요양불승인처분취소

【연관판결】서울고등법원,2009누18686,2심【주문】1. 원고의 청구를 모두 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 원고에 대하여 한 ① 2006. 7. 13.자 척추기기삽입술 불승인처분, ② 2006. 7. 20.자, 2006. 8. 18.자, 2006. 9. 4.자, 2006. 10. 12.자 각 요양급여 및 휴업급여 부지급처분, ③ 2007. 8. 22.자 요양연기불승인처분을 각 취소한다.【이유】1. 기본적 사실관계가. 원고는 ○○○○○○ 주식회사가 시공하는 ○○대학교 ○○○○정보관 신축공사 현장에서 일용직 근로자로 근무하던 중, 2004. 4. 13. 10:50경 사다리 위에 올라가 콘크리트벽체의 철근 제거작업을 하다가 약 4.5m 아래로 추락하는 사고(이하 '이 사건 사고'라 한다)를 당하여 '제12흉추 압박골절, 좌측 주관절부 좌상, 골반좌상'(이하 '이 사건 최초상병'이라 한다)을 입었다.나. 원고는 이 사건 사고 후 2004. 6. 22.경까지 ○○○○병원에서 입원치료를 받았다. ○○○○○○ 주식회사의 하도급업체인 ○○○○ 주식회사(이하 '○○○○'이라 한다)는 2004. 6. 17. 당시까지의 치료비 4,923,160원을 ○○○○병원에 직접 지급하였고, 그와 별도로 원고에게 27,000,000원을 지급하였으며, 2004. 9. 17. 원고에게 추가로 2,500,000원을 지급하면서 원고와의 사이에 일체의 나머지 손해배상 청구를 포기한다는 내용의 합의를 하였다. 한편 위 29,500,000원(= 27,000,000원 + 2,500,000원) 중 23,600.000원은 휴업급여보상이었고{합의서(을 제11호증의 5)에는 치료비인지 휴업급여 보상인지 등이 명확히 구분되어 있지 않으나, 을 제11호증의 6, 8의 각 기재에 의하면 ○○○○은 위 금액이, 원고는 2,500만 원이 휴업급여보상이라고 주장하고 있으므로 적어도 23,600,000원은 휴업급여보상으로 보여진다}, 2,950,000원은 휴유장애보상비였으며, 나머지 2,950,000원은 위자료였다.다. 원고는 그 후 2006. 4.경 피고에게 최초요양 및 재요양을 신청하여 2006. 5. 29. 요양을 승인받았는데, 요양신청서에 첨부된 ○○○○병원의 2006. 4. 18.자 소견서에는 원고가 2004. 4. 13.부터 2004. 6. 22.까지 입원치료를 받았다는 내용과 아울러 원고가 사고 후 지속되는 요통과 요부근력저하, 운동제한 등이 발생되어 2006. 4. 17. 요추부 단순방사선촬영검사 결과 압박률 60% 및 후굴변형이 더 진행된 소견을 보여 약 10주 간의 수술적 치료를 요할 것으로 사료된다는 내용이 기재되어 있었다. 이에 피고는 2006. 5. 29. 요양기간을 2004. 4. 13.부터 2004. 6. 22.로 하여 최초요양을 승인함과 동시에 재요양을 승인하였고, 원고는 그 후 2006. 6. 21.부터 2007. 7. 31.까지 ○○병원 등지에서 재요양하였으며, 피고는 2006. 6. 21. 이후의 재요양비를 병원에 직접 지급하였다.라. 원고는 재요양을 받던 중인 2006. 6. 23. 피고에게 제12흉추 압박골절로 발생한 척추 전굴증의 악화개선을 위해 제11-12흉추간 및 제12흉추-제1요추간 척추기기삽입술의 시술이 필요하다는 ○○○○의 소견을 받아 피고에게 척추기기삽입술의 사전승인을 신청하였으나, 피고는 2006. 7. 13. 원고의 상병상태가 제12흉추 진구성 골절이고, 특진시 시행한 동위원소 검사 및 골다공증 검사상 특이소견이 없는 상태로서 진행의 가능성이 극히 드물어 척추기기삽입술의 필요성이 인정되지 아니한다는 이유로 척추기 기삽입술을 불승인하는 처분(이하 '이 사건 척추기기삽입술 불승인처분'이라 한다)을 하였다.마. 원고는 위와 같이 요양 및 재요양을 승인받은 직후인 2006. 6. 7. 피고에게 2004. 4. 13.부터 2006. 6. 13.까지 790일간의 요양비로 63,200,000원(1일당 80,000원 x 790일)을 청구함과 아울러 같은 기간 동안의 휴업급여를 청구하였고, 그 후 2006. 