요양상병 일부불승인처분취소등

【연관판결】부산고등법원,2008누5360,2심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2007. 1. 22. 원고에 대하여 한 요양상병일부불승인 및 통원변경처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 1986. 9. 1. ○○○○○ 주식회사(이하 '○○○○○'이라 한다)에 입사하여 거제조선소에서 용접업무를 담당해 온 근로자인바, “2006. 3. 7. 11:30경 용접 작업을 하던 중 허리를 삐끗하는 사고(이하 '이 사건 사고'라 한다)를 당한 후 통증을 느껴 진료를 받은 결과 '(1) 요추부염좌, 제4-5요추간 추간판탈출증, 추간판내장증(기왕증)'의 진단을 받았고, (2) 그 치료를 위해 2006. 3. 9. 부터 2006. 5. 7.까지 60일(통원), 2006. 5 8.부터 2006. 10. 28.까지 174일(입원), 2006. 10. 29.부터 2007. 1. 17.까지 81일(통원)간의 치료를 요한다.”라고 주장하면서, 2006. 12. 14.경 피고에게 요양신청을 하였다.나. 이에 대해 피고는 2007. 1. 22. “(1) 요추부염좌는 작업관련성이 인정되나, 제4-5 요추간 추간판탈출증과 추간판내장증(기왕증)은 추간판팽윤증으로 신경을 압박할만한 추간판탈출증이 없고, (2) 요추부염좌에 대한 요양기간으로 2006. 3. 9부터 같은 해 5. 7.까지의 60일(통원), 2006. 5. 8.부터 같은 해 6. 30.까지 54일(입원), 2006. 7. 1.부터 2007. 1. 31.까지 215일(통원)이 타당하다.”라는 취지의 피고 자문의사협의회의 심의의견을 이유로, 위 상병 중 요추부염좌에 대하여는 요양을 승인하고 제4-5요추간 추간판 탈출증 및 추간판내장증(기왕증)에 대하여는 요양을 불승인하며, 요추부염좌에 대한 요양기간을 위 기간으로 변경하는 처분(이하 '제4-5요추간 추간판탈출증과 추간판내장증(기왕증)'을 '이 사건 각 상병'이라 하고, 이에 대한 요양승인을 불승인하고 요추부염좌에 대한 요양기간을 변경한 처분을 '이 사건 각 처분'이라 한다)을 하였다.[인정 근거] 다툼이 없거나 명백히 다투지 아니하는 사실, 을제1호증의 기재2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장원고는, 1997. 12. 20. 요추간판내장증의 재해를 당한 후 요양을 받고 완치되어 ○○○○○에 복귀한 다음 이 사건 사고가 발생하기 전에 별다른 이상 없이 근무하였는데, 원고는 약 20년 동안 용접 작업을 수행하는 과정에서 몸을 비를거나 구부리는 등 불안정한 자세로 작업하여 허리 부위에 부담이 누적되었는바, 이 사건 각 상병은 위와 같이 오랜 기간에 걸쳐 요추부에 스트레스가 누적된 상태에서 이 사건 사고로 인하여 발병하였으므로, 업무와 상당인과관계가 있다는 취지로 주장한다.나. 의학적 소견(1) 주치의 등(가) ○○○정형외과의원2006. 3. 9. 내원할 당시 심한 요통, 양하지 저림감을 호소하였고, 좌측이 심하였으며, ○○○○병원에서 촬영한 MRI를 판독한 결과 좌측 후외방 디스크 돌출의 증상을 보였다{○○○○병원의 MRI 판독 소견서에는 '경미한 중심외측 추간판 돌출(Slight centrolateral disc protrusion)'으로 기재되어 있음}. 