척추기기고정술불승인처분취소

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2006. 1. 17. 원고에 대하여 한 척추기기고정술불승인처분을 취소한다.【이유】1.처분의 경위가. ○○○○○○○ 주식회사의 근로자인 원고는 2005. 1. 3. 업무상 재해를 당하여 '제4-5 요추간 추간판 탈출증'의 진단을 받고 위 상병에 대하여 요양하던 중 2006. 1. 6. 피고에게 요양연기·기타신청서를 제출하면서 제 4-5요추간 척추기기고정술 승인신청을 하였다.나. 이에 대하여 피고는 2006. 1. 17. 원고는 제4-5요추 추간판의 경도의 탈출이 있으나, 척추기기고정술이 필요한 상태가 아니라는 이유로 척추기기고정술을 불승인하는 이 사건 처분을 하였다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 2호증의 1, 2, 을 제 1호증의 1, 2, 을 재 2호증의 1 내지 5의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이사건 처분의 적법여부가. 원고의 주장○○○○○○, ○○○○○의원 및 ○○○○대학교 ○병원의 소견에 비추어 볼 때, 원고의 이 사건 상병은 최초 진단 시부터 신경압박이 있다는 소견이 있었고, U자형 기기 삽입술을 시행한 후에는 요통과 하지 방사통이 심해져 삽입된 기기를 제거하여야 했으며, 이로 인하여 후방부의 불안정이 발견되어 척추체를 고정하는 수술이 필요하였음에도 불구하고 이와달리 보아 한 이 사건 처분은 위법하다.나.의학적 소견(1) ○○○○○ 의원 (원고 치료병원)원고는 추간판 제거술 및 U자형기구 삽입술을 시행한 환자로 수술 후 오히려 우측 하지 방사통과 하지직거상 검사상 양성(60도) 소견과 지속적 요통을 호소한다. U형 기구가 오히려 후관절을 지렛대로 삼아 추간판 부위를 눌러 상기 증상을 발생시키는 것으로 사료되어 U형기구 제거술과 내고정술이 필요할 것으로 사료된다.(2) ○○○○대학교 ○병원(척추기기고정술 시행 병원)가) 2006. 1. 23.자 소견서원고는 개인병원에서 수술적 치료를 받은 환자로 현재 아프다고 호소하는 부위는 후관절 부위이고, 앞통 및 통증이 심해 움직일 때마다 통증이 있으며, 극돌기간 고정된 U자기구로 인해 통증이 있을 가능성을 배제하지 못하겠다. 그러므로 일단 후관절의 신경 차단술을 시행하고, 지속적으로 통증시 기구제거가 필요할 수도 있을 것으로 사료된다. 기구 제거시 후방부위 불안정이 올 수 있으므로 후측방 고정술도 필요할 수 있다고 판단된다.나)2006. 4. 3.자 소견서원고는 수술을 한 환자로 지속적으로 통증을 호소하고, 서 있기가 힘들다고 하여 기구 제거술을 시행 후 요추부 불안정이 생길 것으로 사료됨으로 후측방 고정술이 필요할 것으로 사료된다.다) 2006. 5. 26.자 소견서원고는 타병원에 Interspinous U라는 기구를 삽입 후 지속적인 통증으로 요추부 일반촬영상 기구의 고정상 문제가 보여 수술을 결정하고 수술시야상에서도 역시 갭(gap)이 보여 사진을 찍었다. 이 기구의 불안정에 의해 요추부 통증이 유발되었는바 이 기구를 제거하고 후측방 요추를 금속기구를 이용하여 고정술을 시행하였다.(3) 피고 자문의가) 피고 자문의 1제4-5요추간이 좌측으로 돌출되었고 단순제거술 타당하나, 기기고정은 불승인함이 타당하다.나) 피고 자문의 2제4-5 추간판의 경도의 탈출이 있으며, 척추기기 고정이 필요한 정도의 탈출은 없다. 따라서 기기고정 불승인함이 타당하다.다) 피고 자문의 3제4-5요추간 좌측으로 치우친 추간판탈출이 관찰된다. 단순후궁절제술 후 탈출 제거하면 될 것으로 기기고정술은 필요 없을 것으로 판단된다.라) 피고 자문의 4요추 제4-5 간 좌측부의 추간판 돌출 소견으로 추간판 절제술 인정되나, 척추기기고정술은 불승인함이 타당하다.