추가상병불승인처분취소

【연관판결】부산고등법원,2009누5589,2심【주문】1. 피고가 2007. 5. 10. 원고에 대하여 한 '수근관증후군 손목관절 우측'에 관한 요양불승인처분을 취소한다.2. 소송비용은 피고가 부담한다.【청구취지】1 주문과 같다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 2002년 5월경부터 건축공사현장에서 형틀목공의 업무(비계·거푸집 설치, 철근 조립, 콘크리트 타설, 양생 후 거푸집 해체 등의 업무)를 수행해 온 근로자인바, “2007. 1. 19.경 주식회사 ○○○○○○이 시공하는 건축공사현장에서 형틀목공으로 채용되어 작업을 진행하던 중 2007. 2. 13.경 손목과 팔, 어깨 등의 부위에 통증을 느낀 후 2007. 2. 21.경 ○○○○에 내원하여 진료를 받은 결과, '① 회전근개파열(극상건, 극하건, 견갑하근) 견관절 우측, 이두박근 장두파열, 외상성 활액막염 견관절 우측, 근막통 견관절 우측, ② 상부관절와순병변 견관절 우측, 외상과염 주관절 우측, ③ 회전 간격 파열 견관절 우측, 수근관증후군 손목관절 우측, 만성활막건초염 수부 굴곡근 손목관절 우측, 결절종 손목관절 우측, 골대 결절종 유구골, 유두골 손목관절 우측'의 진단을 받았다.”라고 주장하면서, 2007. 3. 14.경 피고에게 요양승인을 신청하였다.나. 이에 대해 피고는 2007. 5. 10. 위 상병들 중 위 ① 상병들에 대하여는 업무상 재해로 인정하여 요양을 승인하였으나, 위 이 ②, ③ 상병들에 대하여는 해당 상병의 존재를 인정할 수 없거나 업무와 관련성이 없다는 이유로, 요양을 불승인하는 처분을 하였다(이하 위 ③ 상병들 중 '수근관증후군 손목관절 우측'을 '이 사건 상병'이라 하고, 이에 대한 요양불승인처분을 '이 사건 처분'이라 한다).다. 한편 원고가 위 처분에 대하여 심사청구를 한 결과, 피고는 2007. 8. 28. 위 ② 상병들에 대하여는 업무상 재해로 인정하여 위 상병들에 대한 요양불승인처분을 취소하고, 위 ③ 상병들에 대한 불승인처분을 유지하는 취지의 심사결정이 내려졌다.[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑제1, 2호증, 을제1, 11, 12, 13호증(각 가지번호 포함)의 각 기재2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 당사자의 주장(1) 원고는, 원고의 증상과 주치의의 의학적 소견 등에 의할 때, 이 사건 상병의 존재가 인정되고, 이는 원고의 목공 업무와 관련성이 있으므로, 이 사건 상병은 업무와 상당인과관계가 있다는 취지로 주장한다.(2) 피고는, 당초 원고 주치의는 원고의 손목관절 부위에 대하여 '우측 손목관절 결절종과 유구골, 유두골 골대 결절종'으로 진단하였다가, 수술 과정에서 결절종이 확인되지 아니하자 '만성활막건초염'으로 상병을 변경하였고, 조직검사 결과 '만성활막건초염'이 아닌 것으로 밝혀지자 다시 이 사건 상병으로 진단하였는바, 이러한 진단 경위 및 원고에게 이 사건 상병의 주된 증상인 손이나 손가락에 대한 압통, 저림, 모지대립 운동장해 등의 증상이 관찰되지 않고, 근전도 검사를 통하여 이 사건 상병이 확진되지 아니한 점 등을 감안할 때, 이 사건 상병의 존재를 인정할 수 없다는 취지로 다툰다.나. 의학적 소견의 요지(우측 손목관절 부위와 관련된 소견)(1) 원고 주치의 등(가) ○○ 한의원① 진료기록부 : 원고는 2003년 12월에 8회, 2005년 1월 및 12월에 3회, 2006년 2월에 1회 각 내원하여 무릎, 허리, 어깨 부위를 치료받고, 2007. 2. 14., 15., 16., 21. 4회에 걸쳐 내원하여 어깨, 팔 등을 치료받은 것으로 기재되어 있다.② 2007. 2. 22.자 진료확인서 : 원고는 우수주관절통, 슬안풍으로 진단되고, 오른쪽 손이 저리고 손목관절 및 팔꿈치에 통증이 심하여 침구치료를 하였으며, 2007. 