이 있다. 원고는 통증 완화와 신경 재생을 위하여 경피신경 전기치료와 단순운동치료 등을 하고 있고, 2007년 상반기까지 욕창치료를 받았으며, 위와 같은 치료는 요양승인 상병과 요양불승인 상병 모두와 관련이 있다. 원고에 대한 치료내용을 요양승인 상병에 대한 것과 요양불승인 상병에 대한 것으로 구분하기는 매우 어렵다.　　(다) 건강보험심사평가원장에 대한 사실조회 회신 　　 2005. 12. 15.부터 2006. 11. 23.까지 원고에게 투여된 의약품은 '뇌종양 및 간질'에 의한 진료내역으로 사료된다.　　(라) 피고측 자문의들　　 2005. 12. 15.부터 2006. 11. 23.까지 기간동안의 입원요양은 요양불승인 상병 인 뇌종양 및 그로 인한 간질 등에 대한 것으로 사료된다.　　(마) ○○○대학교 병원의 진료기록 감정결과 등　　　① 신장내과 전문의　　　ㆍ○○요양병원에서 시행한 검사는 2005. 5. 31.과 2005. 10. 20. 2회 시행되 있는데, 2005. 5. 31. 검사결과 급성 신부전과 간기능 부전이 있었으나 2005. 10. 20. 검사결과 모두 회복된 것으로 보인다. 그 이후 검사를 시행하지 않았으므로 급성 신부전과 간기능 부전이 완전히 회복된 것으로 보고 치료에 임한 것으로 보인다.　　　ㆍ주치의 환자기록상 간과 신장의 기능부전에 대한 언급이 없고 단지 뇌종양 후유증 상태에 대한 관찰기록만 있다. 2005. 5. 31.부터 2005. 10. 20.까지는 간과 신장에 관련된 치료가 있었다고 보는 것이 타당하지만, 2005. 10. 20. 이후부터는 간과 신장의 기능부전에 대한 진료와 치료가 수행되었다고 볼 수 없다.　　　② 신경과 전문의　　　ㆍ2005. 5. 31.부터는 뇌종양수술 및 경련 그리고 대상성 뇌증(간기능, 신부전)의 신경학적 후유증인 치매상태로 요양병원에서 입원 치료하였고, 화상치료는 2005.9. 23. 2주 정도 시행하였다.　　　ㆍ원고에 대한 치료 및 약제 처치, 간병 등을 '뇌종양 및 간질'에 대한 것과 '배부 2도 화상, 간기능 부전, 급성 신부전'에 대한 것으로 구분할 수 없다.　　　ㆍ뇌종양이 간질의 선행상태이고, 간질이 발생하였을 당시 의식이 깨어나지 않은 상태에서 화상이 발생하였고 화상에 의한 근육손상으로 말미암아 간기능 및 신부전이 발생하여 최종적으로 뇌증이 신경학적 후유증으로 남았으며, 이상의 모든 조건이 인지능력을 저하시키는 데 관련이 있었을 것이다. 요양승인 상병과 요양불승인 상병 중 어떠한 질병이 원고의 치매에 더 우세하게 작용하였는지 판단할 수 없다.[인정근거] 갑 제1, 2, 5, 6호증, 갑 제3호증의 1 내지 3, 갑 제4호증의 1, 2, 을 제2 내 지 5, 7호증의 각 기재, 이 법원의 ○○요양병원장, ○○○○○○평가원장 및 ○○○대학교병원장에 대한 각 사실조회결과, 이 법원의 ○○○대학교병원장에 대한 진료기록 감정촉탁결과, 변론 전체의 취지라. 판단　(1) 업무상 사유로 인한 부상이나 질병과 관련하여 발생한 요양비만이 산업재해보상보험법(2007. 4. 11. 