척추기기고정술불승인처분취소

【연관판결】부산고등법원,2009누2078,2심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2006. 6. 19. 원고에 대하여 한 요양불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 ○○○○ 주식회사(이하 '○○○○'이라 한다)의 근로자인바, 2003. 7. 25. 청소를 하기 위해 버스에 승차하다가 앞문 계단에서 뒤로 넘어지는 사고를 당하여, '급성 요추염좌, 제5요추-1천추간 추간판탈출증, 좌완부근막염, 우견갑부근건막염'의 상병을 입고, 그 무렵 피고로부터 위 상병들에 관한 요양을 승인받은 다음, 2005. 6. 14.경 제5요추-1천추간에 수핵제거술을 받았다.나. 그 후 원고는 요양기간 중인 2006. 5. 11.경 제5요추-1천추간에 척추고정술을 신청하였으나, 피고는 2006. 6. 19. "MRI 검사에서 재수술을 요하는 소견이 없고, 신경학적 검사에서 신경근병증이 관찰되지 않으며, 신경압박증상도 관찰되지 않고, 하지직거상 검사에서 양성 소견이 없으며, 수술 후 1년 정도 지난 시점으로 증상호전이 기대하기 힘들어 증상고정으로 판단되는 등 척추기기고정술이 필요하지 않다.”라는 피고 자문의사협의회의 의학적 소견을 이유로, 위 상병에 대한 척추고정술을 불승인하는 처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.[인정 근거] 다툼이 없는 사실, 을제1호증(가지번호 포함)의 각 기재2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장원고는, 제5요추-1천추간 추간판탈출증으로 인한 증상을 개선하기 위하여 척추고정술을 받아야 할 필요성이 있었고, 실제로 2006. 11. 3.경 척추고정술을 받은 다음 증상이 호전되었으므로, 이와 다른 전제의 이 사건 처분은 위법하다고 주장한다.나. 의학적 소견의 요지(1) 원고 주치의 등의 소견(2005. 6. 14.경 원고의 제5요추-1천추간 수핵제거술을 시행한 후에 제시된 소견)(가) ○○○○병원의 2006. 5. 11.자 요양신청서원고는 제5요추-1천추간 수핵탈출증으로 감압술을 받은 환자로, 수술 후 증상이 호전되었고, 좌측 하지의 방사통 및 무지의 근력이 약화된 증상이 관찰되어, 근전도 검사를 시행한 결과, 위 부위에 신경근증이 인지되었고, MRI 검사에서 좌측 극외측으로 수핵이 탈출되었으며, 신경공에서 신경압박 증상이 있고, 근력약화가 진행되는 증상을 보이는바, 재수술인 점과 극외측의 접근을 위해서는 관절의 제거가 불가피하고, 이 경우 척추불안정 초래되어 척추고정술이 절대적으로 필요할 것으로 판단된다.(나) ○○○○병원의 2007. 8. 10.자 소견서 원고는 2005. 6. 14. 감압술을 받은 후 증상이 호전되다가, 요통 및 하지 방사통이 악화되어, 근전도 및 MRI 검사를 실시한 결과, 신경근증, 극외측의 수핵탈출 및 신경공의 협착 증상이 있어, 2006. 11. 3. 전 추궁 절제술 및 고정술을 시행하였는바, 수술 과정에서 신경근 어깨 부위에서 수핵 및 반흔 조직에 의한 심한 신경압박 증상이 인지되었고 수술 후 신경증상이 호전되었다.(다) ○○○○병원에 대한 사실조회결과(2008. 3. 6.