2. 13. 발병한 것으로 각 기재되어 있다.(나) ○○병원① 2007. 2. 22.자 소견서 : 원고가 2007. 2. 21. ○○병원에 내원하여 방사선 검사를 시행한 후 '염좌 및 좌상 손목관절 우'로 진단되었는데, 당시 우측 손목관절의 통증을 보였고, 근력약화가 지속되는 경우 MRI 등 정밀검사를 요한다는 소견이 기재되어 있다.② 2007. 2. 23.자 MRI 판독 결과 : 원고가 2007. 2. 23. MRI 검사를 시행하였는데, “㉠ 유두골과 유구골의 장측면(volar aspect)에 약 15×9mm 크기의 낭종성 병변이 관찰되고, 이는 뼈 사이에서도 일부 관찰되나 주로 수근중수골의 장측면에서 관찰되는 바, 결절종으로 의심되며, ㉡ 수근관증후군이 있는지 등에 대하여 임상학적 연관성을 추가적으로 평가하기를 권고하고{rec) clinical correlation(carpal tunnel syn의 증상이 있는지 등에 대하여) further evaluation}, ㉢ 유구골 주위에 약 8mm 크기의 부종성 병변, 유두골의 중위부 및 원위부에 부종성 병변이 관찰되는바, 골내 결절종 또는 골부종이 의심된다.”는 검사결과가 제시되었다.③ 2007. 3. 12.자 소견서 : 위 MRI 검사 결과를 근거로, 원고에게 '결절종 손목 관절 우', '골대 결절종(유구골, 유두골) 손목관절 우'의 상병이 추가로 진단되었다.④ 주치의 수술 소견(2007. 4. 18.자 의학적 소견조회에 대한 회신서, 이 법원의 사실조회에 대한 2008. 4. 23.자 회신서) : 원고 주치의는 2007. 3. 13. 우측 손목 관절 부위를 수술하였는데(당초 주치의는 결절종이 의심된다는 MRI 검사 결과와 원고가 주로 손목관절의 통증이 심하고 우수부 저린감이 미약한 상태였음을 근거로, 결절종에 대한 수술을 시행하려 하였던 것으로 보인다), ㉠ MRI 검사 소견과 달리 결절종이 보이지 않았고, ㉡ 우측 수근관(손목터널) 내에서 정중신경이 눌려져 있고, 그 부위 상하 의 신경이 부어 있는 모습이 관찰되었으며, ㉢ 수근관을 신경과 함께 통과하는 우수부 굴곡건의 활막(힘줄의 막)이 많이 부어 있는 증상이 관찰되었다. 이에 주치의는 '만성활막건초염'으로 판단한 후, 활막을 절제하는 수술을 시행한 다음, 조직검사를 의뢰하였는데, 조직 검사 결과, 만성활막건초염이 아닌 섬유화증의 소견으로 나타났다.⑤ 주치의 소견 : MRI 검사 결과와 달리 결절종이 관찰되지 아니한 반면, 원고의 수술 과정에서 정중신경의 수근관 인대 부위에서 비후 및 신경압박 증상이 관찰되고, 힘줄의 섬유화 증상이 확인되며, 원고가 손목관절의 통증과 수부 저린감을 호소한 점을 연관지어 볼 때, 수근관증후군으로 진단된다.(2) 피고 자문의 등(가) 처분기관 자문의'결절종 손목관절 우측'은 직접 진찰을 요하고, '골대 결절종 유구골, 유두골 손목 관절 우측'은 업무와 인과관계 및 타당성을 규명할 수 없다(소견서에 이 사건 상병과 '만성활막건초염 수부 굴곡근 손목관절 우측'에 대한 내용은 포함되지 아니함).(나) 자문의사협의회① 이 사건 상병은 원고를 문진한 결과 해당 병증이 없었고, 이번 수술 후 악화 되었다고 진술하였다(병력상 수술 전 원고에게 증상이 없었다).② '만성활막건초염 수부 굴곡근 손목관절 우측', '결절종 손목관절 우측'은 이학적 검사상 인지되지 않고, 골대 결절종 유구골,유두골 손목관절 우측은 MRI 소견상 인지되지만 재해와 인과관계 없다.(다) 본부 자문의① 우측 완관절부 MRI 사진상 수근관증후군을 시사하는 신경의 형태변화 및 비후 소견이 보이나, 완관절부 통증 외에 수근관증후군의 뚜렷한 증상에 대한 기술이 확인되지 않는다. 수부 굴곡근 만성활막건초염은 활막에 대한 조직검사상 없는 것으로 확인되었다. 손목관절 및 유구골, 유두골 골내 결절종은 외상 또는 업무와는 무관한 질병이다.② 우측 손목관절 만성활막건초염 및 결절종, 수근관중후군, 유구골·유두골 골내 결절종은 개인적인 질환이다.