6. 27.에 이르러 2006. 6. 1.부터 2006. 6. 30.까지 30일간의 휴업급여를 추가로 청구하였다. 그러나 피고는 2006. 7. 20. 요양비에 관하여는 그 중 2004. 4. 13.부터 2004. 6. 22.까지의 요양비는 이미 사업주가 지급하였고, 그 이후의 요양비는 원고가 그와 같은 요양비를 실제로 지출한 사실을 인정할 자료가 없다는 이유로, 휴업급여에 관하여는 요양승인기간 중의 휴업급여만이 지급 가능함을 전제로 한 후 최초요양기간인 2004. 4. 14.부터 2004. 6. 22.까지의 휴업급여가 2,146,200원(평균임금 43,800원 x 70일 x 70/100), 재요양기간인 2006. 6. 21.부터 2006. 6. 30.까지의 휴업급여가 306,600원 (43,800원 x 10일 x 70/100)이나 사업주로부터 이미 지급받은 휴업급여를 공제하면 추가로 지급할 금액이 없다는 이유로 각각 그 지급을 거부하는 처분(이하 '이 사건 제1부 지급처분'이라 한다)을 하였다.바. 원고는 또 2006. 8. 17. 피고에게 2004. 4. 13.부터 2006. 7. 31.까지 840일간의 요양비로 67,20이000원(1일당 80,000원 x 840일)을 청구함과 아울러 같은 기간 동안의 휴업급여를 청구하였다. 그러나 피고는 2006. 8. 18. 요양비에 관하여는 그 중 2004. 4. 13.부터 2004. 6. 22.까지 및 그 후 2006. 6. 20.까지의 요양비는 각각 종전과 같은 이유로, 2006. 6. 21.부터 2006. 7. 31.까지의 요양비는 피고가 요양기관인 ○○병원에 이미 지급하였다는 이유로, 휴업급여에 관하여는 그 중 2006. 6. 31.까지의 휴업급여는 종전과 같은 이유로, 2006. 7. 1.부터 2006. 7. 31.까지의 휴업급여는 그 금액이 950,460원(43,800원 x 31일 x 70/100)이나 그 역시 사업주로부터 이미 지급받은 휴업 급여를 공제하면 추가로 지급할 금액이 없다는 이유로 각각 그 지급을 거부하는 처분(이하 '이 사건 제2부 지급처분'이라 한다)을 하였다.사. 원고는 또 2006. 8. 29. 피고에게 2004. 4. 13.부터 2006. 8. 31.까지 870일간의 요양비로 69,600,000원(1일당 80,000원 x 870일)을 청구함과 아울러 같은 기간 동안의 휴업급여를 청구하였다. 그러나 피고는 2006. 9. 4. 요양비에 관하여는 그 중 2006. 7. 31.까지의 부분은 종전과 같고, 그 이후의 요양비는 원고가 그와 같은 요양비를 실제로 지출한 사실을 인정할 자료가 없으나, 추후 확인되면 요양기관에 직접 지급하겠다는 이유로, 휴업급여에 관하여는 그 중 2006. 7. 31.까지의 휴업급여는 종전과 같은 이유 로, 2006. 8. 1.부터 2006. 8. 31.까지의 휴업급여는 그 금액이 950,460원(43,800원 x 31일 x 70/100)이나 그 역시 사업주로부터 이미 지급받은 휴업급여를 공제하면 추가로 지급할 금액이 없다는 이유로 각각 그 지급을 거부하는 처분(이하 '이 사건 제3부 지급처분'이라 한다)을 하였다.아. 원고는 또 2006. 9. 25. 피고에게 2004. 4. 13.부터 2006. 9. 30.까지 900일간의 요양비로 72,000,000원(1일당 80,000원 x 900일)을 청구함과 아울러 같은 기간 동안의 휴업급여를 청구하였다. 그러나 피고는 2006. 10. 12. 요양비에 관하여는 종전과 같은 이유로, 휴업급여에 관하여는 그 중 2006. 8. 31.까지의 휴업급여는 종전과 같은 이유 로, 2006. 9. 1.부터 2006. 9. 30.까지의 휴업급여는 그 금액이 1,063,433원(50,639.67원 x 30일 x 70/100)이나 그 역시 사업주로부터 이미 지급받은 휴업급여를 공제하면 추가 로 지급할 금액이 없다는 이유로 각각 그 지급을 거부하는 처분(이하 '이 사건 제4부 지급처분'이라 한다)을 하였다.자. 원고는 앞서 본 바와 같이 재요양을 승인받은 후 2006. 6. 21.부터 2007. 7. 31. 