재요양및추가상병불승인처분취소

【연관판결】서울고등법원,2009누29914,2심【주문】1. 피고가 2007. 8. 28. 원고에 대하여 한 재요양 및 추가상병불승인처분을 취소한다.2. 피고가 2007. 10. 10. 원고에 대하여 한 요양비 일부 부지급 및 휴업급여 부지급 결정처분 중 2004. 1. 2. 이후 요양비 부분 및 휴업급여 부지급결정 부분을 취소한다.3. 원고의 나머지 청구를 기각한다.4. 소송비용 중 9/10은 피고가, 1/10은 원고가 각 부담한다.【청구취지】2007구단15523 사건 : 피고가 2007. 8. 28. 원고에 대하여 한 재요양 및 추가상병불승인처분을 취소한다.2008구단320 사건 : 피고가 2007. 10. 10. 원고에 대하여 한 요양비 일부 부지급 및 휴업급여 부지급결정 처분을 취소한다【이유】1. 처분의 경위 등가. 원고는 이하생략에서 '○○이용소'를 운영하는 사업주로서 중소기업 사업주에 대한 특례규정{구 산업재해보상보험법(2004. 1. 29. 법률 제7155호로 개정되기 전의 것) 제105조의4}에 의한 산재보험가입신청을 하여 2003. 2. 11.부터 피고와 산재보험관계가 성립(그 후 2003. 4. 7. 사업종료를 이유로 산재보험관계 소멸신고가 되었다)되었는데, 2003. 4. 6. 20:00경 위 이용소의 창문 밖에 설치된 노후 연통을 교체하는 작업을 하던 중 3층 창문에서 2층 베란다로 추락하는 사고(이하 '이 사건 사고'라 한다)를 당한 후, 2003. 6. 16. 피고로부터 이 사건 사고로 발병한 '뇌진탕, 다발성 좌상, 족관 절부 염좌' 상병에 대한 산재요양 승인을 받았고, 그 후 2004. 5. 12. 피고로부터 추가상병으로 '안면부 열상, 요추부 염좌, 경추부 염좌'(당시 함께 추가상병 신청한 '안면부 골절'에 대하여는 기존질환이라는 이유로 불승인 되었고, 이하 최초 승인된 상병과 위 추가상병을 '당초 상병'이라 한다)에 대한 추가상병 승인을 받았다.나. 원고는 당초 상병으로 ○○○○병원 등에서 요양을 하던 중 2003년 말경부터 보험 사기 혐의로 내사 및 수사를 받아오다가 2005. 11. 28. 구속되어 형사재판을 받을 받은 결과 무최판결을 선고받고 2007. 6. 28. 피고에게 이 사건 사고 및 당초 상병으로 인하여 '뇌진탕후 증후군, 기질성 정신장애, 뇌손상 후 인격장애'가 발병하였다고 주장하면서 이에 대한 추가상병 및 재요양 신청을 하였다.다. 이에 대하여 피고는 2007. 8. 28. 위 신청 상병 중 '뇌진탕 후 증후군'에 대하여는 추가상병을 승인하면서 다만 '뇌진탕 후 증후군'에 대한 요양기간은 수상 후 6개월까지로 판단된다는 이유로 이에 대한 재요양을 불승인하였고, 한편 '기질성 정신장애, 뇌손상후 인격장애'(이하 '이 사건 추가상병'이라 한다)에 대한 추가상병 및 재요양에 대하여는 이 사건 사고 또는 당초 상병과 상당인과관계를 인정하기 어렵다는 이유로 이를 각 불승인하였다(이하 '뇌진탕 후 증후군'에 대한 재요양과 '기질성 정신장애, 뇌 손상 후 인격장애'에 대한 추가상병 및 재요양에 대한 불승인 처분을 '이 사건 각 불승인처분'이라 한다).라. 원고는 2007. 1. 2. 피고에게 요양비청구서를 제출하였으나 피고로부터 형사사건 의 항소심 재판이 계속중이라는 이유로 이를 반려받았고, 항소심 재판 후인 2007. 6. 28. 다시 형사사건 등으로 인하여 원고가 자비로 치료받은 부분에 대한 요양비(2004. 3. 4. ~ 2007. 8. 23.까지 기간에 대한 정신과 관련 요양비 7,226,340원 + 2003. 4. 6.~ 2007. 8. 23.까지의 기간에 대한 신경외과 관련 요양비 4,018,460원 + 2004. 2. 2. 