추가상병불승인처분취소

【연관판결】부산고등법원,2008누4800,2심-대법원,2009두5626,3심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2006. 12. 18. 원고에 대하여 한 추가상병불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 1983. 8. 29. ○○○○○ 주식회사에 입사하여 의장작업 등을 담당해 온 근로자인바, 1994. 2. 23. 의장작업을 하던중 허리를 다쳐 '제4-5요추간 추간판탈출증, 만성요추부 염좌, 제4-5요추간 분절 불안정성'의 상병을 입고 요양을 하다가 1996. 10. 27. 치료를 종결하였다.나. 그후 원고는 2002. 7. 1. 증상 악화로 인하여 재요양을 승인받아 요양을하다가 2006. 1. 19. 치료를 종결하였는데, 위 기간중인 2002. 7. 1.부터 2004. 9. 25.까지 4회에 걸쳐 요추부 후방 감압술과 기기고정술 등을 받으면서 입원·통원치료를 반복하였고, 2004. 9. 26.부터는 통원치료를 받았다.다. 한편 원고는 2006. 2. 11.경 위 회사에 복직하여 근무하던중 고관절부위에 통증을 느끼고 2006. 7. 12. ○○대학교 ○○○병원에서 진료를 받은 결과 '양측 대퇴골두 무혈성 괴사(이하 '이 사건 상병'이라 한다)'의 진단을 추가로 받아 피고에게 추가상병신청을 하였다.라. 이에 대해 피고는 2006. 12. 18. “과거 요양기간 동안 약물치료상 스테로이드 사용력이없고 장기간의 요양기간이 이 사건 상병의 유발요인이 되지않으며 근무조건 등으로 보아 작업관련성이 인정되지 않아 의학적 인과관계가 인정되지 않는다.”라는 취지의 피고 자문의사협의회 심의의견을 이유로, 원고의 위 신청을 불승인하는 처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.[인정근거] 다툼이 없거나 명백히 다투지 아니하는 사실, 갑제1, 2호증의 각 기재2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장원고는, 종전 산재요양 기간동안 4회에 걸친 척추수술 등과 관련하여 스테로이드 계통의 약물을 여러차례 복용하였고, 경과관찰을 위하여 수시로 방사선 검사를 받았으며, 장기간 입원치료에 따른 침상생활로 운동을할 수 없어 혈액순환장애가 발생하였고, 고관절 부위에 과도한 부담이 되는 업무를 장기간 수행하였는데, 이 사건 상병은 종전 요양과정에서의 약제, 치료방법의 부작용 또는 업무로 인하여 발병되었으므로, 이 사건 상병과 업무와 상당인과관계가 있다는 취지로 주장한다.나. 의학적 소견(1) 주치의 등(가) ○○○○병원 산업의학과 2006. 10. 30.자 업무관련 평가서① 일반적으로 고관절의 무혈성괴사는 고관절부의 외상, 잠수병, 겸상 적혈구증 방사선 조사, 부신피질호르몬, 통풍, Gaucher병, 정맥 혈전증, 혈청지질이상, 결합조직병, 만성신질환 및 음주 등에 의해서 발생하는 것으로 알려져 있다.② 원고의 경우 2002년 산재요양시 약물치료를 장기간 한 것(산재치료중 약물에의한 속발성 후유증의 가능성)과 원고 주장의 '선실부 판넬설치 등의 작업에서 넘어져 고관절부위 충돌손상 및 용접작업시 주로 쪼그려 앉는 자세에 의한 고관절 압박(누적된 외상)' 등이 있는바, 이들이 고관절 무혈성 괴사를 일으켰다는 확실한 증거는 없으나 영향을 미쳤을 것이라는 개연성은 있다(possible 단계).