재요양불승인등처분취소

【연관판결】부산고등법원,2008누4657,2심-대법원,2009두6872,3심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2007. 2. 13. 원고에 대하여 한 재요양, 추가상병 및 척추기기고정술 불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 1987. 10. 29. ○○○○○○ 주식회사에 입사한 근로자인데, 1994. 12. 18. 선실에서 타일 작업을 하던 중 허리를 다친 후 '제3-4, 4-5요추간 추간판탈출증(이하 '이 사건 상병'이라 한다)'으로 피고로부터 요양승인을 받고 요양하다가 2006. 7. 31.경 치료를 종결하였다.나. 그 후 원고는 2007. 1. 5.경 '제4-5요추간 척추기기 고정술'을 받은 다음, 같은 달 20.경 “원고의 신경학적 증상 및 요통이 심하여 위 척추기기 고정술이 필요하였고, 수술 후 신경근 유착(이하 '이 사건 추가상병'이라 한다)으로 재요양이 필요하다”고 주장하면서 피고에게 위 척추기기 고정술과 위 추가상병에 대한 승인 및 재요양을 신청하였으나, 피고는 2007. 2. 13. “2006. 11. 16. 촬영된 MRI 판독 결과 원고의 제4-5요추 수술 부위에 유착이 심한 증상이 보이나 척추간 협착증의 증상이 확인되지 않고 추간판탈출증의 증상이 없어 치료종결 당시에 비해 악화된 소견이 인정되지 않고 현재 재수술 후 하지직거상 검사 결과 운동저하가 나타나므로 고정술로 인하여 증상의 호전이 있다고 보기 힘들다.”라는 취지의 피고 자문의사협의회 심의의견을 이유로, 원고의 위 신청을 모두 불승인하는 처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.[인정 근거] 다툼이 없거나 명백히 다투지 아니하는 사실, 을제1, 2, 3호증의 각 기재2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장원고는, 이 사건 상병에 관하여 요양을 종결한 후 원고의 상태가 급속히 악화됨에 따라 감압술을 시행하였고 그 과정에서 척추의 후방안정성이 소실됨에 따라 제4-5요추간 척추기기 고정술을 받았는바, 이 사건 상병의 적극적인 치료를 위해 위 척추고정술이 필수적이었고, 그로 인하여 이 사건 추가상병이 발병하였으므로, 원고의 위 척추고정술과 위 추가상병 승인신청 및 재요양신청을 모두 거부한 이 사건 처분은 위법하다는 취지로 주장한다.나. 의학적 소견(1) 주치의 등(가) ○○○○○병원① 2007. 2. 1.자 소견서초진시 주로 좌하지 저림 증상과 요통이 있었고, 좌하지 저림은 추간판탈출증 수술 후와 비슷한 양상이며, 좌측 족부 증상이 더해져 있었고, 이에 제1천추 신경근 차단술 후 족저부 증상은 호전되었으나 지속적인 요통 및 하지 방사통을 계속 호소하였으며, 충분한 감압 및 반흔조직을 제거해 주면 하지 저림이 좋아질 것으로 사료되었는데, 수술 후 재발된 하지 저림에 의한 증상으로 충분한 후방감압술이 필요하였고 수술 중 후방안정성이 소실되어 척추기기 삽입이 필요하였다.② 2007. 5. 7.자 소견서현재 방사통 및 연관통은 호전되었고, 양측 하지직거상 검사상 정상 소견을 보이며 요통은 남아 있는 상태로 경과관찰이 필요하다.