(다) 감정의(MRI 필름 감정촉탁결과)① ○○대학교병원㉠ 2007. 3. 23.자 MRI 필름 판독 결과, '굴곡근내 결절종 및 유두골과 유구골 골대 결절종'이 확인된다.㉡ 수근관 인대 부위에서 비후된 증상이 보이므로, 정중신경의 압박 증상을 보일 수 있다.㉢ 오랜기간 손목을 많이 사용하는 만성적 반복 작업인 목공작업으로 인하여, 결절종 및 손목의 수근관증후군과 같은 직업성 상병이 발생하였을 것으로 사료되고, 이는 주치의 수술 소견과 조직검사 소견인 섬유화 증상으로 뒷받침된다.② ○○대학교 ○○○병원㉠ 수근관증후군의 정의 및 발병 원인수근관증후군은 손목 부위에서 정중신경의 압박에 의해 발생하는 증상군을 말 하며, 수부의 정중신경 지배영역인 무지, 시지, 중지 및 환지의 요측부의 감각 이상, 무감각이나 무지 구의 동통을 호소할 수 있고 장기간 압박이 심한 경우에는 단 무지 외전근과 무지 대립근의 약화나 위축 증상을 보인다. 수근관증후군의 원인은 대부분 특발성이나 알려진 원인으로는 첫째, 수근관 내부의 해부학적 구조의 변화를 들 수 있다. 수근 관절과 요골 원위부 골절이나 탈구의 후유증, 류마토이드 관절염이나 결핵으로 인한 건막염에 의한 부종, 수근관 내에 발생한 종양 등이 그 예이다. 둘째, 혈관 질환 이나 신경세포 질환을 야기하는 전신적 질환, 특히 당뇨병이나 알코올 중독, 갑상선 기 능 저하증이 원인이 될 수 있다. 셋째는 논란이 있으나 손목의 반복적인 운동이 원인이 될 수 있다.㉡ MRI 검사 결과와 주치의의 수술 소견의 상이점MRI 검사 결과, 정중신경의 신호 증가는 보이나 부종은 뚜렷하지 않고 수근관 인대부위의 비후는 불분명하다. 골대 결절종이 관찰된다. 그러나 수술 소견은 MRI상 명확하게 관찰되었던 결절종이 보이지 않고, 명확하지 않았던 수근관 인대의 비후 섬유화증이 관찰되었다.㉢ 수근관증후군의 일반적인 증상과 원고의 증상의 관련성원고의 주된 증상은 진료기록지에 의할 때, 우측 손목관절의 동통 및 저린감이 기록되어 있는데, 이는 수근관증후군의 정형적인 증상이라고 보기는 어렵다.㉣ 수근관증후군의 진단 방법 및 주치의의 진단 방법 및 그 신뢰성증상과 이학적 검사를 토대로 대부분 가능하나, 가장 객관적인 검사로는 손목 부위의 신경전달 속도의 지연과 무지구 근의 근전도 이상을 확인하는 근전도 검사가 있다.주치의가 수근관증후군을 진단한 방법과 근거는 첫째, 주치의가 이학적 검사를 통한 원고의 증상, 둘째, MRI 소견상 정중신경의 신호증가, 셋째, 수술시의 정중신경의 소견, 넷째, 조직검사상의 소견 등을 생각해 볼 수 있다. 이를 근거로 수근관증후군을 진단하였을 것으로 생각되고 의학적 신뢰는 할 수 있을 것으로 사료된다. 그러나 양측 완관절의 MRI 시행 비교 및 손목 부위의 근전도 및 신경전도 검사를 추가로 하였다면 더 정확히 신뢰가 되었을 것이다.원고가 호소하고 원고에게서 인지되는 증상과 수근관증후군이 정확하게 일치된다고 확인할 수는 없지만, 수술시의 소견 및 조직검사상으로는 상병이 없다고 할 수는 없을 것으로 생각된다.㉤ 수술적 치료의 필요성수근관증후군의 경우에 있어서 수술적 치료는 보전적 치료에 반응하지 않거나 증상이 심하거나 10개월 이상 지속된 경우, 무지 및 수지의 지속적인 무감각과 무지구 근의 위축이 있는 경우에 수술적 치료를 하는 것이 좋은 것으로 되어 있다. 원고의 기록지만으로는 수술적 치료가 필요한 정도인지 판단하기 어렵다.[인정근거] 위 각 증거, 갑제3 내지 7호증, 을제2 내지 7호증(각 가지번호 포함)의 각 기재 및 영상, 이 법원의 ○○병원에 대한 사실조회결과, 이 법원의 ○○대학교병원 및 ○○대학교 ○○○병원에 대한 각 필름감정촉탁결과, 변론 전체의 취지다. 