요양불승인처분취소

【연관판결】서울고등법원,2008누34940,2심【주문】1. 피고가 2007. 8. 28. 원고에 대하여 한 요양불승인처분을 취소한다.2. 소송비용은 피고가 부담한다.【청구취지】주문과 같다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 2006. 10.경부터 ○○○○○○ 주식회사가 시공하는 서울-춘천고속도로 7-2공구 현장(이하 '이 사건 공사현장'이라 한다)에서 ○○○○○○ 주식회사 소속 일용직 목공으로 근무하여 왔다.나. 원고는 2007. 7. 27. 피고에게 '좌 슬부 내측 측부인대 손상(경도)'의 상병(이하 '이 사건 상병'이라 한다)에 대하여 요양을 신청하였는데, 원고는 그 발생경위에 관하여 2007. 6. 18. 11:00경 이 사건 공사현장에서 공사자재인 유로폼핀 15kg 정도를 어깨에 메고 3m 높이의 철제계단을 내려오던 중 고장난 발판으로 인해 몸의 중심을 잃고 추락하여 이 사건 상병이 발생하였다고 주장하였다.다. 이에 대하여 피고는 2007. 8. 28. 원고가 주장하는 바와 같은 사고의 발생사실을 인정할 수 없고, 설사 사고가 있었다 하더라도 이 사건 상병과의 상당인과관계를 인정할 수도 없다는 이유로 그에 대하여 요양을 불승인하는 이 사건 처분을 하였다.[인정근거] 갑 제 1, 2호증, 을 제1호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 처분의 적법 여부가. 당사자의 주장(1) 원고 : 원고가 요양신청시 주장하였던 바와 같은 추락사고가 실제로 있었던 것이 사실이고, 이 사건 상병은 기왕증이 아니라 그와 같은 사고로 인하여 비로소 발생한 것임에도 불구하고 그와 달리 보아 한 이 사건 처분은 위법하다.(2) 피고 : 원고가 주장하는 바와 같은 사고사실이나 이 사건 상병의 존재를 인정할 수 없고, 설사 그렇지 않다 하더라도 사고와 이 사건 상병 사이의 상당인과관계를 인정할 수도 없으므로 이 사건 처분은 적법하다.나. 인정사실(1) 이 사건 상병의 진단 경위 등(가) 원고는 1998. 11. 8.경 업무상 재해로 우측 슬관절 내측 측부인대 전방십자인대 파열, 양측 반월상 연골손상의 상병을 입어 요양을 승인받고, 2001. 8. 28. 요양이 종결되어 장해급여를 지급받은 일이 있다.(나) ○○○○○○○○에 보관되어 있는 건강보험 요양급여내역 및 의료급여 개인급여내역에는, 원고가 요양이 종결된 후에도 2006년경까지 수회에 걸쳐 양쪽성 원발성 무릎관절증, 외상성 관절병증, 기타 활막염 및 건초염 등의 상병명으로 의료기관에서 치료를 받고, 2007년에도 2007. 2. 7 ○○의원에서 '무릎 측부인대를 침범하는 염좌'의 상병명으로, 2007. 2. 13. ○정형외과의원에서 기타 활막염 및 건초염의 상병명으로, 2007. 4. 2. ○○의원 및 ○○○○의원에서 양쪽성 원발성 무릎관절증, 상세불명의 무릎 내 이상의 상병명으로, 사고일 하루 전인 2007. 6. 17. ○○의원에서 양쪽성 원발성 무릎관절증의 상병명으로 각각 치료를 받은 것으로 기재되어 있다. 원고는 '무릎 측부 인대를 침범하는 염좌'의 상병명으로 2006. 5. 14. 및 2006. 5. 27.에도 각각 ○○의원에서 치료를 받은 일이 있으나, ○○의원의 진료기록에 구체적인 부위 및 진단명, 진단 근거, 수상 경위 등은 기재되어 있지 않다.(다) 원고는 원고가 주장하는 사고일인 2006. 