③ 사실조회결과(2008. 3. 28.자 회신서)㉠ 척추기기삽입은 골을 유합하고자 하는 목적으로 시술되고, 이는 척추의 불안정성이 있을 경우, 요추부의 측만증이나 후만증과 같은 변형이 동반된 경우 이를 교정할 필요가 있을 때, 재수술이 필요한 경우에 시행되며, 감압의 정도가 얼마나 필요한지, 환자의 나이와 활동도, 골밀도, 전신상태 등도 참고하여야 한다.㉡ 2006. 11. 16. 촬영된 원고의 MRI 및 Myelograph상 척추간 협착증의 증상은 심하지는 않았고, 협착증의 경우 감압술을 시행하고 고정술을 시행하지는 않는다.㉢ MRI 및 척수강 조영술상 명확한 협착 증상은 발견되지 않았지만 원고가 지속적인 방사통과 요통을 호소하고 지속적인 투약치료를 받고 있어, 당시 시행한 이학적 검사상 제1천추 신경 부위의 방사통을 호소하여 그 신경근의 신경근 차단술을 시행하였는데 어느 정도 증상의 호전 소견이 보임에 따라 수술 후 반흔 조직 및 약간의 협착에 의해 증상이 생긴 것으로 판단하여 수술적 감압술을 결정하였다.㉣ 일반적으로 전체 후관절의 1/2 이상이 손상되면 고정술을 시행하도록 하고 있으나, 원고의 경우 초기 수술 후 염증 등에 의해 후방 근육군의 심한 위축 증상을 보이고, 이로 인해 추가적인 불안정성이 더욱 심해질 것으로 사료되어 고정술을 시행하였다.㉤ 신경근 차단술시 신경근의 유착은 확인하지 못하였다.㉥ 적절하고 충분한 감압술이 필요한 상황과 반흔 조직으로 인해 정상 조직에서 부터 박리를 시행하여야 하였고 또한 후방 근육군의 심한 위축 증상으로 불안정성이 충분히 인정되었다.㉦ 원고의 경우 방사선 소견은 심하지 않으나 지속적으로 치료되어지지 않는 요통 및 방사통, 호전 검사인 신경근 차단술시 상대적으로 회복되는 점 또한 그러한 수술을 감당할 만큼 불편하다는 환자의 의지 등으로 보아 수술을 결정하였고, 수술 당시 증상이 있던 부위의 반흔 조직에 의한 유착 소견은 보였다.㉧ 수술 전부터 심한 하지직거상 검사의 이상은 없었다. 수술 후 하지직거상 검사의 악화는 수술 후 생길 수 있는 반흔 조직에 의해 다시 발생한 것일 수도 있다. 추가적인 검사나 이학적 검사가 필요하다.(나) ○○병원① 2006. 6. 15.자 소견원고는 요통과 하지 방사통을 주된 증상으로 2006. 6. 14. 내원하여 요추 MRI검사를 시행하였고, 위 검사에서 제4-5요추간 추간판이 일부 제거된 증상을 보이고 조영 증강사진(정맥에 조영제를 주사하여 체내 장기와 주변 조직이 구별되도록 하여 촬영한 영상)에서 수술 후 반흔 유착으로 인한 좌측 제5요추 신경근의 압박 소견이 관찰되며, 최초 수술로 일부 제거된 제4-5요추간 추간판이 다시 재발성으로 탈출된 소견이 함께 관찰되고 이학적 검사 중 하지직거상 검사에서 양측 하지 모두 45°이하에서 양성소견을 보이고 좌측족관절의 저굴과 배굴 근력이 모두 감소되어 있으며 특히 좌측의 족관절 건반사가 소실되고, 좌측의 하되 근육 위축이 관찰되는 등 객관적으로 분명한 좌측 요천추 신경근의 압박 소견이 관찰되므로 제4-5요추간 추간판병변에 대한 재수술이 필요하고 충분한 신경근의 감압을 위해서는 제4-5요추간에 대한 후방내 고정술이 필연적으로 동반되어야 할 것으로 사료된다.② 사실조회결과(2008. 3. 31.