추가상병불승인처분취소

【연관판결】부산고등법원,2009누5930,2심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2006. 4. 18. 원고에 대하여 한 추가상병불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 ○○개발 주식회사 소속 근로자로 근무하던 중 1997. 6. 17. 온천교 재가설 및 확장공사 현장에서 거푸집을 이동시키다 넘어지는 사고(이하 '이 사건 사고'라 한다)를 당하여 '우족관절 염좌, 다발성 좌상'의 상해를 입고 그 무렵 피고로부터 최초 요양을 승인받았고, 그 후 피고로부터 1996. 6. 16. '우측 족관절 활액막염'을, 1998. 12. 31. '우측 족부 신경관의 골성협착'을, 2001. 5. 24. '우측 족관절 침족변형'을, 2001. 8. 20. 및 8. 30. '독성간염 및 만성 미란성 위염'을, 2001. 10. 31. '우측 족부 구획증후군(진구성), 우측 족관절부 관절구축'을, 2005. 6. 16. '우측 하지절단상태'를, 2005. 8. 11. '우울증'(이하 위 상병들을 통틀어 '이 사건 승인상병'이라 한다)을 각 추가상병으로 승인받아 요양하던 중 2006. 3. 24. 피고에게 우측 하지 절단 후 좌측 하지의 과다사용으로 인하여 '좌측 족관절부 화농성 점액낭염'(이하 '이 사건 추가상병'이라 한다)이 발병하였다고 주장하면서 이에 대하여 추가상병 승인신청을 하였다.나. 이에 피고는 2006. 4. 18. 원고에 대하여, 원고는 1999. 9. 6.이후 5년 6개월 이상 입원 요양 중이고, 간병인의 도움을 받고 있으며, 하지절단 수술 이후 한 번도 목발 보행이 없는 것으로 보아 좌측 하지의 과다 사용이 인정되지 않고, 좌측 족관절 부위는 최초 상병부위와 무관한 부위로 재해 또는 이 사건 승인상병과 인과관계가 없다는 자문의들의 의학적 소견을 이유로 추가상병 불승인처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.다. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 심사 청구 및 재심사 청구를 순차 제기하였으나 모두 기각되었다.[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 4호증, 을 제3호증의 1, 2의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장원고는 이 사건 승인상병으로 입원 요양 중 2005. 6. 중순경 야간에 화장실에 가려고 침대에서 내려오다 침대모서리에 원쪽 다리 복사뼈 부근을 긁혀 찰과상을 입었고 이후 상처 부위가 부어오르게 되었는데, 당시 원고는 장기간 요양과 항생제 사용으로 면역력이 심각하게 저하된 상태에서 이 사건 승인상병 부위에서도 검출된 바 있는 병원성 세균인 MRSA(Methicillin Resistant Staphylococcus Aureus, 메티실린 내성 황색포도상구균, 이하 'MRSA'라고만 한다)에 감염되어 이 사건 추가상병이 발병하게 되었으므로 이는 요양과 관련된 행위 중에 발생한 사고로서 업무상 재해에 해당함에도 이와 달리 보고한 피고의 이 사건 처분은 위법하다.나. 인정사실(1) 요양경위 등(가) 원고는 이 사건 사고일인 1997. 6. 17.