6. 18. 14:12경(접수시각은 12:59이다) ○○○○의원에 내원하여 진료를 받은 일이 있는데, 그 진료기록(갑 제6호증)에는 원고의 진술에 의하면 계단에서 굴렀다는 내용, 좌측 무릎에 3cm 정도의 찰과상(abrasion)이 있다는 내용이 기재되어 있다.(라) 원고는 그 후 좌슬부 통증과 관련하여 ○○○○의원, ○○○정형외과의원 등지에서 통원치료를 받다가 2007. 6. 26. 좌측 무릎에 부목을 고정한 상태로 ○○병원에 내원하여 입원하였다.(마) ○○병원 주치의는 2007. 6. 27. MRI 촬영검사를 실시한 후 전방십자인대 파열, 외측 반월상 연골 파열을 의심하여 2006. 6. 28. 관절경에 의한 검사 및 수술을 시행하였는데, 그 결과 전방십자인대 파열은 진구성이고, 외측 반월상 연골 파열도 퇴행성 소견이었다. 한편 일반방사선, MRI, 내시경 검사에서 골관절염 소견이 있었다. ○○병원 주치의는 수술 시 마취상태에서 외반스트레스 검사를 시행하였는데 양성 소견이었으므로(이는 수술기록지에 기재되어 있다) 이를 근거로 이 사건 상병을 진단하였다.(2) 의학적 소견(가) ○○병원 주치의① MRI 검사에서 반월상 연골 손상이 의심되어 관절경에 의한 수술을 시행하였으나 퇴행성으로 판명되어 이 사건 상병을 최종진단명으로 하여 치료하였다.② 이 사건 상병은 MRI 소견에 이상이 없어도 진단될 수 있다. 경도의 손상이란 인대가 늘어나거나 부분파열된 것을 의미하고, 이는 이학적 검사에서 외반 스트레스검사로 알 수 있다. 마취 후 진찰소견에서 외반스트레스 검사상 양성 소견을 보였으므로 내측 측부인대의 경도손상으로 볼 수 있다고 판단된다. 재해로 인해 측부인대 손상이 가능할 것으로 판단되나, 다만 무릎의 퇴행성 변화가 심하고, 전방십자인대의 손상이 있는 것으로 보아 과거 손상 가능성을 배제할 수는 없다. 과거 병력을 참조하여 판단하여야 할 것으로 사료된다.③ 위와 같은 이 사건 상병은 다른 사고의 병력이 없다면 퇴행성이 아닌 2007. 6. 18.(갑 제7호증에는 2007. 6. 19.로 기재되어 있으나 오기로 보인다) 수상한 것으로 사료된다.(나) 피고 ○○○○지사 자문의1) 자문의 1 : MRI 사진, 진료기록 등을 검토한 결과 슬관절 이상 소견은 퇴행성과 기존 질환으로 판단되고, 내측 측부인대 손상을 의심할 만한 소견은 없다.2) 자문의 2 ： 2007. 8. 7.자 양측 슬관절 비교 스트레스 필름상 이 사건 상병명을 인지할 만한 소견이 없다.(다) ○○병원장① 2007. 6. 27.자 MRI 필름상 나타나는 원고의 진단상병은 중등도의 퇴행성 관절증이다.② 원고의 경우 외상성 관절병증 등의 기존의 상병이 계속해 존재해 온 것으로 보인다.③ MRI 소견상 슬관절 이상 소견은 퇴행성 기존질환으로 판단되고, MRI 사진상 좌측 슬부 내측 측부인대 손상이 발견되지는 않는다.[인정근거] 갑 제4, 6, 7호증, 을 제2호증의 1, 2, 을 제10, 11호증의 각 기재, 이 법원의 ○○병원장에 대한 감정 촉탁결과, ○○병원장, ○○○○○○○○ ○○○○지사장에 대한 각 사실조회결과, 별론 전체의 취지다. 판단(1) 원고가 주장하는 사고의 존재 여부에 관하여원고가 그 주장의 사고 직후에 ○○○○의원에 내원하였고, 당시의 진료기록에 원고가 계단에서 굴렀다는 사실, 원고의 좌측 무릎에 3cm 정도의 찰과상(abrasion)이 있었다는 사실이 기재되어 있음은 앞서 본 바와 같은바, 그와 아울러 갑 제3호증의 기재, 증인 소외1의 증언에 변론의 전취지를 종합하여 보면, 원고가 그 주장과 같이 2007. 