자 회신서)㉠ 신경근 압박의 정도 : 2006. 6. 15. 시행한 요추 MRI검사에서 제4-5요추간 추간판이 과거의 수술 및 수술후 염증 등에 의하여 T2 강조영상이 소실된 소견과 함께 수술후 반흔 유착으로 좌측의 제5요추 신경근이 압박된 소견이 관찰되었으나, 영상 의학적으로 그 압박의 정도는 그다지 심하지 않았다.㉡ 척추분절의 불안정성의 근거 : 원고가 2006. 6. 14. 내원할 당시 제4-5요추간의 분절에 반흔 유착 등으로 인한 신경근 압박이 관찰되고 또한 2006. 6. 1. 다른 의료 기관에서 시행한 근전도검사에서 좌측 하부 요추 및 요천추 신경근의 신경근 병증이 증명되고 있는 상태였으므로, 원고의 자각 증상을 호전시기기 위하여 단순히 제4-5요추간 추간판에 대하여 재수술을 시행하는 것이 아니라 좌측 하부 요추 신경근과 요천추 신경근 등을 수술 시야에서 광범위하게 노출시켜야 하고 또한 수술후 반혼 유착에 의한 신경근 압박을 충분히 감압시키기 위하여서는 주위의 근과 건을 포함하여 인접한 골 구조물 등을 제거하여야 환자의 자각증상을 호전시키고자 하는 수술의 목적을 달성 할 수 있는바, 이러한 광범위한 수술적 노출 및 주위의 근과 건을 포함한 골 구조물 등의 제거로 인하여 필연적으로 제4-5요추간 척추불안정이 부득이하게 병발하게 될 것이므로, 내고정술이 필연적으로 동반되어야 할 것으로 판단하였다.(2) 피고 자문의 등(가) 2006. 11. 16. MRI 판독 결과 제4-5요추간 수술부위에 유착이 심한 증상이나 척추간협착증의 증상이 확인되지 아니하였고, 치료종결 당시보다 우측 발목 통증 심해졌다고 하나 방사선 소견에서 위 증상을 설명할만한 소견이 확인되지 아니하였으므로, 종결 당시에 비해 증상이 악화된 소견이 인정되지 않는다.(나) 2006. 11. 15. 촬영한 요추부 MRI 판독 결과 추간판탈출증의 증상이 없고, 수술 사유가 불분명하며(좌, 후 하지 증상), 2006. 11. 15. MRI 판독 결과 신경근 유착 여부도 뚜렷하지 않고 원고가 호소하는 내용(동통)과도 상이하다.(다) 재수술전 MRI 검사상 수술을 요하는 소견이 없어 고정술 타당하지 않고, 현재 재수술후 하지직거상 검사에서 운동 저하(우측 45°, 좌측 90°)가 나타나므로 재수술로 인하여 증상이 호전되었다고 보기 어렵다.(라) 수술전 요추부 MRI 판독 결과 제4-5요추간 중심성 추간판돌출이 관찰되나, 신경근 압박은 보이지 않고, 단순 방사선상 제4-5요추간 불안정 증상도 발견되지 않는 바, 의학적으로 후방기기고정 및 추간골융합술이 필요한 상태가 아니므로 불승인이 타당하다. 또한 MRI상 신경근 유착 증상은 뚜렷하지 않고, 설령 위 증상이 존재하더라도 수술적 감압술로 장기적으로 증상의 호전을 기대하기 어려우므로 불승인이 타당하다.(마) 요추부 CT 판독 결과 제4-5요추간에 기존에 수핵제거술후 상태로 재발이나 악화의 소견은 관찰되지 않고, 황색인대비후에 의한 경도의 협착증 소견이 관찰되므로, 제4-5요추간의 기기고정술은 필요치 않을 것으로 사료된다. 제4-5요추간의 수술후 반흔에 의한 신경근 유착 소견도 뚜렷하지 않으므로 재요양 대상으로 미흡하다.(3) 감정의(가) 각종 필름 판독 결과① ○○병원의 2006. 6. 14. 요추엑스선검사에서 제4-5요추간 추궁절제술후 소견, 퇴행성 척추증의 소견이 관찰되었다. 