내과 요양비 7,110원 등 합계 11,251,910원) 지급청구를 하는 한편, 2007. 6. 29. 요양기간에 해당하는 2004. 3. 1.부터 2007. 7. 25.까지의 기간에 대한 휴업급여 지급청구를 하였다.마. 이에 피고는 2007. 10. 10. 원고에게 ① 요양비에 대하여는 원고가 정신과·신경외과·내과 관련 요양비청구서를 제출한 2007. 1. 2.로부터 역산하여 3년 전인 2004. 1. 2. 이전의 요양비는 이미 소멸시효가 완성되었고, 그 이후 정신과 요양비의 경우 추가상병이 승인된 뇌진탕 후 증후군에 대한 요양기간이 수상 후 6개월(2003. 10. 5.까지)만 인정되는데, 원고가 이에 대하여 청구한 진료비·약제비 등 요양비는 치료 종결 후 요양비라는 이유로, 신경외과 요양비의 경우 자문의사협의회 심의결과 당초 상병 등이 2004. 4. 29. 치료 종결된바 이에 대하여 청구한 요양비 중 요양승인기간 내로서 소멸시효가 완성되지 아니한 2004. 1. 2.부터 2004. 4. 29.까지의 요양비인 19,490원을 지급하기로 하면서 2004. 4. 30. 이후 요양비는 치료종결 후의 요양비라는 이유로, 내과 요양비의 경우 재해와 관련이 없다는 이유로 부지급 결정을 하였고, 휴업급여에 대하여는 원고가 이 사건 사고로 승인된 상병이 2004. 4. 29. 증상이 고정되어 치료 종결된바, 2004. 3. 1. ~ 같은 해 4. 29.까지 60일분 5,588,940원은 지급되었고, 2004. 4. 30. 이후 부분은 치료종결 이후 분에 대한 청구라는 이유로 부지급 결정을 하였다(이 하 요양비 일부 부지급 및 휴업급여 부지급처분을 '이 사건 각 부지급처분'이라 한다).[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 3, 4호증, 을 제2 내지 4, 7 내지 10, 15, 16(가지번호 포함)의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장　(1) 원고는 이 사건 사고로 인한 당초 상병의 요양 중 사기 혐의로 구속되어 재판을 받으면서 상당기간 동안 약물 복용 이외에는 제대로 요양을 받지 못한 상태에서 이 사건 사고 및 당초 상병이 증악되어 '뇌진탕 후 증후군 및 이 사건 추가상병'이 발병하였고, 그로 인하여 뇌진탕 후 증후군 및 이 사건 추가상병에 대한 재요양이 반드시 필요함에도 이와 다른 전제에서 한 이 사건 각 불승인처분은 부적법하다.　(2) 원고는 이 사건 사고 후 당초 상병 및 그로 인하여 발병한 뇌진탕 후 증후군과 이 사건 추가상병에 대하여 형사재판의 진행을 이유로 피고로부터 요양급여나 휴업급여의 지급을 거절당한 채 자비로 정신과 및 신경외과 등에서 치료를 받아왔으므로, 피고는 그에 대한 요양비와 요양기간 동안의 휴업급여를 지급하여야 할 것임에도, 피고가 이 사건 추가상병에 대하여는 추가상병 및 재요양을 불승인하고, 추가상병을 승인한 뇌진탕 후 증후군에 대하여는 2004. 4. 29.자로 소급하여 요양종결 결정을 하면서, 2004. 1. 2. 이전 요양비와 소급결정된 요양종결 후의 요양비 및 휴업급여에 대하 여 부지급결정을 한 이 사건 각 부지급처분은 위법하다.나. 인정사실　(1) 요양 및 산재신청 경과 등　　(가) 원고는 이 사건 사고 후 의식이 소실된 상태에서 119구급대에 의하여 ○○○○병원으로 후송되었고, 2003. 4. 6.부터 2004. 1. 31.까지 ○○○○병원 및 ○○정형외과에서 입원치료를 받는 한편, 그 요양과정에서 2003. 7. 4. 피고에게 '기질성 인격장애'에 대하여 추가상병 승인신청을 하였으나 확진(심리검사 및 두부 정밀진단 실시) 후 재신청할 것을 안내받으면서 반려처분을 받았고, ○○○○병원에 입원 중이던 2003. 