자 회신서)① 원고의 경우 제5요추-1천추간 수핵탈출증으로 추궁절제술 및 수핵제거술을 받은 후 동일 부위에 재발성의 수핵탈출증으로 재수술을 시행하였는바, 재발성 수핵탈출증의 경우 좁은 시야에서 수술시 신경손상의 가능성이 높고 수술의 실패율이 높아 결국 수술실패증후군(Failed back surgery syndrome)으로 인해 평생 통증에 시달리는 경우가 많아 시야확보를 위해 천추궁절제술 및 관절제거술을 시행한 다음, 그로 인한 척추불안정증을 해결하기 위해 척추고정술을 시행하였다.② MRI 등 영상 검사에서 신경압박이 있을 때 실제 통증의 원인이 신경압박에 의한 것인지를 판단하기 위해, 보조검사로서 전기진단검사를 시행하고, 원고에 대한 전기진단검사 결과 '회복의 기미가 보이지 않는 축색손상'이 있었고, 이에 원고의 통증 진찰 소견, MRI 및 수술의 과거력을 종합하여 척추고정술을 시행하기로 결정하였다.(라) ○○○○병원 주치의 소외1의 2009. 3. 3.자 증언① 원고의 증상, 신경학적 진찰 소견, MRI 검사, 근전도 검사를 종합하여, 척추고정술이 필요하다고 판단하였다.② 원고의 경우, 심한 신경유착으로 인한 신경압박 및 중등도의 재발성 추간판탈출증이 있고, 추간판탈출의 위치가 좌측으로 치우친 후방이었으며, '그 정도가 약하지만 신경이 끊어진 증상이 있다'는 근전도 검사 결과, 수술시 시야 및 공간 확보의 필요성, 수술실패증후군을 예방할 필요성 등을 감안할 때, 신경감압술의 시행을 위해 후궁 전부를 절제하여야 필요성이 있었고, 그에 따른 척추불안정을 해소하기 위하여 척추고정술이 필요하였다.(마) ○○○병원에 대한 사실조회결과(2008. 3. 7.자 회신서)① 척추고정술은 통상적으로 불안정성 척추골절, 척추전방전위증, 척추강협착증이나 재발한 추간판탈출증에서 광범위한 후방감압술이 필요한 경우, 중심성 추간판탈출증이 심하여 양측 후궁절제술을 요하는 경우에 시행한다.② 원고에 대해 2005. 8. 26. 시행한 전기진단검사 결과 '제5요추 신경근병증 양측'이 진단되었고, 2006. 4. 21. 시행한 전기진단검사 결과 '제1천추 신경근병증, 좌측'이 진단되었다.③ 일반적으로 근전도검사결과만으로 척추고정술의 필요성을 판단하지는 않는다.(2) 피고 자문의 등(가) 2006. 2. 13.자 MRI 검사에서 재수술이 요하는 소견이 없고, 진찰 과정에서 원고의 과민반응이 매우 심하며, 신경근병증의 신경학적 검사에서 음성으로 판단되어 재수술이 반드시 필요한 소견이 없다. 척추고정술을 불승인함이 타당하고 증상이 고정된 상태이므로, 치료종결을 요한다.(나) MRI 검사에서 신경압박증상이 관찰되지 않고 하지직거상 검사에서 양성 소견이 없으며, 수술 후 1년 정도 지난 시점으로 증상의 호전을 기대하기 힘들어 증상이 고정된 것으로 판단된다.(다) MRI 검사에서 수핵 탈출 증상이 심하지 않고 재수술을 요하는 소견이 보이지 않으며 수술 후 신경유착 등의 증상으로 사료된다. 증상이 고정된 것으로 사료되어 치료종결을 요한다.(라) 재수술이 필요하거나 증상의 악화가 없어 수술적 치료는 불필요하다.(마) MRI 검사에서 제5요추-1천추간에 좌측으로 탈출된 추간판탈출증이 관찰되나 탈출정도가 심하지 않고 신경압박증상이 관찰되지 않으며 하지직거상 검사에서 양성소견이 없고 증상악화 소견이 발견되지 않으므로, 척추고정술을 포함한 수술이 필요하지 않을 것으로 사료된다.