요양비청구서반려처분취소

【연관판결】서울고등법원,2009누26533,2심-대법원,2010두19867,3심【주문】1. 피고가 2007. 9. 12. 망 소외1에게 한 요양비청구서반려처분을 취소한다.2. 소송비용은 피고가 부담한다.【청구취지】주문과 같다.【이유】1. 처분의 경위가. 요양경위　　○ 망 소외1(1937년 3월 5일생, 남자, 이하 '망인')는 소외 ○○공영 주식회사의 근로자였음.　　○ 1984. 2. 15. 업무 중 추락사고로 '우측 대퇴부 골절상' 등을 입고 요양승인을 받아 요양함.　　○ 1996. 9. 5.경 재요양승인을 받아 재요양함과 동시에 '우측 고관절 인공관절 해리증, 인공고관절 전치환술 후 감염 및 인공삽입물 주위 골절, 우측 인공고관절 후 감염'으로 추가상병승인을 받음. 2007. 3. 12. 요양종결함.나. 추가상병 불승인　　○ 망인은 2006. 7. 26. ○○대학교 ○○○병원에서 '뇌경색증'(이하 '이 사건 상병')으로 진단받은 다음 피고에게 추가상병신청을 함.　　○ 피고는 2006. 9. 26. 불승인함.다. 요양비청구서반려처분　　○ 망인이 2007. 9. 7. 피고에게 2006. 7. 27.부터 2007. 1. 8.까지의 ○○대학교 ○○○병원에서의 입원진료비를 요양비로 청구함.　　○ 피고는 2007. 9. 12. 위 입원진료비는 요양승인을 받은 상병의 진료비가 아니라는 이유로 요양비청구서를 반려함(이하 '이 사건 처분').라. 망인의 사망 등　　○ 망인은 2008. 9. 30. 사망함.　　○ 원고들은 망인의 배우자 또는 자녀들임.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑1, 2호증 을1, 2호증(가지 번호 포함)의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 처분의 적법여부가. 원고들의 주장　우측 대퇴부에 발생한 만성염증과 운동부족으로 인하여 이 사건 상병이 발병하였다. 따라서 이 사건 상병은 업무상 재해에 해당하고 이 사건 처분은 위법하다.나. 인정사실　(1) 치료내용 등　　(가) 망인은 1988년경 우측 인공고관절 전치환술을 시행받았고 1996년경 우측 인공고관절 해리증 및 감염 등으로 재치환술을 시행받았으나 고관절 부위의 만성적인 염증이 있어 지속적으로 항생제를 투여하면서 1997년경부터 10여회 수술을 시행받았으나 염증이 치유되지 않았다.　　(나) 망인은 2002. 4. 15. ○○대학교 ○○○병원에 내원하였는데 당시 우측 고관절 감염증으로 우측 대퇴골의 2/3 가량이 소실되었고 인공관절이 해리되었으며 지속적으로 배농이 되고 우측 슬관절도 강직된 상태였다.　　(다) 2005. 4. 23. 망인에게 고혈압이 있는 것으로 진단되어 그때부터 매일 고혈압약을 복용하였다.　(2) 의학적 소견　　(가) ○○대학교 ○○○병원(주치의 소견, 사실조회)　　○ 뇌경색의 발병원인으로는 고령, 고혈압, 당뇨, 고지혈증, 심장질환 증이 있음.　　○ 망인은 관절부위의 만성적인 염증으로 인하여 오랜 기간 동안 거동을 못하고 지냄. 만성적인 염증과 운동부족은 뇌경색의 위험인자인데 망인의 경우 이러한 위험인자들이 혈관의 동맥경화증을 악화시켜 뇌경색증을 유발하였을 가능성이 있음.　　(나) 피고 자문의　　 우측 후두엽의 뇌경색(의증) 소견은 급성 여부가 불확실하고 운동부족이 원인일 가능성은 매우 희박함.　　(다) ○○대학교 ○○○○장(진료기록감정)　　○ 망인에게 뇌경색의 위험인자인 고령, 남자, 고혈압, 운동부족, 각종 감염 및 염증이 있었음.　　○ 만성염증은 혈관의 동맥경화증을 진행시켜 뇌경색의 발병을 촉진시킬 수 있음.　　○ 운동부족은 뇌경색의 위험인자인 동시에 고혈압의 발병 및 악화에 영향을 미칠 수 있음.　　○ 2005. 4. 23. 이후 망인의 혈압은 대부분 130/90mmHg 내지 140/90mmHg를 유지하여 적절하게 치료되고 있었다고 보임.[인정근거] 갑3, 4호증 을7, 8호증(가지 번호 포함)의 각 기재, ○○대학교 ○○○○장에 대한 진료기록감정결과, ○○대학교 ○○○병원장에 대한 사실조회결과, 변론 전체의 취지다. 판단　(1) 앞서 본 사실관계에 의하여 인정되는 다음과 같은 사정에 비추어 보면, 이 사건 상병은 우측 대퇴부 골절상 등으로 인한 장기간의 운동부족과 만성적인 염증에 의하여 발병하거나 자연적인 경과 이상으로 악화되었다고 보인다.　　(가) 망인은 1984. 2. 15. 이후부터 우측 대퇴부 골절상 등으로 인해 거동이 상당이 제한되었고, 1996년경 이후에는 만성적인 염증과 우측 대퇴부의 골 결손 및 입원치료 등으로 거동이 거의 불가능했다고 보인다. 따라서 이 사건 상병의 발병일까지 거동이 제한되거나 거의 불가능한 기간이 22년 이상이고, 만성적인 염증이 지속된 기간은 10년 가량이었다.　　(나) ○○대학교 ○○○○장의 감정소견과 ○○대학교 ○○○병원 주치의 및 병원장의 의학적 소견은 일치하여 운동부족과 만성적인 염증은 이 사건 상병의 위험인자라고 보고 있다. 망인의 경우 운동부족과 만성적인 염증이 지속된 기간이 장기간이므로 이 사건 상병을 발병시킬 위험의 정도는 더 컸다고 보인다.　　(다) 망인은 2005. 4. 23.경부터 이 사건 상병의 위험인자인 고혈압으로 진단받고 치료를 받아왔다. 그러나, 고혈압은 잘 관리되는 상태였다. 또한 운동부족은 고혈압의 발병 및 악화요인이므로 운동부족에 의하여 망인의 고혈압이 발병 또는 악화되었을 가능성이 높다.　(2) 이 사건 상병은 업무상 재해에 해당하고 이와 달리 보고 한 이 사건 처분은 위법하다.3. 결론　원고들의 청구를 인용한다.판사 판사1