부터 ○○대학교 ○○병원, ○○대학교 부속 ○○○병원, ○○병원, ○○○○병원 등에서 이 사건 승인상병에 대한 치료를 받았다. 입원치료는 1999. 9. 6.부터였고, ○○○○병원에서의 치료기간은 2005. 4. 13. 부터 2007. 6. 29.까지였다.(나) 원고는 2004. 3. 16. ○○병원에서 우측 슬관절 이하 절단술을 시술받았고, 2005. 7. 8. ○○○○병원에서 우측 하지 절단부의 신경종 제거 및 절단부 봉합위한 골의 일부 절제술을 시술받았으며, 2005. 7. 8. 위 수술 기회에 이 사건 추가상병 부위인 좌측 외과부에 점액낭염 소견이 보여 점액낭 제거술을 시술받았다. 그 후 원고는 이 사건 추가상병 부위에 지속적으로 치료를 받았는데, 화농성이 명시된 이 사건 추가상병의 진단하에 수술을 받게 된 것은 2006. 2. 16.부터였다.(다) 원고가 ○○병원에서 치료받는 과정에서 2003. 5. 22.경 우측 하지의 병변 부위에서 MRSA가 검출된 바 있고, ○○○○병원에서 2006. 5. 6.경 이 사건 추가상병 부위에서 MRSA가 검출된 바 있다.(라) 원고는 2005. 1. 26. ○○대학교병원에서 상세불명의 류마토이드 관절염으로 치료받은 바 있다.(마) 한편 원고는 2005. 6. 30. 피고에게 '우울증, 양측 주관절 점액낭염'에 대하여 요양승인신청을 하였는데, 피고는 2005. 8. 11. '우울증'에 대하여는 요양승인을 하였으나 '양측 주관절 점액낭염'에 대하여는 이 사건 승인상병과 인과관계가 불분명하다는 이유로 요양불승인처분을 한 바 있다.(바) 위 처분을 하기에 앞서 피고가 ○○○○병원에 의학적 소견조회를 하였는데, 주치의인 위 병원 정형외과 소외1는 '처음 내원시 우측 무릎 하 절단 부위 환각지와 심한 통증 호소하였고, 양측 주관절의 외상과에 점액낭염으로 인한 통증, 좌측 하지 외상과에 점액당염으로 인한 통증, 장기간의 입원으로 인한 것으로 추정되는 우울증세 있었으며 이는 특히 절단부위 환각지, 말단부 통증과 연관이 있는 것으로 추정되었다'는 취지의 회신을 하였다.(2) 의학적 소견(가) 원고 주치의 (○○○○병원 소외2)- 추가상병신청서 상 : 이 사건 추가상병은 우측 하지 절단으로 인해 반대편 하지의 과다사용 및 압박으로 발생하였을 것으로 사료된다.- 2006. 3. 30.자 피고에 대한 회신 : 이 사건 추가상병의 일반적인 발병원인은 반복적인 외상이나 균 감염이고, 발병시점은 2005. 9.로 추정되며, 수술 후 한 번도 목발 보행을 못한 상태로 보조기(의족) 착용으로 목발 보행을 할 예정이다.- 2006. 7. 12.자 소견서 : 치료 도중 비골두 활액막 부위로 사소한 자극에 심한 염증을 보이는 등 염증에 민감한 반응을 보인다. 물론 이러한 양상이 직접적인 산재 사고에 의한 것은 아니라고 사료되나 오랜 치료과정상 과다한 항생제 사용 및 조직의 약화에 의해서 발생될 수도 있다고 보여진다.- 2006. 11. 16.자 소견서 : 외상과 좌측 점액낭염의 정확한 인과관계는 설명하기 어려우나 우측 하지 절단으로 인한 물리적 자극 내지 정상 보행이 어려운 상황에서 사소한 외상에 노출될 기회가 많으리라 사료되고 또한 치료중 이미 오랜기간의 유병기간 내지 항생제의 사용으로 내성균 등의 발생으로 인한 치료 지연의 상당한 이유는 있으리라 사료된다.(나) 피고 자문의1) 지사 자문의 1. : 입원가료가 계속되었는바 하지 과다사용이 있었다고 보기 어렵고, 화농성 점액당염은 세균성 질환으로 이는 승인상병과 무관한 타 원인 또는 자연발생적 상병으로 보인다. 