(4) 이 법원의 의료법인 ○○○○○ ○병원장에 대한 사실조회결과가) 일반적으 요추 추간판탈출증이 있는 경우에는 단순 추간판 파열이 있고 하지 방사통이 추가되는 경우에는 부분 후궁절제술 및 단순 추간판제거술을 시행하며, 척추 불안정 소견이 동반되거나 협착 소견이 나타나는 경우에는 추간판제거술과 척추 고정술을 시행하기도 한다.나) 후궁절제술은 탈출된 추간판을 제거하기 위해 부분적으로 척추의 후궁 일부분을 제거하는 것이고, 관헐적 추간판제거술인 경우에는 부분 후궁절제술을 시행하여야만 추간판제거술을 할 수 있다. 추간공 확대술은 추간판 수술을 할 경우 신경근이 나가는 공간이 협소할 경우에 이를 충분히 감압시켜 주기 위해 척추의 후궁 일부를 제거하여 신경근의 통과를 원활히 하여 주는 수술방법으로 일반적인 추간판 수술에서 많이 시행되고 있다. 기기고정술의 적응증에 대해서는 여러 가지 논란이 많이 되고 있고, 여러 수술자에 따라 적응증에 차이가 있을 수 있다. 척추에 뚜렷한 불안정 소견이 나타나고 있다면 고정술을 시행하여야 한다. 하지만 일반적으로 추간판 탈출증인 경우에는 단순 추간판제거술 후 척추를 유지하는 힘이 감소하여 수술 후에도 요추부 통증이 심하게 나타날 가능성이 있는데 요추부 통증이 수술 전에 심하게 나타나는 경우에는 충분한 추간판제거술을 시행한 후 척추를 지지해주는 힘이 약해지고 척추 불안정 발생 방지를 위해 기기고정술을 시행하기도 한다. 그리고 척추협착 소견이 같이 동반되는 경우 수술시 후궁절제술시 비교적 많은 척추 후관절부의 절제를 시행하게 되어 이로 인한 척추 불안정을 초래하게 되므로 이럴 경우에도 기기고정술을 시행하기도 한다. 그리고 재수수술을 시행하는 경우 수술시 신경근 손상가능성이 있어 이를 최대한 줄이기 위해 광범위한 관절절제술로 고정술을 시행할 수 있다.다) 원고의 경우 수술 후 촬영한 MRI 소견에서는 기기로 인한 신경압박 소견은 보이지 않았다. 하지만 수술 후 증상의 호전을 가져오지 않았으며, 요추부 통증 및 움직이는 경우 요추부 통증을 호소하였다. 또한 굴곡 사진에서 극돌기와 U자형 기기 간의 간격이 벌어져 나타나는 극돌기의 골 흡수 소견을 관찰할 수 있었다. 그리고 MRI 소견에서도 극돌기와 기기간의 낭종 소견이 나타났다. 따라서 U자형 기기와 극돌기간에 공간이 존재하며, 이로 인하여 움직일 경우 통증이 유발되는 것을 의심할 수 있어 불안정으로 인한 통증 발생을 알 수 있다.라) 원고가 1단 및 치료과정 중 척추불안정성이 발생하거나 척추불안정증이 예상되는 경우 척추기기고정술이 원고에게 도움이 된다.(5)이 법원의 ○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과가) 2008. 1. 15. 자2006. 5. 24. ○병원에서 U형 기구제거술 및 척추고정술을 한 상황에 대해서 방사선 자료들의 자료가 첨부되어 있지 않으므로 원고의 경우 주변인대 및 주변 척추조직의 퇴행성변화가 동반된 사유로 U자형 기구고정수술을 한 결과 척추고정술을 하게 되었는지는 판단할 수 없다.나) 2009. 5. 8.자-. 요추 제4-5번간은 다른 분절에 비해 퇴행성 변화가 중등도 정도 진행되어 있는 상태이었다. 일반적으로 추간판 탈출증은 일회의 외력에 의해 발생하는 일은 드물고, 대개는 퇴행성 변화에 따른 결과로 보는 것이 합당하므로, 이 사건 상병은 퇴행성 변화가 대부분의 원인을 차지하지만 이 사건 사고로 인하여 충격 받은 일이 있고, 이로 인해 증상이 악화되었다고 추정이 가능하므로 기여도를 부분적으로 인정해야 한다는 것으로 이때 기여도는 30% 이내로 보는 것이 일반적인 견해이다.-. 제4-5요추간의 추간판돌출에 대하여는 U자형 기구를 삽입하여 수술을 할 필요성은 없고, 단순 간판 제거술만으로 가능하였을 것으로 판단된다.-. 