11. 19. 외출하여 자동차 운전 중 후방에서 진행하여 오던 차량에 추돌당하는 사고로 뇌진탕, 경 요추부 염좌 등의 진단을 받은 후 2003. 12. 22.까지 ○○종합병원에 입원하였다(당시 원고는 ○○○○병원에 입원된 상태였으나 중복하여 입원하였다).　　(나) 한편, 원고는 2001. 7. 9.경 보행 중 트럭에 충격 당하는 교통사고로 좌측 안면골(관골궁) 골절 등의 상해를 입었으나 이에 대한 수술을 받지 않았고, 그 후 처인 소외6를 통하여 2002. 6.경부터 14개 보험회사의 보장성 보험 및 산재보험에 가입하였는데, 이 사건 사고로 보험회사 등에 보험금의 지급을 구하자 피고 등 보험사들의 고소에 따라 원고가 이 사건 사고로 경미한 당초 상병을 입었음에도 기존 안면골 골절상과 심한 정신적 장애를 입은 것처럼 위장하는 방법으로 보험금 또는 공제금을 편취하기로 마음먹고, 이 사건 사고 후 기왕증인 안면골골절상과 기질성 정신장애, 외상성 정신장애가 발생하였다고 주장하면서 보험회사 등에게 보험금 또는 공제금을 청구하여 이를 편취하였다는 등의 혐의로 2003. 12.경부터 춘천지방검찰청 강릉지청에서 내사 및 수사를 받게 되었다.　　(다) 원고는 수사결과 2005. 11. 28. 사기죄로 구속된 후 춘천지방법원 강릉지원 2005고단913호로 기소되어 형사재판을 받게 되었는데(2006. 5. 4.까지 구속상태에서 재판을 받았다), 위 법원은 2006. 11. 29. 원고가 이 사건 사고로 안면골 골절상을 입은 것처럼 가장하고 부상 정도를 과장하여 심한 정신적 장애를 입은 것처럼 위장하는 방법으로 정신장애진단을 받아내 이를 근거로 허위로 보험금 등을 청구하여 보험회사 등을 기망하였다고 단정할 수 없다는 이유로 무죄판결을 받았고, 그 후 검사의 항소로 같은 지원에서 계속된 항소심(2006노418호)에서 2007. 6. 19. 검사의 항소가 기각되어 그 무렵 위 무죄판결이 그대로 확정되었다.　　(라) 한편, 원고는 위 형사재판을 전후하여 2004. 3. 31.~10. 5.까지, 2005. 3. 14. ~ 같은 달 30.까지, 그리고 2007. 12. 4. ~ 2008. 1. 7.까지 ○○○○병원에서 기질성 인격장애(외상후 인격장애), 기질성 정신장애 등의 진단으로 입원치료를 받는 한편, 그 외 기간에도 외래진료를 통하여 지속적인 약물처방을 받아왔다.　　(마) 원고는 위 형사사건의 항소심 재판 계속중인 2007. 1. 2. 피고에게 휴업급여 및 요양비지급청구를 하였으나 피고는 2007. 2. 21. 항소심 재판이 계속 중이라는 이유로 이를 반려하였고, 그 후 형사재판의 종결 후 원고가 2007. 6. 27.경 앞서 본 바와 같이 추가상병 및 재요양 승인신청과 함께 휴업급여 및 요양비지급 청구를 하자 피 뇌진탕 후 증후군에 대하여만 추가상병을 승인을 하면서 원고의 나머지 신청에 대하여 앞서 본 바와 같은 이유로 이 사건 각 불승인 및 부지급처분을 하였다.　(2) 원고에 대한 신체감정결과 및 의학적 소견　　(가) 이 사건 사고 후 ○○○○병원 의사 소외1은 2003. 11. 5. 신경외과의 의무기록과 뇌방사선 검사에서 뇌실질 손상 특히 MRI상의 피질하 손상이 있었다는 객관 적 소견을 참고하여 원고에 대하여 '기질성 정신장애, 외상후 인격장에' 진단을 하면서 이로 인한 노동능력상실율을 56%라고 평가하였다.　　(나) 원고는 앞서 본 형사사건으로 수사를 받으면서 수사검사의 정신감정 의뢰에 따라 2005. 4. 15.부터 2005. 5. 14.까지 ○○대학교 ○○○○병원 정신과 폐쇄병원에 입원하여 신체감정을 받았는데, 당시 위 병원의 정신과 전문의 소외2 등은 2005. 6. 21. 