(바) MRI 검사에서 제5요추-1천추간 추간판탈출증이 관찰되나 그 정도가 경미하고 신경압박증상이 뚜렷하지 않아 수술 후 단순 유착증상으로 판단되고, 치료시기를 고려할 때 재수술로 증상의 호전을 기대하기 어려운 상태로 판단되어 치료 종결함이 타당하다.(3) 감정의(가) ○○대학교병원에 대한 필름감정촉탁결과 및 사실조회결과① 방사선 및 MRI 필름 판독 결과㉠ 2006. 2. 13.자 ○○○○병원의 방사선 사진 판독 결과, 제5요추-1천추의 좌측에 부분적인 추궁판 제거술의 흔적이 관찰되나 그밖에 특별한 이상 증상을 발견할 수 없다. 굴곡 역동성 사진에서 불안정성을 시사하는 소견도 발견할 수 없다.㉡ 2006. 2. 13.자 MRI 판독 결과, 제4-5요추간의 추간판은 추간판내 신호강도가 감소된 소견과 함께 미만성 팽윤이 동반된 상태이면서 좌측에는 경도의 추간판탈출증의 증상이 있고, 좌측의 신경근 압박이 미미하게 있다. 제5요추-1천추간의 추간판은 추간판내 신호강도가 감소된 상태이고 중심성 추간판탈출증의 증상이 있으나 그 정도가 미미하여 경막의 압박 증상은 보이지 않는다. 또한 좌측으로 추간판 제거술의 흔적이 있다. T2 강조 영상에서 좌측 신경근이 나타나 보이므로, 척추관내 좌측 신경근의 압박증상은 없다고 판단되고, 좌측 추간공 내에 경도의 추간판탈출증의 소견이 있으나 신경근의 압박증상은 보이지 않는다.즉 제4-5요추간 및 제5요추-1천추간 모두 척추관협착증의 증상은 관찰되지 않는다.② 진단명㉠ 제4-5요추간 퇴행성 변화 및 경도의 좌측 추간판탈출증㉡ 제5요추-천추간 경도의 중심성 추간판탈출증, 좌측 수술후 상태 및 추간공내 경도의 추간판탈출증③ 척추고정술의 필요성을 판단하는 기준신경압박의 제거술(광범위한 추궁판제거술이나 추간판제거술) 전 또는 수술 당시에 해당 척추분절에 불안정성이 있거나 향후 단기간 안에 불안정성을 초래할 가능성이 높은 경우에 고정술을 시행하는바, 구체적으로 ㉠ 심한 중심성 추간판탈출증이 있어 광범위한 추궁판제거술 및 후관절을 제거하고 추간판제거술을 요하는 경우, ㉡ 수술이 요할 정도의 심한 재발성 추간판탈출증(전에 수술한 부위에서 재발한 경우)에서 수술시 심한 유착으로 인하여 광범위한 추궁판 및 후관절을 제거하여 불안정성이 있게 된 경우(대체로 재발성 추간판탈출증도 광범위한 추궁판 및 후관절의 제거없이 수술이 가능하여 고정술을 요하는 경우는 적은 상태임), ㉢ 심한 척추관협착증으로 신경감압을 위해 광범위한 추궁판 및 후관절의 제거가 필요한 경우(이 경우에도 적절한 범위 내에서 추궁판을 제거한 경우 고정술이 필요하지 않을 수도 있음), ㉣ 수술 전에 불안정성이 확인된 중등도 이상의 추간판탈출증, ㉤ 불안정성이 동반된 중등도 이상의 척추관협착증, ㉥ 척추전방전위증과 동반된 척추관협착증 등에서 신경감압술 후에 척추 고정술을 시행하는 경우 등이 있다.④ 제5요추-1천추간 추간판탈출증의 정도제5요추-1천추간의 추간판은 중심성 추간판탈출증의 소견이 있으나, 경막의 압박 증상은 보이지 않는다. 또한 좌측으로 추간판제거술의 흔적이 있다. 재발성 추간판 탈출증은 아니라고 판단되고, T2 강조 영상에서 좌측 신경근이 보이므로, 좌측 신경근의 압박 증상도 없다고 할 수 있다.⑤ 제5요추-1천추간 척추고정술의 필요 여부제5요추-1천추간 추간판탈출증의 상태는 신경근 압박 및 탈출의 정도로 판단할때, 수술이 요할 정도의 중등도 이상의 추간판탈출증은 아니라고 사료되므로, 재수술 및 척추고정술이 필요한 상태가 아니라고 판단된다.