까지 ○○병원 등지에서 재요양하였는데, 피고는 원고가 위와 같이 재요양을 받던 중인 2007. 7. 4.경 증상 고정 여부를 확인하기 위한 자문의사협의회를 개최하여 이 사건 최초상병에 대한 증상이 고정되어 2007. 7. 31.자로 요양을 종결하는 것이 타당하다는 심의 결과가 있자, 2007. 7. 11. 원고에게 2007. 7. 31.자로 요양이 종결됨을 통보하였다.차. 원고는 2007. 8. 10.에 이르러 흉추, 요추부 동통이 심해 추가적인 외래관찰이 필요하다는 이유로 요양기간을 2007. 8. 1.부터 2007. 8. 31.까지 연장해 줄 것을 내용으로 하는 요양연기신청을 하였으나, 피고는 2007. 8. 22. 이 사건 최초상병의 증상이 고정되어 더 이상 치료효과를 기대할 수 없다는 이유로 요양연기를 불승인하는 처분 (이하 '이 사건 요양연기불승인처분'이라 한다)을 하였다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2호증, 갑 제4 내지 7, 14, 15, 24 내지 27호증, 갑 제30호증의 1 내지 3, 을 제1호증의 1 내지 4, 을 제2호증의 1 내지 7, 을 제3호증, 을 제4호증의 1, 2, 을 제5 내지 7호증, 을 제8호증의 1, 2, 을 제9호증의 1 내지 3, 을 제 10호증, 을 제11호증의 1 내지 8, 제12호증의 1 내지 3, 을 제13호증, 을 제14호증의 1 내지 4, 을 제15호증의 1 내지 3, 을 제16호증의 1 내지 3, 을 제17호증의 1 내 지 3, 을 제18호증의 1 내지 4, 을 제19호증의 1, 2의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 처분의 적법 여부가. 척추기기삽입술 불승인처분에 관하여(1) 원고는 제12흉추 압박골절로 발생한 척추 전굴증의 개선을 위해 제11-12흉추간 및 제12흉추-제1요추간 척추기기삽입술이 필요하다고 주장한다.(2) 살피건대, 을 제4호증의 1, 2, 을 제5호증의 각 기재, ○○○대학교병원장에 대한 신체감정촉탁결과(일부)에 의하면, 피고에게 제12흉추 압박골절로 발생한 척추 전굴 증의 악화개선을 위해 제11-12흉추간 및 제12흉추-제1요추간 척추기기삽입술의 시술 이 필요하다거나 원고가 호소하는 주증상인 흉요추 통증이 지속되어 이에 의해 일상생활이 불가능할 경우 수술적 교정이 필요하다는 의학적 소견이 있는 사실이 인정된다. 그러나 일반적으로 척추기기삽입술은 광범위한 추간판 제거 등으로 척추 분절의 불안 정성이 의학적 객관적으로 인정되거나, 외상에 의한 척추전위증의 정복이 필요한 경우, 척추불안정 골절로 신경마비증상이 있어 골절 전추체의 정복이 꼭 필요한 경우에 행하는 치료방법이라는 것인데, 을 제5, 6호증의 각 기재, ○○○대학교병원장에 대한 신체감정촉탁결과(일부)에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음과 같은 사실, 즉 원고의 경우 진구성 골절로 척추기기고정술이 필요하지 않다는 점에 관하여 자문의들의 의학적 소견이 일치하고 있는 점, ○○○대학교병원장에 대한 신체감정촉탁결과에 의하더라도 원고가 호소하는 주증상인 흉요추부 통증은 강직성 척추염에 의한 통증일 가능성이 높고 강직성 척추염은 이 사건 사고와 무관하다고 하고 있는 점 등에 비추어 보면, 위 일부 의학적 소견만으로는 원고의 제11-12흉추간 및 제12흉추-제1요추 간에 척추기기삽입술이 필요하다는 사실을 인정하기 부족하고 달리 이를 인정할 증거가 없다.(3) 따라서 같은 이유로 피고가 제11-12흉추간 및 제12흉추-제1요추간에 대한 척추 기기삽입술을 불승인한 처분은 적법하다.나. 요양급여 및 휴업급여부지급처분(제1 내지 4부지급처분)에 관하여(1) 요양급여처분부분원고는 2004. 4. 13.부터 2006. 9. 30.까지의 요양비를 지급하여야 한다고 주장 하나, 2004. 4. 13.부터 2004. 6. 17.까지는 이미 사업주인 ○○○○이, 2006. 6. 21.부터 2006. 7. 31.