(나) ○○○○병원 2008. 1. 22.자 회신서① 고관절부위에 부담이 가는 업무는 그 빈도, 고관절 압박정도(강도)에 따라 차이가 있겠지만 명백히 고관절을 압박하여 순환에 지장을 주는 자세라면 영향을 줄 수 있다고 사료된다. 다만 고관절압박자세를 너무 과대해석하는 것은 경계해야하고, 고관절의 외상이 이 사건 상병의 가장흔한 원인으로 알려져 있으나 외상의 정도가 골절에 준하는 큰 외상이면 직접적인 원인이되나 작은 외상은 논란의 여지가 있다.② 혈액순환장애를 유발하는 정맥 혈전증은 이 사건 상병의 원인이되나, 다만 시간적 고려가 있어야 한다. 즉 입원치료(침상생활)와 이 사건 상병의 발생시점에 대한 고려가 있어야 한다.③ 운동으로 인한 고관절의 통증이 심해진 것은 병의 진행에 따른 자연경과이다.(다) ○○대학교병원 산업의학과의 2006. 11. 15.자 작업관련성 평가① 문진결과, 원고는 주 평균 2회정도, 1회 때 소주1병 정도 음주하였고, 하루 1/3갑씩 25년 동안 흡연하였으며, 1983년 입사후 의장설치 작업을 10년간 하다가 1993년경 의장제작공장으로 보직변경되어 작업을 하였는데, 의장설치작업은 쪼그려 앉아서 작업할 때가 많았으나, 의장제작공장에서는 주로 서서 작업을 하였다.② 대퇴골두 무혈성괴사는 골괴사, 허혈성 괴사, 무균성 괴사 등으로 불리기도 하고, 혈액공급의 장애로 인해 골조직이 괴사하는 상태를 말한다. 무혈성 괴사가 가장 호발하는 부위는 대퇴골두이며, 가장 흔한 원인은 외상으로 그 중에서도 고관절의 탈구와 대퇴경부의 골절로 알려져 있다.③ 비외상성 원인으로는 혈전발현 경향, 저섬유소용해 등의 응고장애, 고농도의 스테로이드, 만성적 과음, 전신성 홍반성 낭창등 결체조직 질환, 고지혈증, 겸상 적혈구성 빈혈 같은 적혈구 변화, 신장이나 심장 또는 간의 이식, 감압병, 간질환, 위장관 장애, 백혈병등 골수 증식성 질환, 방사선, 임신, 흡연, 고요산혈증, 화학요법 제제, 과민반응 등이 밝혀져 있으나 약15%의 무혈성 괴사는 원인을알 수 없는 특발성으로 인식되고 있다.④ 증상은 비특이적으로 보통 엉덩이와 허벅지 부위의 동통과 운동법위 제한 등이고, 30~40대에서 가장 흔하며 양측성이 50% 이상이다.⑤ 만성적 과음이 무혈성 괴사가 발생하는데 어느정도 기여하는지를 정량적 수치로 보고한 것은 없으나 고용량 스테로이드와 과음이 무혈성 괴사 환자의 약80%에서 발견된다는 보고가 있다. 하지만 각각의 조건과 무혈성 괴사의 연관성에 대해서는 구체적으로 규명된 상태가 아니다.⑥ 원고는 의장설치작업에서 쪼그려 앉아서 작업하거나 또는 의장품들에 부딪치는 등의 일이 번번하였다고 하였는데 이런 작업내용은 이 사건 상병의 악화에 영향을 미칠 수 있는 요소이나 이미 의장설치작업을 그만둔지가 10여년이 지났고 의장제작작업은 주로 서서 작업하므로 특별히 원고의 작업적인 요인이 이 사건 상병의 발생에 영향을 주었다고 보기 힘들다. 그리고 음주력이 있으나 이 사건 상병을 야기할만한 과도한 음주력이라고 보기에는 무리가 있다고 생각된다.⑦ 다만 산재치료를 3년 8개월동안 받으면서 오랫동안 침상생활을 할 수밖에 없었는데 이런 조건은 정맥혈전등의 위험을 높이므로 대되골두 무혈성 괴사를 야기할 수 있는 조건으로 생각된다.(라) ○○대학교병원의 2008. 1. 16.