⑥ 증상고정 여부 수술일로부터 약 1년이 경과하여 증상 호전이 예상되고, 방사선 검사에서 증상을 유발하거나 악화시킬만한 심한 추간판탈출증이 발견되지 아니하므로, 증상이 고정되었을 것으로 추정한다.⑦ 신경유착 여부MRI 검사에서 제5요추-1천추간 좌측으로 수술 흔적이 있으므로, 좌측의 경막과 신경근에 유착은 있을 것이다. 그러나 MRI 사진만으로는 유착의 정도를 판단할 수 없고, 수술 흔적 및 유착이 있다고 해서 신경증상이 있는 것은 아니다.⑧ 전기진단검사결과에 나타난 증상㉠ 2005. 8. 26.자 ○○○병원의 전기진단검사 결과, 신경전도검사에서 우측 하지 신경이 정상이고(좌측 부분은 기술되어 있지 않음), 침근전도검사에서 양측 족지 신전근에 비정상자발전위가 있으나 검사를 시행한 모든 근육의 운동단위활동전위(MUAP, Motor Unit Action Potential)는 정상이고, 체성감각유발전위(SEP, Sensory Evoked Potential) 및 H 반사(H-reflex)도 정상으로 나타났다.이러한 결과를 토대로 위 검사에서는 '양측 제5요추골 신경근증'의 상병을 추정하였으나, 제1천골 신경근이 지배하는 근육에 대한 운동단위활동전위의 진폭과 지속시간이 증가되는 등의 이상 소견 없이 오직 침근전도 검사의 비정상자발전위만 이상 소견이 있을 뿐이고, 더욱이 H 반사도 정상 소견이므로, '제5요추골 신경근증'이라는 위 추정상병을 신뢰할 수 없다.㉡ 2006. 4. 21.자 위 병원의 전기진단검사 결과, 신경전도검사에서 우측 하지 신경은 정상이고(좌측 부분은 기술되어 있지 않음), 침근전도검사에서 좌측 비복근 등에 비정상자발전위를 보이나 검사를 시행한 모든 근육의 운동단위활동전위는 정상이고, 체성감각유발전위 및 H 반사도 정상으로 나타났다.이러한 결과를 토대로 위 검사에서는 '좌측 제1천골 신경근증'의 상병을 추정하고 회복의 증거가 없는 축삭절단이라고 진단하였다.그러나 2005년도 전기진단검사에서 족지근에 비정상자발전위가 관찰되고, 2006년도 전기전단검사에서 비복근 등에 비정상자발전위가 관찰된 반면 나머지 검사는 정상 소견을 보여, 위 각 검사는 비정상자발전위가 있는 근육명만이 변경되었을 뿐인데, 2005년도에 기술되지 아니한 축삭절단(또는 손상)이라는 용어를 적시한 이유를 이해할 수 없고, 또한 신경근 압박시는 엄밀한 의미에서 축삭절단의 단계가 아니라 신경진당의 단계이므로, 용어사용의 적절성도 의문스럽다. 또한 H 반사 등 검사에서 정상 소견이므로, '제1천골 신경근증'의 추정 상병도 신뢰할 수 없다.⑨ 전기진단검사와 신경압박, 신경유착, 증상고정 여부 및 척추고정술 요부㉠ 전기진단검사로는 신경압박, 신경유착 및 증상고정 여부를 판단할 수 없다.㉡ 전기진단검사의 추정상병명의 신뢰성이 떨어질 뿐만 아니라, 단지 전기진단 검사에서 나타난 비복근의 비정상자발전위의 소견만으로는 척추고정술의 필요성을 판단할 수는 없다.⑩ 진료기록지와 칙축고정술의 요부㉠ 병록지 중 수술기록지에서 '좌측 제1신경근의 상외측에서 추간판과 반흔조직이 있고 압박이 심하게 인지된다'는 기록이 있으나, 이러한 기록만으로는 척추고정술의 필요성을 인정하기 어렵다.