추간판탈출증의 확진을 위해 좌측 하지 방사통 및 좌측 제5요추 신경근 지배영역의 일치 여부와 함께 하지 직거상 검사 등의 이학적 소견이 필요하고 추간판내장증의 확진을 위해 보존적 치료에도 불구하고 4개월 이상 지속되는 요통의 이학적 소견과 함께 추간판 조영술 등이 필요하다.(나) ○○대학교병원① 원고는 제5요추-제1천추간 추간판내장증으로 2006. 7. 11. 입원하여 2006. 7. 12. 디스크 조영술 및 선택적 경막외 차단술을 시행받고 2006. 7. 13. 퇴원하였다. 그 후 간헐적으로 요통 및 방사통을 주된 증상으로 통원진료를 받고 있다.② 전기진단 검사에서 하지에 신경병증 또는 신경근병증의 증거는 없다.(2) 자문의 등(가) 요추부 단순촬영 및 MRI 판독 결과 제4-5요추간에 척추강협착증이 인지되나 기왕증으로 판단된다.(나) MRI 판독 결과 수핵탈출증의 증상이 없고, 추간판내장증도 악화 증상이 없는 상태로 요추부 염좌에 준하는 치료로 타당하다.(다) MRI 판독 결과 제3-4, 4-5요추간 및 제5요추 제1천추간 추간판의 퇴행성 변화 및 제4-5요추간 팽윤의 증상이다. 신경을 압박할 만한 추간판탈출의 증상은 없다. 2006년 10월 재활의학과에서 추간판내장증으로 경막외 차단술을 받았으므로 추간판탈출중이 인정되지 않는바, 약 2개월간의 입원만 인정되고 2007년 1월말 이후 치료를 종결함이 타당하다.(라) MRI 판독 결과 제4-5요추간 수핵팽윤증이고, 요추부염좌에 준하여 치료함이 타당하며, 약 2개월간 입원치료 후 2007년 1월 이후에는 치료를 종결함이 타당하다.(마) 추간판내장증(기왕증)으로 동통 조절을 위해 경막외 차단술을 시행한 것으로 사료되고 방사선촬영 및 MRI 판독 결과 추간판팽윤증으로 사료되므로, 요추부염좌만 인정된다.(바) 요추부 MRI 판독 결과 제4-5요추간 경도의 중심성 추간판돌출의 증상이 확인되나, 퇴행성 추간판 음영과 일치하는 경성의 질환이고, 후관절의 비대 및 황색인대의 비후로 인한 척추강협착증이 주 병변으로서 이는 전형적인 퇴행성 척추질환으로서 업무상 재해나 근무력과는 관련이 없는 본인의 진행된 퇴행성 척추질환으로 판단되어 업무상 재해로 인정할 수 없다고 판단된다. 또한 추간판내장증으로 판단할 만한 객관적 근거가 없을뿐더러 자연경과적 기왕증에 의한 질병으로 업무와의 관련성을 인정하기 어렵다. 요추부염좌의 입원요양신청에 대한 통원변경승인은 의학적 타당성이 인정된다.(3) 감정의(가) 필름 판독 결과① 2006. 4. 14. ○○○○병원에서 촬영한 요추부 MRI 필름에서는 골절, 탈구, 좌상(멍) 또는 열창(찢어짐)과 같이 다쳐서 생길 수 있는 이상 증상은 관찰되지 않았다. T2 강조 영상에서 제3-4, 4-5요추간 및 제5요추-제1천추간 추간판의 음영이 다른 부위에 비해 검거나 회색으로 보이는데, 이는 추간판의 수분함량과 관련이 있고, 퇴행성의 변화가 심할수록 수분이 빠져서 검게 보인다. 그러나 추간판이 탈출되었다고 볼만한 이상 증상은 보이지 않았다.