자 회신서① 쪼그려 앉아서 작업을 하는 의장설치작업은 무혈성 괴사의 악화에 영향을 줄 수 있을 것으로 판단되나, 의장제작작업은 주로서서 작업을 하므로 발생 및 악화에 영향을 주었다고 보기힘들다.② 무혈성 괴사의 중요한 원인중에 스테로이드 약물의 장기간 투여로 인해 발생 한다고 알려져 있고, 장기간의 침상생활은 혈액순환 장애를 일으킬 가능성이 많으며 특히 하지정맥류 등의 발병률을 올리는 것으로 알려져 있다. 이런 혈액순환 장애는 결국 대퇴골의 혈액순환에도 영향을 미쳐 괴사로 진행할 가능성이 있다고 판단된다.③ 무혈성 괴사는 기존에 이미 발생했을 가능성이 높으며, 그 상태에서는 안정이 필요하나 운동을 했으므로 악화의 가능성도 있다고 판단된다.(마) ○○○○병원의 2007. 2. 25.자 소견서원고는 이 사건 상병으로 2007. 2. 15. 양측 고관절의 전치환술을 받았고, 이 사건 상병의 원인으로 이전 척추수술과 관련한 스테로이드 계통의 약물이 원인이 되었을 것이라 추정된다.(2) 피고 자문의 등(가) 원고의 작업력 및 장기간의 산재요양기간 등으로보아 작업관련성이 있다고할 수 없고, 투여약물의 기록지 검토결과 현저한 괴사증 유발요인으로 볼 수 없는 상태로 기왕증의 자연경과로 봄이 타당하다.(나) 약물치료상 스테로이드 사용력이 없어 단순히 요양기간이 긴것이 유발요인이 된다고 보기 힘들며 근무조건으로 작업관련성이 인정되지 않는다. 따라서 의학적 인과관계는 인정되지 않는다.(다) 단순 방사선 검사상 우측 골두의 붕괴만 관찰된다. 만약 대학병원에서 확진한 대되골두 무혈성 괴사가 인지된다 하더라도 제출된 의무기록상 고용량의 스테로이드 투여는 없는 상태로 재해 및 요양의 결과로 보기에는 힘든 것으로 사료된다.(라) 피재자의 첨부한 관련자료에 MRI에서 확인되는 양측 대퇴골두에 무혈성 괴사의 발생과 연관성을 부여할 만한 재해력이 별무하고 최초요양 인정상병과 치료과정에서도 특이할 만한 약물의 과다 사용의 근거가 없으며, 또한 제출자료에서 언급한 장기간의 침상가료와는 발생학적 연관성이 전무한 점에 비추어 이는 특발성의 기존질환으로 판단됨이 의학적으로 타당하다.(마) 관련자료를 검토한바, 추간판탈출증으로 인한 장기산재요양후 상태임은 인정되나, 의학적으로 양측 대되골두 무혈성괴사는 추간판탈출의 후유증상이나 이로인한 장기요양 등으로 비롯될 수 없는 대퇴골두의 개인적 순환장애로 발생되는 고관절 질환이어서 산재승인 상병과는 관련이 없는 개인질환이다.(3) 사실조회회신(가) ○○대학교 ○○○병원의 2008. 3. 10.자 회신서① 요추부 수술 및 수술후 감염등으로 장기간의 침상생활을 하였으나 무혈성 괴사와의 상관관계는 없다.② 요추부 후방 감압술과 기기고정술을 시행하였으나 대퇴골두의 무혈성 괴사와 관련된 스테로이드제 약물은 사용하지 않은 것으로 사료된다.③ 원고에게 시행한 방사선 검사로 인하여 이 사건 상병이 발병할 가능성은 매우적어 위험성이 없다고 사료된다.④ 2003년~2004년경 원고에게 요추부수술을 시행할 당시 고관절부위에 증상이 없었다.⑤ 장기간 요양으로 정맥혈전증이 유발되었다는 점에 관한 의학적 근거는 없다.(나) ○○대학교 ○○○병원의 2008. 7. 9.자 회신서① 장기간의 침상생활로 혈액순환 장애를 일으키지 않고, 실제 장기간 입원 환자에게 무혈성 괴사 발생 빈도가 높다는 근거는 존재하지 않는다.② 위 병원에서 시행한 수술기록 및 투약처방을 검토한 결과 스테로이드 주입기록은 없다.③ 수술을 하기 전에 스테로이드나 마취제를 주입하는 것은 보편적이다.