따라서 재해 또는 승인상병과 인과관계 없다.2) 지사 자문의 2. : 원고는 수술 후 좌측 하지 사용을 하지 않았고, 균 감염이 주원인인 화농성 점액낭염이기에 이 사건 추가상병은 기존 승인상병과 관련된 상황이 아니다.3) 지사 자문의 3. : 원고는 2005. 7.이후 보행은 전혀 하지 않은 상태이므로 반대편 하지의 과다사용으로 인정될 소견은 보이지 않는다. 따라서 신청상병은 인정할 수 없을 것으로 사료된다.4) 지사 자문의 4. : 주치의 소견상 화농성 점액낭염의 원인 중 반복적인 외상이 그 가능성이 있는 것으로 생각되나 조사결과 반대편 하지의 과다사용에 대한 증거는 찾을 수 없으므로 추가 상병으로 승인할 수 있는 근거는 미약하다.5) 지사 자문의 5. : 화농성 점액낭염(좌측)은 반복적인 외상이나 균 감염으로 인한 것으로 되어 있는바 반복적인 외상 관찰이 되지 않으므로 관련성 입증하기 어렵다.6) 본부 자문의 1. : 수술기록지상 점액낭 절제술을 시행한 것으로 되어 있는데, 점액낭은 일반적으로 자연발생적으로 발생하는 질환으로 기존 승인상병 및 패혈증 이나 장기간의 항생제 사용과는 무관한 개인적 질환으로서 인과관계가 인정되지 않는다.7) 본부 자문의 2. : 최초 요양 인정상병과 추가상병 신청질환인 반대측(좌측) 화농성 점액낭염의 발생학적 연관성이 의학적 측면에서 인정되지 않아 이를 불승인함이 타당하다. 원고가 주장하는 절단 시술 이후에 반대측의 과사용의 요인은 의학적 개연성이 미흡하며 염증은 세균성 감염에 의한 요인이 일반적이다.(다) 진료기록 감정의 (○○대학교 ○○병원 정형외과 소외3)- 화농성 점액낭염은 점액낭에 화농성 염증이 발생하여 심한 통증 및 종창, 발열 혹은 관절 운동 제한과 같은 증상이 나타나는 급성 감염성 점액낭염의 한 형태이다. 직접적인 급성 외상으로 점액낭의 출혈에 의하여 혹은 반복되는 만성적인 자극이 원인이 되며, 만성 감염성 점액낭염은 결핵, 류마토이드 관절염, 통풍 등의 원인에 의하여 발생한다.- 위 상병은 반복되는 만성적인 자극이 가장 흔한 이유가 되고 오랜 입원 기간이 직접적인 이유가 될 의학적 근거는 없을 것으로 사료된다. 동일 부위의 반복되는 만성적인 자극이 동일 부위에 있어서 점액낭의 출혈이 있었다면 가능할 것으로 사료된다.- ○○○○병원의 2005. 5. 31.부터 2005. 7. 1.까지의 간호 기록지에 좌측 족 관절부 외상이나 만성적인 자극에 대한 기록이 관찰되지 않는다. 하지만 병의 원인이 만성적인 자극이 반복되는 경우가 흔하므로 기간이 오래되었을 가능성이 높다.- 1회의 긁히는 상처가 직접적인 발병의 원인이라고 단정할 수 있는 의학적 근거가 없다.- 좌측 하지의 과다사용 여부와 족관절부 화농성 점액낭염은 직접 연관지을 수 없다.(라) MRSA에 관하여MRSA는 병원 감염의 주요 병원균인데, 이는 자연계에 널리 분포하고 사람의 피부, 비강, 후두, 장관 및 외요도에 상재하며, 검체별 분리 사항은 객담, 기관지 분비물 등의 하기도에서 유래된 검체가 가장 많고, 다음이 피부의 농이나 창상 분비물이며, 그 외 인두 점액, 귀 분비물, 소변 및 혈액 순으로 분리된다. 흔히 MRSA는 건강한 사람에서도 단순히 보균자 상태로 서식하지만, MRSA 감염은 생체방어기전이 저하된 환자에서 발생 빈도가 높으며, 그래서 기회 감염군이라고 한다. MRSA에 의한 감염증으로는 장염, 영양 및 일반상태 불량한자, 노인 등에서의 폐렴, 면역부전, 외과수술 후 및 카데터 삽입환자에서의 패혈증 등을 들 수 있겠으며 이는 다장기 부전을 유발한다. 