횡단면으로 촬영한 영상에서는 제4-5요추간에는 다른 부위에 비해 척추간이 상당히 좁아 보이나, 추간판이 한쪽 방향으로만 국한되어 튀어나온 추간판탈출증의 증상은 보기 어렵고, 전체적으로 부푼 모습으로 보여 추간판탈출증보다는 추간판팽윤에 가깝다.영상의학적 검사상 추간판팽윤이라고 판단하더라도 임상학적으로 원고가 겪는 증상의 원인은 초기에는 급성 요추 염좌가 합당하고 나중에는 소위 재해성 요통으로 본다.② 제4-5요추간을 횡단면으로 촬영한 사진에서 섬유륜 파열, 후종인대 파열은 관찰되지 않고 근위축은 평가하기 어려우며, 신경근 압박도 명확히 관찰하기 어렵다. 2006. 6. 1. ○○대학교병원에서 검사한 근전도 결과 신경근의 이상 증상이 발견되지 않았으므로, 추간판탈출증이란 진단은 잘못된 것이다.③ 추간판내장증은 추간판이 섬유륜 밖으로 빠져 나가지 않은 상태이나 내부 구조가 뒤틀어진 상태를 말한다. 반면 탈출증은 내용물이 섬유륜 밖으로 탈출된 경우를 말한다. 임상적으로 진단할 때는 추간판 내부의 퇴행성 변화만 확인되면 추간판내장증이란 진단을 할 수 있는 반면 추간판탈출증은 탈출된 추간판이 신경을 압박하는 증상 이 있어야 진단할 수 있다. 따라서 추간판내장증은 무분별하게 과용 또는 남용될 위험이 큰데, 의사들 중에서는 이러한 진단이나 용어에 동의하지 않는 사람도 많다.(나) 외상과 업무 관련성① 건강한 추간판이라면 단일 외상에 의해서는 탈출되지 않지만 퇴행성 변화가 있는 추간판은 단일 외상에 의해서도 탈출될 수 있고, 건강한 추간판도 반복적으로 과다한 힘을 받으면 퇴행성 변화가 촉진되어 추간판이 탈출될 수 있다.② 남자 일란성 쌍둥이를 대상으로 한 연구 결과, 추간판의 변성은 주로 유전의 영향과 밝혀지지 않은 여러 요인들에 의해 일어나고, 육체적 활동이나 환경적인 요인은 근소한 영향밖에 주지 못했다고 한다. 따라서 특정 업무로 인해 추간판의 퇴행성 변화가 촉진되었다는 주장은 현재까지는 의학적으로 입증되지 않은 가정에 불과하다. 만일 원고의 중량물의 취급시간이 한 시간 이하이고 비정상적으로 몸통을 트는 일이 없다고 한다면, 이러한 작업력에 기인하여 추간판탈출증이나 추간판내장증이 발생할 가능성은 낮다.(다) 진료기록 등의 내용① 2006. 3. 9.자 ○○○정형외과의원의 초진기록에는 추간판탈출증이란 진단이 없고, 2006. 4. 17.자 진료기록에 MRI 결과에 제4-5요추 좌측에 경미한 중앙측면 추간판돌출과 함께 별 특이사항 없다고 기록되어 있으며, 추간판탈출증이란 진단이 기재 되었다.② 2006. 6. 1. ○○대학교병원에서 검사한 근전도 결과에서 신경근의 이상소견이 발견되지 않았는데, 이는 신경근이 압박되지 않았음을 뜻하고, 추간판탈출증의 진단이 잘못된 진단이라는 증거로 볼 수 있다. 2006. 7. 12. ○○대학교병원에서 시술한 추간 판조영술은 진단을 위한 검사이고, 경막외차단술은 마취약물을 척추에 집어넣어 통증의 전달을 차단하는 통증치료의 한 방법이다.(라) 요추염좌의 치료기간에 관하여① 급성 요추염좌는 경도의 경우 1주, 중등도의 경우 2주, 고도의 경우 3주간 요양하고 4주면 종결할 수 있고 7주면 재취업 가능하다. 급성 요추염좌는 거의 대부분 1~3주가 지나면 저절로 회복된다고 알려져 있다.