동적 촬영에서 척추불안정성의 소견은 관찰되지 않았다.② 위 병원의 2006. 6. 15. 요추 MRI검사에서 제4-5요추간 추궁절제술후 소견, 수술후 반흔, 퇴행성 척추증의 소견이 관찰되었다. 재발성 추간판탈출증의 소견은 관찰 되지 아니하였다.③ ○○○○○병원의 2006. 11. 15. 요추엑스선검사에서 제4-5요추간 추궁절제술후 소견, 퇴행성 척추증의 소견이 관찰되었다. 요추 불안정성의 소견은 관찰되지 않았다.④ 위 병원의 2006. 11. 16. 요추 MRI검사에서 제4-5요추간 추궁절제술 후 소견, 수술후 반흔, 퇴행성 척추증의 소견이 관찰되었다. 재발성 추간판탈출증의 소견은 관찰 되지 않았다.⑤ 위 병원의 2007. 1. 3. 요추조영술 및 조영CT검사에서 제4-5요추간 추궁절제술이 관찰되었다. 재발성 추간판탈출증이나 명확한 신경근의 압박소견은 관찰되지 아니하였다.⑥ 위 병원의 2007. 1. 5. 요추엑스선검사에서 제4-5요추간 금속내고정술후 소견이 관찰되었다.(나) 상병 재발악화 및 척추불안정성 여부위 판독결과 재발성 추간판탈출증의 소견, 척추 협착증, 척추 불안정성의 소견은 관찰되지 않았다. 제4-5요추간에 재수술을 요할 것으로 사료되는 방사선학적 소견은 관찰되지 않았다.(다) 척추기기 고정술의 요부위 판독결과 제4-5요추간 척추기기 고정술을 요하는 상태는 아닌 것으로 사료된다. 임상에서 척추고정술의 통상적인 적응증은 불안정성 척추골절, 척추종양, 감염성 척추질환, 척추 측만증 등의 척추변형, 척추 전방전위증, 심한 척추관 협착증이나 재발성 추간판탈출증에서 광범위한 후방 감압술이 불가피한 경우, 양측 후궁절제술이 필요 할 정도의 거대한 중심성 추간판탈출증이 있는 경우에 해당하는데, 이에 상응하는 소견은 관찰되지 아니하였다.(라) 신경근 유착요추에 관혈적 수술후 창상이 치유되면서 수술 부위에 정상적으로 반흔이 발생하고 신경근 주위에 약간의 유착이 발생한다. 임상에서 신경근 유착이 문제가 되는 것은 유착이 심하게 일어나서 신경근을 압박하거나 변형시키거나 켈로이드성으로 유착이 비후가 되어 추간판탈출증과 같은 모양을 나타내는 경우에 해당된다. 요추 MRI 검사에서 제4-5요추간 추궁절제술 후 소견이 관찰되었으며, 수술 부위에 반흔이 관찰되었으나 신경근의 압박이나 변형의 소견은 관찰되지 아니하였다.[인정 근거] 다툼이 없거나 명백히 다투지 아니하는 사실, 갑제2, 3, 4호증, 을제4, 5, 7호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○○○대학병원, ○○○○병원에 대한 각 사실조회결과, 이 법원의 ○○대학교병원에 대한 필름감정촉탁결과다. 판단살피건대, ① 원고에게 반혼 유착으로 인한 신경근 압박 증상, 재발성 추간판탈출증, 하지직거상 검사에서의 양성 소견(4구 이하), 좌측 요천추 신경근의 압박 증상 등이 관찰되고, 이러한 증상 호전을 위한 감압술을 시행함에 있어 광범위한 수술적 노출 및 골 구조물 제거 등으로 인하여 제4-5요추간 척추불안정이 부득이하게 병발하게 되므로 후방 고정술이 필연적으로 동반된다는 의학적 소견(○○병원)이 제시된 사실, ② 또한 원고가 요통 및 하지 방사통을 지속적으로 호소함에 따라 반흔조직 제거 및 감압 술을 시행하였고, 수술 중 후방 근육군의 심한 위축 등으로 인하여 척추의 후방안정성이 소실되어 척추고정술을 시행하였다는 주치의의 의학적 소견(○○○○○병원)이 제시된 사실, ③ 원고에 대한 척추고정술을 시행한 후 방사통 및 연관통은 호전되었고, 요통은 남아 있는 상태이나, 양측 하지직거상 검사에서 정상 소견을 보인다는 주치의의 소견이 제시된 사실은 앞서 본 바와 같다.