㉡ 즉 제5요추-1천추간 횡단면 MRI는 추간판 간격에 평행하게 검사되지 않아 좌측 부분이 실제보다 심한 탈출증으로 보이는 현상이 있고, MRI에서는 압박의 정도가 심하게 나타나지 않으며, 감정인의 임상경험에 비추어 2006. 2. 13.자 MRI 정도의 추간판탈출이라면 수술을 권유하지 않았거나, 수술을 하더라도 좌측의 추궁판과 후관절 돌기의 일부만을 제거한 후 추간판제거술을 시행하여 고정술이 필요한 정도의 불안정성을 초래하지 않았을 것으로 추정하며, 또한 척추관협착증이 없고 일측에만 수술 반흔에 의한 유착이 있는 경우에는 추간판제거술을 위하여 편측의 50%까지만 제거하는 등 광범위한 후관절의 제거가 필요하지 않는 경우가 많기 때문이다.㉢ 주치의의 소견서에는 극외측의 수핵탈출 및 신경공의 협착 소견이 있다고 하였으나 수술기록지에서는 극외측 수핵탈출 및 신경공의 협착의 유무 및 정도에 대한 기록이 없는바, 극외측 수핵탈출이 없었거나 심하지 아니한 상태이고 추간공협착의 증상은 없었다고 사료된다.(나) ○○대학교병원에 대한 필름감정촉탁결과 및 사실조회결과① 방사선 및 MRI 필름 판독 결과2006. 2. 13.자 요추부 MRI 검사에서, 제4-5요추간 추간판팽윤증 및 퇴행성 신호강도변화, 제5요추-1천추간 좌측 후추궁절제술후 소견, 수술후 반흔, 추간판 중심성 탈출증 및 퇴행성 추간판 음영변화 소견이 관찰되었고, 명확한 신경근의 압박 증상은 관찰되지 않았다.② 척추고정술의 기준불안정성 척추골절, 척추종양, 감염성 척추질환, 척추 측만증 등의 척추변형, 척추 전방전위증, 심한 척추관협착증이나 재발성 추간판탈출증에서 광범위한 후방 감압술이 불가피한 경우, 양측 후궁절제술이 필요할 정도의 거대한 중심성 추간판탈출증이 있는 경우 척추고정술이 필요하다.③ 제5요추-1천추간 추간판탈출증의 정도 요추부 MRI 검사에서 제5요추-1천추간에 경도의 중심성 추간판탈출증이 관찰되 었고, 뚜렷한 신경근의 압박 증상은 관찰되지 않았다.④ 제5요추-1천추간 척추고정술의 필요 여부 척추고정술을 요하는 상태는 아니라고 사료된다.⑤ 신경유착 여부 임상에서 요추에 관혈적 수술 후 창상이 치유되면서 수술 부위에 정상적으로 반흔이 발생하고, 신경근 주위에 약간의 유착이 발생한다. 임상에서 신경근 유착이 문제되는 것은 유착이 심하게 일어나 신경근을 압박하거나 변형시기거나 켈로이드성으로 유착이 비후가 되어 추간판탈출증과 같은 모양을 나타내는 경우이다. 원고의 요추부 MRI 검사에서 제5요추-1천추간 좌측 추궁절제술 및 수술 후 반흔이 관찰되었으나 명확한 신경근의 압박 증상은 관찰되지 않았다.⑥ 전기진단검사 등을 고려한 척추고정술 요부 ○○○병원의 2005. 8. 26.자 신경근전도검사에서 '제5요추 신경근병'이 양측에서 관찰된다는 소견, 위 병원의 2006. 4. 21.자 신경근전도검사에서 '좌측 제1천추 신경근병'이 관찰된다는 소견이 제시되었고, 이러한 전기진단검사, 요추 MRI 검사, 원고에 대한 여러 진단서 및 소견서의 내용을 종합하여 판단하더라도, 원고에게 척추고정술의 적응증이 있다고 보기 어렵다.[인정근거] 다툼이 없거나 명백히 다투지 아니하는 사실, 갑제2 내지 9호증, 을제1 내지 4호증(각 가지번호 포함)의 각 기재, 이 법원의 ○○○○병원, ○○○병원, ○○대학교병원, ○○대학교병원에 대한 각 사실조회결과, 이 법원의 ○○대학교병원, ○○대학교병원에 대한 각 필름감정촉탁결과, 변론 전체의 취지다. 