장해보상청구반려처분취소

【연관판결】서울고등법원,2009누18280,2심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2007. 9. 20. 원고에게 한 장해보상청구반려처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 2005. 5. 28. 소외 주식회사 ○○○○○○에 입사하여 근무하던 중 발생한 업무상 재해로 상병명 '요추부 염좌, 제4-5요추간 추간판탈출증'(이하 '이 사건 상병'이라 한다)에 대한 요양승인을 받아 요양을 하면서 2006. 4. 7. ○○○○대학교병원에서 미세현미경하 수핵 절제술을 시행받은 후 2006. 12. 30. 요양을 종결하였다.나. 그 후 원고는 2007. 1. 30. 피고에게 이 사건 상병 부위에 대한 척추기기삽입술이 필요하다고 주장하면서 재요양 및 척추기기고정술 사전승인 신청을 하였으나, 2007. 2. 8. 피고로부터 척추불안정증의 증거가 없는 등 척추기기삽입술의 적응증에 해당하지 않는다는 이유로 불승인결정을 받았는데, 원고는 2007. 2. 21. ○○○○병원에서 제4-5요추간 추간판탈출증에 대하여 요추간 골이식 및 금속정삽입술을 시행받았다 (원고는 위 재요양 및 척추기기삽입술 불승인 처분에 대하여 심사청구를 제기하였으나, 2007. 11. 5. 불복기간 도과를 이유로 각하되었다).다. 원고는 2007. 8. 27. 피고에게 위 금속정삽입 수술 후 장해상태에 대하여 장해보상청구를 하였는데, 피고는 2007. 9. 20. 원고의 경우 사전승인을 받지 않고 임의로 요추간 골이식 및 금속정삽입술을 받은 후 장해보상을 청구한 것으로 원고의 장해등급의 판정은 치료종결일인 2006. 12. 30. 당시의 장해상태로 판정하여야 한다는 이유로 원고의 장해보상청구서를 반려하는 이 사건 처분을 하였다(한편, 피고는 2007. 12. 26. 원고의 당초 요양종결시인 2006. 12. 30.의 장해상태에 대하여 제14급 9호의 장해등급 결정하고, 그에 따른 장해보상금을 지급하였다).[인정근거] 다룸 없는 사실, 갑 제1, 2호증 0 1, 2, 3, 5, 6, 8, 9, 10호증(가지번호 포함, 이하 같다)의 각 기재, 변론 전제의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장원고는 이 사건 상병으로 당초 수핵절제술을 받고 요양을 종결하였으나, 증상의 악화 및 불안정성의 심화로 주치의의 권유에 따라 척추기기고정술을 시행받았으므로, 그로 인한 장해상태를 감안하여 장해등급을 제8급 제2호로 결정하여야 할 것임에도 이와 다른 전제에서 당초 요양종결시를 기준으로 장해보상을 청구하여야 한다는 이유로 원고의 장해보상청구서를 반려한 이 사건 처분은 부적법하다.나. 판단(1) 척추기기고정술은 환자 본인의 치료와 건강을 위하여 신중한 시술이 결정되어야 하고, 시술에 따른 신체장해등급의 상향 및 진료비 상승 등의 유혹 때문에 과잉진료 내지 시술의 대상이 될 수도 있으므로, 피고가 의료기관으로 하여금 사전에 피고의 검토 및 승인을 받은 후 그 시술을 하도록 지침을 정한 것은 환자의 상병에 대한 적정한 치료와 산업재해보상보험 기금의 합리적인 운용을 위하여 필요한 조치로 보이고, 사전승인 없이 시술이 이루어진 경우 수술 담당의사의 판단과 권유에 따른 것이라고 하더라도 종전 불승인결정을 뒤집을 수 있을 정도라고 인정될 수 있는 예외적인 경우에 한하여 불승인된 척추기기고정술 상태를 고려하여 장해등급을 결정하는 것이 바람직하다.(2) 그런데, 원고가 이 사건 상병으로 당초 요양종결 후 이 사건 상병 부위에 대한 척추기기고정술에 대한 사전승인 신청을 하였다가 2007. 2. 8. 피고로부터 불승인결정을 받았음에도, 2007. 2. 21. ○○○○병원에서 그에 대한 수술을 받았음은 앞서 본 바와 같으므로, 과연 당시 위 수술에 대한 불승인결정을 뒤집고 반드시 그와 같은 수술이 필요하였다고 볼 수 있는 예외적인 사유가 있는지 여부에 관하여 보건대, 갑 제3, 4 호증의 각 기재와 이 법원의 ○○신경외과의원장 및 ○○○○대학교병원장에 대한 각 사실조회의 결과만으로는 이를 인정하기 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다. 오히려, 을 제7호증의 기재와 이 법원의 ○○대학교 ○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁 결과에 변론 전체의 취지를 종합하면, 수술 전 피고 측 자문의들이 모두 MRI상 디스크파편이 관찰되지 않으며, 척추불안정성이 인정되지 않으므로, 척추기기고정술은 타당하지 않다는 소견을 제시하였던 사실, 진료기록감정의의 소견에 의하더라도 원고가 척추기기고정술을 시행하기 전에 시행한 2007. 2. 10.자 MRI상 제4-5요추간 추간판탈 출증(경도) 소견이 보이고 우측으로의 척추관 협착증 소견 및 퇴행성 변화가 관찰되나, MRI상 보이는 탈출된 추간판에 대하여는 보존적인 치료로서 충분하였을 것으로 생각되고, 방사선 사진상 원고의 척추에 불안정성이 동반되었다고 생각되는 소견은 없어 척추기기고정술 및 칙추유합술의 대상이 아닌 것으로 생각된다고 하고 있는 사실을 인정할 수 있을 뿐이므로, 원고가 당시 피고의 불승인 결정에도 불구하고 이 사건 상병 부위인 제4-5요추간에 대한 척추기기고정술을 반드시 시행받아야 할 필요성이 있었다고 할 수 없다.(3) 따라서 원고가 임의로 시행한 척추기기고정술로 인한 장해상태를 제외하고 장해상태를 판정하여야 함(이에 대하여는 이미 2007. 12. 26. 장해등급을 14급 9호로 결정하고, 그에 따른 장해보상금을 지급하였음은 앞서 본 바와 같다)을 전제로 원고의 장해보상청구서를 반려한 이 사건 처분은 적법하다.3. 결론그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로, 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사1