원고가 이 사건 추락사고로 인하여 뇌진탕 및 기타 외상을 받은 후 그 상해로 정신장애가 발생하였지만, 원고에 대한 진단명은 기질성 정신장애, 외상후 인격장애가 아니라 뇌진탕 후 증후군으로 사료되며, 이로 인하여 3년간 옥내 노동자일 경우 26%, 옥외 노동자일 경우 28%의 한시장애가 예상되고, 수상후 24개월 이상 경과하였으나 심리적·신체적 부적감, 충동적이며 공격적인 행동, 기억장애, 불안, 우울감, 수면장애, 의욕 및 자신감 저하, 사회적 위축 등이 지속되고 있어 향후 24개월간 2주 1회 통원을 통한 집중적인 정신치료, 정신 약물치료가 필요하다는 신체감정의견을 제출하였고, 당시 MRI검사상 경도의 소혈관질환이 나타났으나 이는 특징적인 외상성 뇌손상 소견은 아니라는 소견을 제시하였다.　　(다) ○○○○병원 의사 소외3은 2007. 10. 6.과 11. 15. 및 같은 달 21., 그리고 2008. 2. 5. 원고에 대하여 '기질성 인격장애, 외상에 의한 인지장애, 외상후 스트레스 장애', '기질성 기억상실증후군, 외상성 치매' 또는 '기질성 정신장애, 기질성 인지장애' 등으로 진단하면서 이 사건 사고로 인한 뇌손상 이후 성격장애, 행동장애로 지속적인 정신약물 복용 및 부정기적인 입원을 요하는 상태라는 소견을 제시하였고, 같은 병원 의사 소외4은 2007. 11. 21. 원고에 대하여 '뇌진탕, 뇌진탕후 증후군'이라는 진단을 하였다.　　(라) 한편, 원고가 보험을 가입한 소외 ○○○○해상보험 주식회사가 원고를 상대로 채무부존재확인 소송을 제기하자 원고가 반소로 이 사건 사고를 보험사고로 하는 보험금청구 소송{춘천지방법원 강릉지원 2007가합906(본소), 2007가합1626(반소)}을 제기하였는데, 위 소송중 실시한 신체감정결과 ○○○○병원 의사 소외5는 2008. 1. 14.과 2008. 7. 10. 입원 외래차트확인, 환자면담 및 심리검사에 따라 원고를 '기질성 인격 장애, 외상에 의한 인지장해' 또는 '기질성 인격장애, 두부 외상으로 인한 인지장애, 외상후 스트레스 장애' 등으로 진단하면서 이로 인한 정신과 장해는 영구장해에 해당하고, 그로 인한 장해율은 56%에 해당한다는 소견을 제시하였고, 원고는 위 소송에서 2008. 11. 27. 승소판결을 받았으며(현재 서울고등법원 2009나4048호로 계속중이다), 그 외 ○○○○○○ 주식회사 등 보험사들이 제기한 소송에서도 원고가 제1심에서 승소판결을 선고받았다.[인정근거] 앞서 든 증거들 갑 제8호증, 을 제1, 5, 6, 9, 11 내지 14, 17, 18호증의 각 기재, 이 법원의 ○○대학교 ○○○○병원장 및 ○○○○○○공단 ○○지사에 대한 각 사실조회 결과, 변론 전체의 취지다. 판단　(1) 이 사건 각 불승인처분에 대한 판단　　살피건대, 위 인정사실에 의하여 인정되는 다음과 같은 사정 즉, ① 원고는 이 사건 사고로 두부에 상당한 충격을 받아 당초 뇌진탕에 대하여 요양을 승인받았을 뿐 만 아니라 뇌진탕후 증후군에 대하여는 추가상병으로 승인받았던 점, ② 비록 이 사건 추가상병의 진단여부에 대하여는 이 사건 사고 후 주치의나 감정의에 따라 다소 소견을 달리하고 있기는 하나, 이 사건 사고로 인하여 발생한 원고의 장해상태나 증상에 비추어 이 사건 사고로 인한 원고의 상병이 단순한 뇌진탕후 증후군에 불과한 것이라 고 보기 어려울 뿐만 아니라 형사재판을 받기 전후나 그 후 민사재판에서 이루어진 감정결과 등에서 ○○○○병원의 의사 소외1, 소외3, 소외5 등이 모두 원고에 대하여 '기질성 정신장애, 외상후 인격장애' 등으로 진단을 하고 있고, 위와 같은 상병이 이 사건 사고로 인한 것이라는 소견을 제시하고 있는 점, ③ 원고는 이 사건 사고 후 뇌진탕후 증후군 및 이 사건 추가상병 등에 대한 진단으로 이 사건 사고 후 6개월 이후에 도 지속적으로 입원치료 및 통원치료를 받아왔을 뿐만 아니라 수사과정에서 2005. 