까지는 피고가 직접 이를 요양기관에 지급한 사실은 위에서 본 바와 같고, 나머지 기간에 대하여는 이를 인정할 증거가 없으므로 요양급여와 관련한 원고의 주장은 이유 없다. 따라서 피고의 이 부분 각 처분은 적법하다.(2) 휴업급여부분(가) 관련 법령별지 기재와 같다.(나) 판단원고는 2004. 4. 13.부터 2006. 9. 30.까지의 휴업급여를 지급하여야 한다고 주장한다. 구 산업재해보상보험법 제48조에 의하면 '수급권자가 동일한 사유로 민법 기타 법령에 의하여 이 법의 보험급여에 상당한 금품을 받은 때에는 피고는 그 받은 금품을 대통령령이 정하는 방법으로 환산한 금액 한도 내에서 이 법에 의한 보험급여를 지급 하지 아니한다'고 규정하고 있다. 또한 같은 법 시행령 법 제44조 제1항에 의하면 " 그 받은 금품을 대통령령이 정하는 방법에 따라 환산한 금액"이라 함은 그 받은 금품을 손해배상액 산정당시의 평균임금으로 나눈 일수에 해당하는 보험급여의 금액을 말한다고, 제44조 제2항에 의하면 '제1항을 적용할 때 수급권자가 지급할 보험급여가 휴업급여이면 휴업급여의 금액을 그 보험급여액 당시의 평균임금으로 나눈 일수를 해당 휴업급여의 지급일수로 보고, 그 평균임금을 휴업급여의 1일분 급여액으로 본다'고 각 규정하고 있다.이 사건에 관하여 보건대, 사업주인 ○○○○이 원고에게 휴업급여 명목으로 23,600,000원을 지급한 사실은 위에서 본 바와 같고, 피고가 지급하여야 할 휴업급여액은 16,836,923원{= 43,800원 Ⅹ 71일(2004. 4. 13. - 2004. 6. 22.) x 0.7 + 50,640원 x 296일(2006. 6. 21. - 2007. 4. 12.) x 0.7 + 54,124 x 110일(2007. 4. 13. - 2007. 7. 31.) x 0.7}임은 계산상 명백하다. 또한 휴업기간에 대한 휴업급여의 보상일수와 원고가 ○○○○로부터 휴업급여 명목으로 받은 금액(손해배상액)의 보상일수는 다음과 같다.① 휴업급여의 보상일수 약 311일(= 16,836,923 ÷ 54,124)② 휴업급여 명목으로 지급받은 금액(손해배상액)의 보상일수 : 약 436일(= 23,600,000원 ÷ 43,800원)(원고와 ○○○○의 합의경위, 합의금액이 상당히 큰 점, 휴업급여라고 특정하여 합의한 점 등을 고려해 보면, 원고는 향후 피고로부터 요양승인을 받는 휴업기간에 상응하여 23,600,000원을 휴업급여 명목으로 지급받은 것으로 보인다).따라서 조정 후 보상일수가 -125(311-436)일이 되므로 피고가 원고에게 추가로 지급 하여야 할 휴업급여는 존재하지 않는다. 그러므로 피고의 이 부분 각 처분도 적법하다. 다. 요양연기불승인처분에 관하여(1) 원고는 흉추, 요추부의 동통으로 2007. 8. 1.부터 31.까지 '제12흉추압박골절'에 관하여 요양을 연기하여야 한다고 주장한다.(2) 살피건대, 을 제1호증의 1, 2의 각 기재에 의하면, 원고는 흉추, 요추부 동통이 심하여 추가적인 외래 관찰이 필요하다는 의학적 소견이 있는 사실은 인정된다. 그러나 을 제2호증의 1 내지 6의 각 기재와 ○○대학교○○병원장에 대한 사실조회결과에 의하여 인정되는 다음과 같은 사실, ① 원고는 요통을 호소하고 있으나 호소하는 통증의 범위가 광범위하고 애매하여 골절에 의한 통증은 아닌 것으로 사료되며, 현재 의 상태는 통증의 증세 고정으로 보이고 향후 치료방법 여부와 관계없이 더 이상의 호전을 기대하기 어려울 것으로 사료된다는 주치의의 소견이 있는 점, ② 위 상병에 대한 증상은 고정되어 2007. 7. 31.자로 요양을 종결하는 것이 타당하다는 자문의들의 의견이 일치하고 있는 점 등에 비추어 보면, 위와 같은 일부 의학적 소견만으로는 원고의 위 상병에 대하여 계속적인 치료를 함으로써 의학적으로 의미 있는 치료효과를 기대할 수 있다고 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다따라서 피고의 이 사건 요양연기불승인처분은 적법하다.3. 결론그렇다면 원고의 청구는 모두 이유 없어 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사1