수술환자 및 중환자실에서 MRSA에 의한 병원감염이 난치성 중증 감염에 이르는 증례가 적지 않으므로 심각한 문제가 되고 있다.[인정근거] 갑 제5호증의 1, 2, 갑 제6호증의 1, 2, 갑 제7호증의 1 내지 5, 갑 제8호 갑 제10호증, 을 제1호증의 2, 을 제4호증의 1 내지 5, 을 제5호증의 1, 2, 을 제7호증, 을 제8호증의 1, 2, 3, 을 제9호증의 1, 2, 을 제10호증의 각 기재, 이 법원의 ○○대학교 ○○병원장에 대한 감정촉탁결과, ○○○○병원장, ○○대학교 ○○○병원장에 대한 각 사실조회결과, 변론 전체의 취지다. 판단살피건대, 원고가 ○○○○병원에서 입원 치료 중인 2005. 6.중순경 침대모서리에 왼쪽 다리 복사뼈 부근을 긁혀 찰과상을 입었다는 주장에 부합하는 갑 제12호증의 기재와 증인 소외4의 증언은, 앞서 본 사실관계에 나타난 바와 같이 ○○○○병원의 2005. 5. 31.부터 2005. 7. 1.까지의 간호 기록지에 그와 같은 기재가 없는 점에 비추어 믿기 어렵고, 달리 위 주장을 인정할 증거가 없다.또한, 이 사건 승인상병 부위 및 이 사건 추가상병 부위에 MRSA가 검출된 사실 및 이 사건 추가상병은 원고의 오랜 치료과정상 과다한 항생제 사용 및 조직의 약화에 의해서 발생될 수 있다는 원고 주치의의 소견이 있음은 앞서 본 바와 같으나, 다른 한편, 위 인정사실에 의하면, 원고는 2005. 4. 13. ○○○○병원에 내원할 무렵 이미 이 사건 추가상병 부위에 병변이 있었던 것으로 보이는 점, 원고의 이 사건 추가상병이 MRSA의 감염에 의한 것이라고 볼 뚜렷한 의학적 자료가 없고, MRSA는 병원 감염의 주요 병원균으로 수술환자에 있어 주로 문제가 되므로 원고가 이 사건 추가상병 부위에 점액낭 제거술을 시행받고 치료받는 과정에서 MRSA에 감염되었을 가능성을 배제할 수 없는 점, 원고는 이 사건 추가상병에 대하여 요양신청을 하기 전 '양측 주관절 점액낭염'에 대하여도 요양신청을 하였다가 피고로부터 불승인처분을 받은 바 있어 이 사건 추가상병도 원고의 기존질환일 가능성이 있는 점, 원고는 2005. 1. 26. 류마토이드 관절염으로 치료받은 바 있는데, 위 상병은 만성 감염성 점액낭염의 발병원인이 된다는 진료기록 감정의의 소견이 있으므로 위 상병이 이 사건 추가상병의 발병원인일 가능성이 있는 점, 위 의사는 이 사건 추가상병의 발병원인은 반복되는 만성적인 자극인데, 병원에 오래 입원하였다거나 1회 긁히는 상처만으로는 발병원인이 된다고 보기 어렵다는 소견을 제시하는 점, 피고 자문의들도 일치하여 이 사건 승인상병과 이 사건 추가상병 사이의 인과관계를 부정하고 있는 점 등에 비추어 보면, 앞서 본 일부 사실 및 원고 주치의의 소견만으로는 이 사건 사고 또는 이 사건 승인상병과 이 사건 추가 상병 사이의 상당인과관계를 인정하기에는 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다.따라서, 이 사건 추가상병은 업무상 재해에 해당한다고 볼 수 없으므로 이와 같은 이유에서 한 피고의 이 사건 처분은 적법하다.3. 결론그렇다면, 원고의 청구는 이유 없어 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사1