5. 경에 이루어진 신체감정에서도 향후 2년간 집중적인 치료가 필요하다는 소견을 받았고, 형사재판에서도 원고의 증상이나 장해상태가 과장된 것이 아니라는 이유로 무죄판결을 받아 확정되었던 점 등에 비추어 보면, 이 사건 추가상병은 이 사건 사고로 인하여 발병한 것으로 양자 사이에 상당인과관계를 인정할 수 있고, 나아가 이미 추가상병이 승인된 뇌진탕후 증후군과 이 사건 추가상병에 대한 치료를 위한 재요양의 필요성을 인정할 수 있다. 따라서 이와 다른 전제에서 추가상병이 승인된 뇌진탕 후 증후군에 대한 재요양과 이 사건 추가상병에 대한 추가상병 및 재요양을 불승인한 이 사건 각 불승인처분은 부적법하다.　(2) 이 사건 각 부지급처분에 대한 판단　　(가) 2004. 1. 2. 전 요양비 및 2004. 2. 2.자 내과 요양비 부분　　 산업재해보상보험법(2007. 12. 14. 법률 제8694호로 전부 개정되기 전의 것) 제79조 제1항에 의하면, 이 법에 따른 보험급여를 받을 권리는 3년간 행사하지 아니하면, 소멸시효로 말미암아 소멸한다고 규정하고 있고, 한편 요양급여청구에 대한 소멸시효는 요양에 필요한 비용이 구체적으로 확정된 날(요양을 받은 날)의 다음날부터 매일 매일 진행한다고 할 것인데, 앞서 본 바와 같이 원고는 이 사건 사고로 인한 상병 및 추가상병에 대하여 지속적으로 치료를 받으면서 2007. 1. 2.에서야 피고에게 요양비청구를 청구하였다가 이를 반려받은 후 2007. 6. 28. 다시 이에 대한 요양비청구를 하였는바, 결국 원고가 피고에게 요양비청구를 한 2007. 1. 2.로부터 역산하여 3년이 경과 한 2004. 1. 2. 전의 요양비청구권은 시효로 소멸하였다고 할 것이고, 결국 이 부분의 요양비에 대하여 소멸시효완성을 이유로 부지급처분을 한 부분은 적법하다.　　 또한, 원고가 요양비로 청구한 2004. 2. 2.자 내과 요양비 부분은 이 사건 사고로 인한 당초 상병이나 추가상병의 치료를 위한 요양비라고 보기 어렵고, 달리 이를 인정한 증거가 없으므로, 이 부분의 요양비에 대하여 이와 같은 취지에서 부지급처분을 한 부분은 적법하다.　　(나) 2004. 4. 29. 이후 정신과·신경외과 요양비 및 휴업급여 부분　　 피고는 이 사건 각 부지급처분을 하면서 2004. 4. 29.을 이 사건 당초 상병 등에 대한 치료종결일로 보고 2004. 4. 30. 이후 정신과 신경외과 요양비 및 휴업급여에 대하여 부지급처분을 하였으나, 앞서 본 바와 같이 사기협의에 대한 수사과정에서 2005. 5.경 실시한 신체감정결과에서도 추가상병이 승인된 뇌진탕후 증후군에 대하여 향후 2년간 집중적인 치료가 필요하다고 하고 있는 점, 원고는 이 사건 사고로 이 사건 추가상병을 입어 그에 대한 요양이 필요하였다고 보일 뿐만 아니라 실제 2004. 4. 29. 이후에도 이 사건 요양비 및 휴업급여 지급청구를 하기 전까지 지속적으로 입원치료 및 통원치료를 받아왔던 점 등에 비추어 보면, 피고가 이 사건 각 부지급처분을 하면서 소급적으로 이 사건 사고로 인한 상병 또는 추가상병에 대한 치료종결일을 2004. 4. 29.로 보고 그 이후 정신과·신경외과에 대한 요양비 및 휴업급여에 대하여 부지급 처분을 한 부분은 부적법하다.3. 결론　그렇다면, 원고의 이 사건 각 청구 중 이 사건 각 불승인처분을 다투는 부분은 이유 있어 이를 인용하고, 이 사건 각 부지급처분을 다투는 부분은 위 인정범위 내에서 이유 있어 이를 인용하며, 나머지 부분은 이유 없어 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사1