(4) 의학지식(연구결과)단순 방사선촬영에서는 정상 소견이었으나 자기공명영상에서 대되골두 무혈성 괴사 초기단계로 진단된 22명의 환자에 대한 스테로이드 사용 용량과 기간에 대하여 조사한 결과, 스테로이드치료 시작부터 진단까지의 기간은 1~16개월(평균 5.3개월)이었고, 22명의 환자 중에서 21명이 스테로이드사용 이후 12개월 이내에 대퇴골두 무혈성 괴사 진단을 받았으며, 자기공명영상에 의한 대되골두 무혈성 괴사 발견 시기까지 사용된 총 스테로이드용량은 1,800~15,505mg(평균 5,928mg)이었다.[인정근거] 다툼이 없거나 명백히 다투지 아니하는 사실, 갑제5 내지 12호증, 을제2, 3, 4, 7, 8, 9호증(각 가지번호 포함)의 각 기재, 이 법원의 ○○○○병원, ○○대학교병원, ○○대학교 ○○○병원에 대한 각 사실조회결과, 변론 전체의 취지다. 판단(1) 살피건대, 구 산업재해보상보험법 제4조 제1호 소정의 업무상 재해라 함은 근로자의 업무수행중 그 업무에 기인하여 발생한 부상·질병·신체장에 또는 사망을 말하는 것이므로 업무와 재해발생 사이에는 상당인과관계가 있어야하고, 또한 업무상 재해에 해당하는 상병을 치료하는 과정에서 의료과오가 개입하거나 약제나 치료방법의 부작용으로 인하여 새로운 상병이 발생한 경우에도 위와 같은 의료과오나 약제 내지 치료방법의 부작용과 새로운 상병의 발생사이의 상당인과관계가 있다면 새로운 상병 역시 업무상 재해에 해당한다고 할 것인바, 위와 같은 인과관계는 반드시 의학적·자연과학적으로 명백히 증명되어야 하는것은 아니고, 간접적인 사실관계등 제반사정을 고려할때 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우에도 그 증명이 있다고 할 것이지만, 그 증명책임은 여전히 이를 주장하는 측에 있다.업무상 재해로 인한 상병을 치료하는 과정에서 새로운 상병이 발생한 경우에, 막연히 스트레스가 일반적으로 질병 발생·악화의 한 원인이될 수 있고 위 치료과정에서 스트레스를 받은 사실이 인정된다는 이유만으로 현대의학상 발생·악화의 원인등이 밝혀지지 아니한 질병까지도 곧바로 위 스트레스와 상당인과관계가 있는 것으로 추단하기는 어렵다고 할 것이고, 당초의 업무상 재해로 인한 상병을 치료하는데 사용된 약제의 부작용으로 인하여 새로운 질병이 발생할 가능성이 있다는 일반적이고 추상적인 의학적 소견만으로는 그 약제의 부작용과 새로운 질병의 발생사이의 상당인과관계가 증명된 것으로 볼 수 없다{대법원 2006. 10. 26. 선고 2006두10580, 2006두10597 (병합) 판결 등 참조}.(2) 이 사건에 관하여 보건대, ① 원고가 요추부에 관한 상병으로 요양을 받기전에 다리 부위에 별다른 이상이 없었고, 요추부에 관한 시술을 받을 당시에도 이 사건 상병이 진단되지 아니한 사실, ② 원고가 1994. 2. 23.부터 1996. 10. 27.까지 및 2002. 7. 1.부터 2006. 1. 19.까지의 각 기간에 걸쳐 약6년 2개월에 걸쳐 요양을 받으면서, 입원 및 통원치료를 반복하면서 장기간에 걸쳐 침상생활을 하였던 사실(원고는 2002. 7. 1.~2006. 1. 19.