② 염좌란 외상 자체는 보통 1~3주면 치유되는 손상으로 알려져 있고, 요추염좌가 아니라 추간판탈출증이라도 추간판탈출증의 일반적인 치료원칙은 2~6주간의 보존적 치료로 증상이 좋아지지 않을 때에는 수술을 선택하며 3개월을 넘지 않는 경우가 대부분이다. 따라서 통원 60일, 입원 174일, 다시 통원 81일간의 치료는 명백히 부적절한 치료이다. 의학적 입장에서는 7주 이상의 치료는 실제로 아무런 치료효과를 얻지 못한 무의미한 치료라고 보나 원고의 입장을 고려할 때 입원 174일을 54일로 변경 결정한 것은 원칙과 현실을 함께 고려한 적절한 타협이라고 본다.[인정 근거] 다툼이 없거나 명백히 다투지 아니하는 사실, 갑제3, 4, 9호증, 을제2, 3, 4, 5호증(각 가지번호 포함)의 각 기재, 이 법원의 ○○○대학교병원에 대한 필름감 정촉탁결과, 변론 전체의 취지다. 판단(1) 우선 원고에게 제4-5요추간 추간판탈출증 및 추간판내장증(기왕증)이 존재하는 지에 관하여 보건대, 앞서 살펴본 여러 의학적 소견들의 내용 즉, ① 원고의 주치의가 참조한 ○○○○병원의 MRI 판독 소견서에도 추간판돌출(disc protrusion)로 진단하였고, 추간판내장증을 기왕증으로 판단한 점, ② ○○대학교병원에서도 추간판탈출증으로 진단하지 아니하고, 제5요추 제1천추간 추간판내장증으로 진단한 점, ③ ○○대학교병원에서 검사한 근전도 결과에서 신경근의 이상 증상이 발견되지 않는 등 신경근 압박 증상이 확인되지 아니한 점, ④ 원고에게 추간판팽윤증, 척추강협착증이 관찰될 뿐 추간판탈출증 등이 발견되지 않는다는 다수의 의학적 소견(피고 자문의, 감정의)이 제시 된 점 등을 종합할 때, 원고 주치의 등의 일부 의학적 소견만으로는 원고에게 제4-5요 추간 추간판탈출증 및 추간판내장증(기왕증)이 존재한다고 보기 어렵고 달리 이를 인정할 증거가 없으므로, 원고에게 위 각 상병이 존재함을 전제로 한 원고의 주장을 받 아들일 수 없다.(2) 다음으로 원고의 요추부염좌를 치료하기 위해 필요한 기간에 관하여 살피건대, ① 당초 원고가 신청한 요양기간에는 요추부염좌 외에도 '제4-5요추간 추간판탈출증과 추간판내장증'의 치료를 위한 기간이 포함되어 있었던 반면, 앞서 본 바와 같이 요추부 염좌를 제외한 나머지 상병이 인정되지 아니하므로, 위 요양기간을 단축함이 상당한 점, ② 통상적으로 급성 요추부염좌가 고도인 경우에도 3주간 요양하고 4주가 지나면 치료를 종결할 수 있고, 7주가 지나면 재취업할 수 있다고 의학적으로 받아들여지고 있는 점, ③ 이 사건 사고의 발생 및 원고의 치료 경위등을 감안할 때, 원고에 대한 입원요양기간을 174일에서 54일로 변경한 것이 적절하다는 내용의 다수의 의학적 소견이 제시된 점 등을 종합할 때, 앞서 본 바와 같이 피고가 요양기간을 '2006. 3. 9.부터 같은 해 5. 7.까지의 60일(통원), 2006. 5. 8.부터 같은 해 6. 30.까지 54일(입원), 2006. 7. 1.부터 2007. 1. 31.까지 215일(통원)'로 변경한 것은 적절하다고 판단되므로, 원고의 이 부분에 관한 주장도 받아들이지 아니한다.3. 결론그렇다면 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각한다.판사 판사1