6. 18. 11:00경 서울-춘천고속도로 7-2공구 현장에서 상당한 무게의 공사자재를 어깨에 메고 철제계단을 이용하여 내려오다가 약 2m 높이에서 지면의 철근다발 위로 추락하였던 사실을 인정할 수 있다(이하 위 사고를 '이 사건 사고'라 한다).(2) 이 사건 상병의 존재 및 이 사건 사고와의 인과관계에 관하여제출된 자료만으로 이 사건 상병이 확인되지 않는다는 취지의 일부 의학적 소견이 있음은 앞서 본 바와 같으나, 한편 원고가 2006. 6. 28. 마취상태에서 시행된 외반 스트레스 검사에서 양성 소견을 보였고, ○○병원 주치의가 그와 같은 소견을 근거로 이 사건 상병을 진단하였던 점, 이 사건 상병이 확인되지 않는다는 위와 같은 의학적 소견들은 2007. 6. 27.자 MRI 사진이나 양측 슬관절 비교 스트레스 필름 등에 그와 같은 소견이 발견되지 않는다는 것이나, ○○병원 주치의는 경도의 내측 측부인대 손상은 이학적 검사인 외반스트레스 검사에 의해 알 수 있고, MRI 검사에서 이상이 발견되지 않아도 그와 같은 진단이 가능하다는 소견을 제시하였는바, 위와 같은 ○○병원 주치의의 진단방법에 잘못이 있다는 점을 인정할 만한 증거도 없는 이 사건에서 MRI 사진 등에서 이 사건 상병이 확인되지 않는다는 등의 사정만으로 ○○병원 주치의의 소견을 배척하기는 어려운 점 등에 비추어 보면 이 사건 상병의 존재를 부인하기는 어려운 것으로 판단된다.나아가 ○○병원 주치의가 원고가 주장하는 바와 같은 사고로 인해 이 사건 상병이 발생하는 것이 가능하고, 다른 사고의 병력이 없다면 이 사건 사고로 인해 수상한 것으로 볼 수 있다는 소견을 제시한 점, 이 사건 사고가 상당한 무게의 공사자재를 어깨에 메고 철제계단을 이용하여 내려오다가 약 2m 높이에서 추락한 사고이고, 사고로 인해 원고의 좌측 무릎에 찰과상이 발생하였던 점을 고려해 볼 때 이 사건 사고 당시 이 사건 상병 부위에 상당한 충격이 가해졌다고 볼 수 있는 점, 원고가 이 사건 사고 이전에 다른 사고를 당한 일이 있었다거나, 그로 인해 이 사건 상병이 이미 발병해 있었다고 볼 만한 자료도 없는 점(원고가 '무릎 측부인대를 침범하는 염좌'의 상병명으로 2006. 5. 14., 2006. 5. 27. 및 2007. 4. 2.경 각각 ○○의원에서 치료를 받기는 하였으나 그 진료기록에 구체적인 부위 및 진단명, 진단근거, 수상 경위 등이 기재되어 있지 않은 점, 원고가 그와 같은 치료를 받은 과정에서도 이 사건 공사현장에서 별다른 문제없이 근무를 하여 왔던 것으로 보이는 점 등에 비추어 볼 때 그 상병명이 반드시 이 사건 상병을 지칭한 것이라거나, 이 사건 사고 당시 원고에게 이 사건 상병이 이미 발병해 있었다고 보기는 어렵다) 등에 비추어 보면, 이 사건 상병은 이 사건 사고로 인해 발병한 것으로 봄이 상당하다.(3) 따라서 이 사건 사고의 발생사실이나, 그 사고와 이 사건 상병과의 인과관계를 인정할 수 없음을 이유로 한 이 사건 처분은 위법하고, 원고의 주장은 이유 있다.3. 결론그렇다면, 이 사건 처분의 취소를 구하는 원고의 청구는 이유 있으므로 이를 인용하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사1