까지 424일간 입원치료를, 671일간 통원치료를 받았다고 주장한다), ③ 위 치료기간 동안 수술을 시행하는 과정에서 일부 스테로이드 약물이 투약되었고, 방사선 사진을 여러차례 촬영한 사실, ④ 원고가 1983년부터 1993년경까지 의장설치 작업을하는 과정에서 앉은 자세로 작업하는 등 고관절에 무리를 줄 수 있는 자세로 작업하였던 사실, ⑤ 원고에 대한 치료과정에서 투약된 스테로이드계 약물, 오랜 침상생활로 인한 정맥혈전 또는 원고의 작업자세로 인하여 이 사건 상병이 발병·악화될 가능성이 있다는 의학적 소견이 제시되었고, 방사선 조사가 이 사건 상병의 원인이 된다고 알려져 있는 사실은 앞서 본바와 같다.그러나 한편 위 각 증거에 변론 전체의 취지를 더하여 인정되는 여러 사정들 즉, ⑥ 스테로이드계 약물의 투약과 관련하여, ㉠ 원고의 무좀치료를 위해 스테로이드계 약품인 Lidomex cream 10g(튜브형)이 투약되었고, 원고에 대한 수술 시행 전 통상적으로 마취약과 함께 스테로이드계 약품이 투약된 사정이 확인될뿐, 그밖에 원고에게 투약된 스테로이드계 약품의 명칭, 성분 및 용량이 전혀 드러나지 아니하였고, ㉡ 또한 이러한 스테로이드계 약품이 투약된 것은 2004. 9. 26. 이전이고, 그로부터 원고가 요양을 종료한 2006. 2. 11.까지 약1년 5개월 동안 이 사건 상병이 발병되지 아니하였는바, 이는 '스테로이드계 약품의 투여로 인해 이 사건 상병이 발병하는 기간은 약12개월 이내이다'라는 연구결과와 합치되지 아니하며, ㉢ 그밖에 스테로이드계 약품의 투여로 인하여 이 사건 상병이 발병하였음을 뒷받침할 구체적인 사정 및 그에 터잡은 의학적 소견이 제시되지 아니한 점, ⑦ 침상생활로 인한 정맥혈전 등으로 인한 혈액순환장애와 관련하여, ㉠ 원고는 2004. 9. 26.부터 통원치료를 함으로써 침상생활을 중단하였고, ㉡ 원고에 대하여 정맥혈전 등 혈액순환장애와 관련된 증상이 발견되지 아니하였으며, ㉢ 침상생활을 중단한 때로부터 상당한 기간이 경과한 후에도 침상생활로 인한 정맥혈전등의 혈액순환장애가 발생할 수 있다는 뚜렷한 의학적 소견이 제시되지 아니한 점, ⑧ 원고의 업무와 관련하여, ㉠ 원고가 1993년경에 이미 의장설치작업을 중단하고 의장제작작업을 하였는데, 의장제작작업은 주로 선 자세에서 이루어져 고관절에 과도한 부담을주는 작업으로 보기 어려우며, ㉡ 원고가 약10년 전에 수행한 의장설치작업으로 인하여 이 사건 상병이 발병하였을 가능성은 낮다는 의학적 소견(○○대학교병원)이 제시된 점, ⑨ 방사선 조사와 관련하여, ㉠ 원고에 대한 방사선의 촬영시기, 방법, 횟수등에 관한 사정이 분명하게 나타나지 아니하였을 뿐만 아니라, ㉡ 이러한 방사선의 노출 정도와 이 사건 상병의 발병에 관한 구체적인 의학적 소견이 제시되지 아니한 점, ⑩ 원고는 평소 1주에 평균 2회 정도, 1회 소주 약 1병을 마셨는데, 이러한 음주도 이 사건 발병의 원인으로 알려져 있는 점, ⑪ 원고의 주치의등의 의학적 소견은 원고에 대한 구체적인 치료과정 및 증상을 전제로 하여 판단한 것이라기보다는 일반적이고 추상적인 의학적 소견에 지나지 않는 것으로 보이는 점등을 종합할 때, 앞서 살펴본 의학적 소견들 및 원고의 작업내용만으로는 이 사건 상병이 '약제 내지 치료방법의 부작용' 또는 '원고의 업무'로 인하여 발병하였다고 추단할 수 있을 정도로 충분한 입증이 이루어졌다고 보기 어렵고, 달리 이를 인정할 증거를 발견할 수 없으므로, 원고의 이 사건 청구를 받아들이지 아니한다.3. 결론그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각한다.판사 판사1