판단살피건대, 앞서 살펴본 이 사건 처분의 경위 및 의학적 소견들의 내용에 비추어 인 정되는 여러 사정 즉, ① 원고 주치의, 피고 자문의 및 감정의 등 대부분의 의사들은 원고의 우측 손목부위의 MRI 필름을 판독한 다음, '우측 손목관절 결절종 또는 유구골, 유두골 골대 결절종'의 상병을 진단하였고, 원고 주치의도 위 MRI 검사를 근거로 위 상병임을 전제로 우측 손목관절 부위를 시술하였으나, 수술 과정에서 실제로는 결절종이 없는 것으로 확인되었는바, 이 사건에 있어 MRI 검사에 의한 진단에 대부분의 의학적 소견들이 일치하였음에도 그 진단이 실제로는 잘못된 것으로 드러난 점, ②이에 원고 주치의는 '수술 과정에서 우측 수근관(손목터널)에서 정중신경이 압박되고 그 부위의 우수부 굴곡근의 활막이 부어 있어 신경이 압박되는 증상이 확인되는 점, 조직검사 결과 위 활막이 섬유화 증상을 보이고 있는 점, 원고가 손목관절의 통증과 함께 수부 저린감을 호소한 점' 등을 근거로 이 사건 상병을 진단하기에 이른 점, ③ 이러한 원고 주치의의 진단 과정은 다소 이례적인 것으로 보이나, 이는 MRI 검사의 오진에 기인한 것으로 보아야 하는데, 다수의 의학적 소견들에서 동일한 오진이 발생한 점에 비추어 볼 때, 이러한 오진은 원고 주치의의 진료상 잘못에 의한 것이라기 보다는 MRI 검사 자체의 한계로 인하여 발생한 것으로 보이는 점, ④ 원고는 2007. 2. 13.경 손목관절에 이상 증상을 느낀 후 그 다음날인 2007. 2. 14.부터 3일간 ○○ 한의원에 내원하여 진료를 받았는데, 그 무렵 작성된 원고의 진료기록부에는 손목관절의 통증과 함께 '오른손의 저림 증상'이 기재되어 있는 등 이 사건 상병의 임상학적 증상을 일부 호소한 점, ⑤ 또한 2007. 2. 23.자 MRI 판독 결과에서도 '이 사건 상병이 있는지에 대한 임상학적 연관성의 평가에 관한 권고내용'이 포함되어 있는 등 이 사건 상병이 존재할 가능성을 제시하고 있었던 점, ⑥ 피고 본부 자문의도 “우측 완관절부 MRI 사 진상 수근관증후군을 시사하는 신경의 형태변화 및 비후 소견이 보인다.”라는 취지의 소견을 제시한 점, ⑦ 나아가 “원고의 수근관 인대 부위에서 비후된 증상이 보이므로 정중신경의 압박 증상을 보일 수 있고, 이는 주치의의 수술 소견과 섬유화 증상으로 뒷받침된다.”라는 취지의 소견(○○대학교병원) 및 “원고 주치의는 이학적 검사를 통한 원고의 증상, MRI 검사상 정중신경의 신호증가, 수술시의 정중신경의 증상, 조직검사상의 증상 등을 근거로 수근관증후군을 진단하였을 것으로 생각되고, 이는 의학적으로 신뢰할 수 있다고 사료된다.”라는 취지의 소견(○○대학교 ○○○병원)이 제시된 점, ⑧ 반면 피고 자문의사협의회의 소견은 원고의 증상에 대한 문진에 터잡은 것으로 보이는데, 이는 원고에 대한 수술 후에 이루어져 수술 전의 원고의 주관적 증상을 그대로 반영하였다고 단정할 수 없는 점, ⑨ 원고의 우측 손목관절의 수술은 수근관 내를 둘러싸고 있는 활막을 제거함으로써 정중신경의 압박을 완화시킨 시술로 보이는바, 원고의 증상에 따른 적절한 시술로 보이는 점, ⑩ 이미 원고의 우측 어깨 관절과 팔꿈치 관절에 대한 상병에 관하여 원고의 업무와의 관련성을 인정하여 요양승인이 내려졌고, 원고가 수행한 목공업무 등의 내용을 감안할 때, 이 사건 상병과의 관련성도 마찬가지로 인정된다고 보이는 점, ⑪ 마지막으로 원고 주치의가 MRI 검사 결과를 신뢰한 나머지 이 사건 상병에 관한 임상학적 증상에 관한 검사를 다소 완화하여 시행하였을 가능성을 배제할 수 없는 점 등을 종합하여 볼 때, 비록 이 사건 상병의 진단이 이례적인 과정으로 이루어졌고, 이 사건 상병의 임상학적 주요 증상과 원고의 증상이 명확하게 일치하지 아니하며, 손목 부위의 근전도 및 신경전도 검사를 통한 이 사건 상병이 확진되지 아니한 사정을 감안하더라도, 원고가 피고에게 요양승인을 신청할 무렵 이 사건 상병이 존재하였다고 추단함이 상당하고, 위 상병과 업무와의 상당인과관계도 인정된다고 할 것이므로, 이와 다른 전제의 이 사건 처분은 위법하다.3. 결론그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 있으므로 이를 인용한다.판사 판사1