그러나 한편 위 각 증거에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 여러 사정들 즉, ④ 척추고정술은 '척추의 불안정성이 있을 경우, 요추부의 측만증이나 후만증과 같은 변형이 동반된 경우 이를 교정할 필요가 있을 때, 재수술이 필요한 경우'에 시행하는 반면, 척추간 협착으로 인한 신경근 압박 증상이 있는 경우에는 감압술을 시행하는 점, ⑤ 원고에 대한 척추고정술을 시행할 무렵 원고에게 직접적으로 척추불안정성 등의 증상이 존재하지 아니하였고, 또한 주치의도 하지직거상 검사 및 신경근 압박 증상이 있었으나 그 정도가 그리 심하지 아니하였던 것으로 진단한 점, ⑥ 원고 주치의도 당초부터 제4-5요추간 척추불안정을 이유로 척추고정술을 시행한 것이 아니라, 원고의 신경근 압박 증상의 호전을 위해 감압술을 시행하였고, 그 과정에서 척추불안정성의 우려를 이유로 척추고정술을 시행하게 된 것으로 보이는바, 원고 주치의가 진단한 '후방 근육군이 위축된 상황에서 충분한 감압술을 위해 정상 조직에서부터 광범위하게 박리 하여야 하는 상황'에 따른 척추불안정성은 상당 부분 예방적인 측면에서 진단된 것으로 보이는 점, ⑦ 원고 주치의의 의학적 소견과 달리, 원고에 대하여 재수술을 요할 정도의 신경근 압박, 추간판탈출증 재발 등의 증상이 관찰되지 않는다는 다수의 의학적 소견(피고 자문의)이 제시된 점, ⑧ 척추고정술은 '불안정성 척추골절, 척추종양, 감염성 척추질환, 척추 측만증 등의 척추변형, 척추 전방전위증, 심한 척추관 협착증이나 재발성 추간판탈출증에서 광범위한 후방 감압술이 불가피한 경우, 양측 후궁절제술이 필요할 정도의 거대한 중심성 추간판탈출증이 있는 경원에 시행되는데 원고에 대한 MRI 판독 결과 이에 상응하는 증상이 발견되지 아니하였고, 또한 신경근 유착은 '유착의 정도가 심하여 신경근을 압박하거나 변형시기거나 켈로이드성으로 유착이 비후되어 추간판탈출증과 같은 모양을 나타내는 경우'에 문제되는데, 원고의 경우 종전 수술 부위에 반흔이 관찰되었으나 신경근의 압박이나 변형의 증상은 관찰되지 않았다는 의학적 소견(감정의)이 제시되었는바, 이러한 의학적 소견에 의할 때 원고가 감압술 또는 척추고정술을 필요로 하는 상태에 있다고 보기 어려운 점, ⑨ 실제로 원고에 대한 감압술 및 척추고정술을 시행한 직후 하지직거상 검사에서 운동 저하 증상이 나타나는 등 재수술로 인하여 증상의 호전이 있었다고 단정하기 어려운 점 등을 종합할 때, 원고 주치의 등의 의학적 소견만으로는 '원고의 당초 상병이 재발악화되어 원고가 재수술을 필요로 하는 상태에 있었다'고 인정하기에 부족하고 달리 이를 인정할 증거가 없으므로, 원고의 위 주장은 받아들일 수 없다.3. 결론그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각한다.판사 판사1