요추부 추간판 탈출증의 경우 원칙적으로 요추부 단순 수핵 탈출증의 경우 척추기기고정은 해당이 안되며, 단지 척추강협착증이 동반되어 광범위한 척추후관절 제거가 필요한 경우 수술전 환자의 주증상이 요통이며 수술후 방사선학적 검사상 척추 관절의 불안정성이 증명된 경우에 선택적으로 척추기기 고정이 팔요할 수 있다.-. 요추 불안정성을 유발시키는 원인으로는 척추변성질환, 척추분리증, 척추분리전위즐. 수술후 불안정성, 추간판염, 척추종양 등이 있다.-. 피감정인의 경우 수술전 필름에서 요추 제4-5번간 불안정성 소견이 현저하지 않다.-. 2006. 5. 24. ○병원에서 원고가 U자형 기구를 제거받고 고정수술을 하게 된 것은 2005. 5. 16. ○○○○○○에서 하였던 U자형 기구의 고정이 느슨하여진 결과이다. 2005. 1. 3. 1회 외상으로 제4-5요추간에 발병한 병증에 대해 제4-5요추간의 상태 만으로는 단순 후절제수술만으로도 족한 것을 주변인대 및 주변 척추조직의 퇴행성 변화가 동반된 사유나 이외의 사유로 인하여 U자형 기구고정수술을 한 결과에서 기인 된 것이라고 볼 수있다.-. 2006. 5. 4. 척추기기고정수술을 실시할 즈음 원고의 제4-5요추간 병증상태가 기기를 이용하여 척추고정술을 받아야 할 정도의 척추불안정성은 저명하지 않았고, 신경압박소견은 현저하지 않다.-. 원고의 제4-5요추간의 경우 척추기기고정술이 필요하지 않다. 단지 U자형 고정 기구를 제거하는 수술만으로 충분하다.(6) 이 법원의 ○○병원장에 대한 사실조회결과가) 원고의 경우 2005. 5. 16. 수술적 치료로 부분 후궁절제술, 추간판 제거술, 추간공 확대술 만으로 충분했다고 판단되고, 극돌기간 U자형 기구고정술을 시술할 필요는 없었다.나) U자형 기구고정 후 고정물의 불완전한 고정으로 인한 계속적인 통증이 발생하였다면, 기구 제거술이 필요했을 것이다. 그러나 기구제거시 후방부위불안정성이 올 수 있다는 점은 동의할 수 없다. 따라서 후측방고정술이 필요하였다고 보기 어렵다.다) U자형 기구고정이후 기구고정의 불안정성이 발생하였다면, 원고에게 기구제거 및 척추기기고정이 필요할 수도 있을 것이다. 그러나 일반적으로 극돌기간 인대의 제거 만으로(U자형 기구고정 수술시 극돌기간 인대를 제거했을 것이므로) 분절간 불안정성이 발생하는 것은 아니므로, 기구 제거 후 반드시 척추기기고정술이 필요했을 것 이라고 동의하기는 어렵다. 즉 U자형 기구고정의 불안정한 고정이 문제를 일으켰다면, U자형 기구제거만으로도 증상의 호전을 이룰 수 있었을 것으로 보인다.라) 1차수술 시 U자형 기구고정술이 불필요했을 뿐만 아니라 2차수술 당시에는 U자형 기구제거술 만으로도 충분했을 수 있었을 것으로 보인다. 즉, 척추기기고정술을 불필요 했을 것으로 보인다.[인정근거] 갑 13호증, 갑 제4호증의 1, 2, 3, 을 제2호증의 1 내지 5, 이 법원의 의료법인 ○○○○○ ○병원장에 대한 사실조회결과, 이 법원의 ○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결 및 사실조회결과, 변론 전체의 취지다. 판단이 사건에 관하여 살피건대, 위 인정사실에 나타난 다음과 같은 사정 즉, ○○병원이 원고에 대하여 척추의 불안정성이 저명하지 않아 척추기기고정술은 필요하지 않았다는 소견을 밝히고 있는 점, ○○○○○의원과 ○병원은 원고의 치료병원이거나 원고에게 척추기기고정술을 시행한 병원이어서 그 소견들을 그대로 신뢰하기 어려운 점, 이 사건 상병의 치료와 통증의 해소를 위하여 척추기기고정술이 적절한 치료방법이라고 인정할만한 객관적인 자료가 없는 것으로 보이는 점, 원고의 제4-5요추간의 척추불안정성이 심각한 것으로 보이지 않는 점 등에 비추어 볼때, 원고 주치의 등의 위 소견만으로는 원고가 척추기기고정술의 시행이 필요한 상태에 있었다고 단정하기 어렵고, 달리 이를 인정할만한 증거가 없으므로, 이 사건 처분은 적법하다.3. 결론그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사1