제8373호로 개정되기 전의 것) 제40조에 규정된 요양급여의 지급대상이 되고, 업무상 재해와 무관한 상병의 치료를 위하여 발생한 비용은 그 지급 대상이 되지 아니하며, 요양비가 업무상 재해로 발생하였다는 점은 이를 주장하는 측에서 입증하여야 할 것이다.　(2) 원고가 이 사건 승인상병의 합병증에 대하여 지속적인 치료가 필요하고 보호자의 보호관찰이 필요할 것으로 사료된다거나 이 사건 기간 동안에 발생한 요양비가 이 사건 요양승인 상병과 요양불승인 상병 모두와 관련하여 발생하였고 그 각 치료비를 구분하기는 어렵다는 취지의 ○○대학교병원과 ○○○○병원의 원고 주치의들 및 진료 기록 감정의 중 신경과 전문의의 각 의학적 소견이 있는 점은 앞에서 본 바와 같다. 그러나, 위 인정사실에 의하여 알 수 있는 여러 사정, 즉 ① 원고는 이 사건 재해 발생 당시 뇌출혈이 있었고, 중기 단계에 준하는 뇌종양 그로 인한 간질발작이 있었으며, 뇌종양으로 전두엽 절제수술을 받기도 한 점에 비추어 보면, 이 사건 불승인상병 내지 그 후유증으로 원고에게 좌측 부전마비 내지 인지기능 저하가 발생함으로써 원고가 단독으로 일상생활을 하는 것이 불가능하게 되었을 가능성이 높다고 할 수 있는 점, ② ○○요양병원의 2006. 1. 17.자 소견서상의 원고 주치의의 의학적 소견에 의하더라도 원고가 단독으로 일상생활을 하는 것이 불가능하게 된 것은 이 사건 불승인상병으로 인한 것이라고 할 수 있는 점, ③ 이 사건 승인상병에 대한 치료는 2005. 10. 20. 이전에 이미 종결되고 그 이후에 시행된 치료는 이 사건 불승인상병에 대한 것이라는 점에 진료기록 감정의 중 신장내과 전문의 및 피고측 자문의들의 각 의학적 소견이 같다고 할 수 있는 점, ④ ○○대학교병원의 주치의는 이 사건 승인상병의 합병증 내용 및 그 근거 등을 전혀 밝히지 않았고, ○○요양병원의 원고 주치의의 의학적 견해는 일관성이 없으며, 또한 피고측 자문의들과 진료기록 감정의 중 신장내과 전문의의 위 각 의학적 소견 및 건강보험심사평가원장에 대한 사실조회결과, 이 사건 불승인상병 내용 등에 비추어, ○○대학교병원 및 ○○요양병원의 원고 주치의들과 진료기록 감정의 중신경과 전문의의 위 각 의학적 소견은 이 사건 기간동안 원고에게 시행된 치료 내용과 부합한다고 할 수 없어 이를 그대로 믿기 어려운 점, ⑤ 원고의 전체 요양기간, 이 사건 기간동안의 치료 내역 등을 종합적으로 고려하면, 비록 원고의 좌측 부전마비 내지 인지저하로 인한 상태가 이 사건 승인상병 내지 그 후유증으로 인한 것일 가능성을 완전히 배제할 수 없다고 하더라도, 원고 주치의들과 진료기록 감정의 중 신경과 전문의의 위 각 의학적 소견, 갑 제1, 2, 5, 6호증, 갑 제3호증의 1 내지 3, 갑 제4호증의 1, 2의 각 기재만으로 이 사건 기간동안에 발생한 요양비가 이 사건 승인상병과 관련이 있거나 그로 인하여 발생한 것이라고 인정하기에 부족하고 달리 이를 인정할 증거가 없으므로, 원고의 주장은 이유 없다. 따라서 이 사건 기간동안에 발생한 요양비가 이 사건 요양승인 상병과 관련이 없음을 이유로 한 이 사건 처분은 적법하다.3. 결론　그렇다면, 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각한다.판사 판사1