판단살피건대, ① 원고 주치의(○○○○병원)는 ㉠ MRI 검사에서 좌측 극외측으로 수핵이 탈출된 증상이 있는 점, ㉡ 신경공의 협착 증상으로 신경압박증상이 있는 점, ㉢ 근전도검사 결과, 제5천추 신경근증 및 '회복의 기미가 보이지 않는 축색손상'의 증상이 인지된 점, ㉣ 요통 및 하지 방사통이 악화되고, 심한 신경유착으로 신경압박증상이 있는 등 중등도의 재발성 추간판탈출증이 진단된 점, ㉤ 그로 인한 수술시 신경손상을 방지하기 위해 수술 시야 및 공간 확보가 필요하고, 수술실패증후군을 예방할 필요가 있는 점 등을 종합하여, 후궁 전부를 절제하여야 할 필요성이 있었고, 이러한 광범위한 후궁 절제로 인하여 척추 불안정성이 야기되므로, 척추고정술이 필수적이었다는 취지의 의학적 소견을 제시한 사실은 앞서 본 바와 같다.그러나 한편 앞서 살펴본 사실관계에 비추어 인정되는 여러 사정들 즉, ② 원고가 척추고정술을 신청할 당시, 원고에게 '척추 불안정성'의 증상이 존재하지 아니하여, 이를 치료하기 위하여 척추고정술이 필요한 상태는 아니었던 점(즉 원고에게 시행된 광범위한 후궁 절제술로 인하여 비로소 '척추 불안정성'이 야기된 점), ③ MRI 검사에서 추간판이 탈출된 형태가 좌측 후방이나, 좌측 극외측의 형태는 아니고, 신경공의 협착 증상으로 인한 신경압박증상이 관찰되지 않는다는 소견(○○대학교병원)이 제시된 점, ④ 또한 ○○○병원의 근전도검사에서 운동단위활동전위, 체성감각유발전위 및 H 반사 등 검사에서 정상 소견을 보였음에도 일부 근육에 대한 비정상자발전위의 증상만을 근거로, '제5천추 신경근증 및 축색손상'으로 진단한 것은 부정확하다는 소견(○○대학교병원)이 제시된 점, ⑤ 원고에게 수술 후 반흔 및 신경유착증상이 인지되나, T2 강조 영상 등의 MRI 판독 결과 명확한 신경압박증상이 인지되지 않는다는 소견들(○○대학교병원, ○○대학교병원)이 제시된 점, ⑥ 또한 각종 자료를 종합할 때, 원고의 후궁 중 일부(50%)만을 제거하는 방법으로 시술함으로써 척추 불안정성을 예방하는 것이 가능하다는 의학적 소견(○○대학교병원)이 제시된 점, ⑦ 나아가 그 발생 여부가 분명하지 아니한 수술실패증후군을 미리 예방할 목적으로 적추불안정성을 야기하는 수술을 시행하는 것이 적절하다고 단정하기 어려운 점, ⑧ 원고에 대한 MRI 판독 결과, 원고에게 신경압박증상이 관찰되지 않고, 하지직거상 검사에서 음성 반응을 보이며, 수핵 탈출의 정도가 심하지 않고, 수술 후 단순 유착 증상으로 보이는바, 원고에게 재수술이 필요하다고 보기 어렵고 증상이 고정된 것으로 판단된다는 다수의 의학적 소견(피고 자문의 등)이 제시되어 원고 주치의의 의학적 소견과 상반되는 점, ⑨ 더욱이 원고가 제출한 여러 자료(소견서, 방사선 및 MRI 필름, 병록지, 전기진단검사서 등)들을 검토한 결과, 원고에게 척추고정술을 시행할 필요성이 인정되지 않는다는 감정의(○○대학교병원, ○○대학교병원)의 소견이 추가로 제시된 점 등을 종합하면, 원고 주치의 등의 위 소견만으로는 원고가 척추고정술의 시행이 필요한 상태에 있다고 단정하기 어렵고, 달리 이를 인정할 만한 증거를 발견할 수 없으므로, 원고의 이 사건 청구를 받아들일 수 없다.3. 결론그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각한다.판사 판사1