요양불승인처분취소

【연관판결】서울고등법원,2009누4212,2심-대법원,2010두1361,3심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2006. 10. 12. 원고에 대하여 한 요양불승인처분은 이를 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 1991. 1. 7. 소외 ○○○○ 주식회사(이하 '소외 회사'라 한다)에 입사하여 건축공사현장의 시공 및 공무관리담당자로 주로 돌관공사(주 야간 및 철야공사 등 집중적으로 공사를 진행하여 단기간 내에 완료하는 공사)를 하는 국·내외 건축현장 사무소 등에 배치되어 근무하면서 누적된 과로와 스트레스 및 해외공사시 숙소 및 식사 문제 등 열악환 작업환경으로 인하여 1996. 2.경 처음 혈뇨가 발생한 이후 2006. 6. 12.부터 '말기 신부전증'(이하 '이 사건 상병'이라 한다) 진단으로 혈액투석을 받고 있다고 주장하면서, 피고에게 산재 요양승인 신청을 하였다.나. 피고는 2002. 11. 22. 원고가 1996. 2. 혈뇨가 생겼을 때 어떤 이유로 신장질환이 생겼는지 현재로서 그 원인을 파악하기 어렵고, 2004. 5. ○○○○대학교병원에서 낭창성 신염(Lupus nephritis)이 상당히 진행된 상태라는 진단을 받았는데, 이는 원인을 모르는 자가면역질환이므로 업무와 인과관계를 인정할 수 없으며, 처음 발병이 다른 신장질환이라면 상당수에서 자연경과로 악화의 길을 걷는 경우가 허다하고, 생활방식의 개선이나 적기 투약 등으로 악화를 둔화·정지시킬 수 있음에도 질병관리를 소홀히 하였으므로, 이 사건 상병이 업무로 인해 발병되었거나 기존질환의 진행이 급격히 악화되어 나타난 것으로 업무와 상당인과관계를 인정하기 어렵다는 이유로 원고의 요양 신청을 불승인하는 이 사건 처분을 하였다.근무기간공사(사업장)명업무분야업무특성(직위 및 직책)건강상태(진료내역)1991.1.8~1995.6.25.음성 CTI반도체신축 등 6개 국내공사현장시공 및 공무돌관공사 또는 일반공사 (사원)특이사항 없음1995.6.28.~1996.2.7.○○○ ○○○○○○○ 신축공사(전체 공사기간1995.5.5.~1997.5.31.)시공(원고 외 차장, 사원 각1명 근무)지하1층, 지상10층 규 모 콘도2개동 공사로 공기상 돌관공사로 보 기 어려우나 숙소, 식사 등 작업환경 열악(사원에서 대리진급)96.2.9. 귀국후 ○○병원에서 단백뇨, 혈뇨 진단10일 요양1996.2.9.~1997.10.6.○○○○○○○○○ 신축공사공무일반공사(국내 공구장)특이사항 없음(입사 이후 건강검진 받지 않음)1997.10.7.~1997.12.13.인도네시아 ○○○○○호텔신축공사시공돌관공사 1997.12.14.~1998.7.28.○○ ○ ○○○○ 신축공사 등 국내공사공무돌관 일반공사 1998.7.29.~2000.2.7.○○○출입국사무소, 숙소단지, 편의시설 신축공사시공출입국사무소와 숙소단지 현장은 돌관공사, 그 외(대리에서 과장 승진) 2000.2.8.~2002.1.2.○○○○○○○○○ 사전 준비공사공무선임엔지니어로 국내 공구장 2002.1.3.~2004.5.9.○○○○○○○○○○ 신축공사공무일반공사, 체불금 등 민원발생(과장에서 차장 승진, 국내공구장)2004.5.초 전신부종으로 ○○병원을 거쳐 ○○○○○병원에서 낭창성 신염 진 (2004.5.9.~8.11. 부임대기 및 휴가기간 중 입원진료)2004.8.12.~2005.4.10.○○○○ ○○캠퍼스 공사현장공구장 업무돌관공사○○병원에서 지속적인 관찰2005.2.8.~2005.4.10.○○○○○○ ○○○ 건설단 2005.4.18.~2006.6.15.○○○ ○○○○ 신축공사현장시공 공구장 업무민간인 통제선 내 위치, 숙소도 군사상 작업허용시간07:00~18:00까지2006.331. 복통(위 천공)으로 ○○○○○병원에서 수술, 투석권유(나) 원고가 공무차장 겸 공구장으로 2003. 1. 3. 이후 근무한 위 ○○○○○○○○○○ 신축공사현장 및 ○○○ ○○○○ 신축공사현장 등에서의 통상적인 근무시간은 07:00부터 18:00~19:00으로 본사와 달리 출 퇴근 등에서 통제 및 관리가 덜한 편이고, 연장근무나 휴일근무가 없었으며, 다만 ○○ 공사현장의 경우 하도급업체의 체불 임금 등과 관련하여 관할관청에 민원이 제기되는 등의 문제가 있었으나 공기 내에 공사가 완료되었고, 한편, 위 기간 중 원고는 2002년에 5일, 2003년에 8일, 2004년에 42일, 2005년에 7일, 2006년에 27일의 연 월차 휴가를 사용하였다.(2) 생활습관 및 이 사건 상병과 관련한 진료내역(가) 원고는 소외 회사에 입사한 이래 이 사건 상병 진단 당시까지 정기 건강검진을 받지 않았고, 평소 흡연은 하지 않으며, 음주도 거의 하지 않았다.(나) 원고는 ○○○ ○○○○○○○ 공사현장에서 근무할 당시 혈뇨현상이 나타나 귀국 후 1996. 2. 9.경 ○○병원에서 진단받은 결과 단백뇨 및 혈뇨가 있어 10일간 요양을 받은 적이 있으며, 2004. 5. 4.경 위 ○○병원에서 만성신부전, 신증후군 및 고혈압 판정으로 ○○○○병원으로 전원되었고, 그 후 2004. 7. 7. ○○○○○병원에서 '낭창성 신염'(Lupus nephritis) 진단(임상적 추정)을 받았는데, 위 병원 의사 소외1이 발행한 진단서의 향후치료 의견란에는 만성으로 진행된 낭창성 신염으로 인한 신증후군 및 신기능 감소가 있고, 이미 만성으로 진행된 신병변으로 정상 신기능 회복이 불가능하며, 시간 경과에 따라 신기능이 점진적으로 소실되어 향후 신장이식이나 투석 등의 신(腎)대체요법이 필요하게 될 가능성이 크다고 되어 있다.(다) 그 후 원고는 2005. 1. 15.부터 2006. 3. 18. ○○병원에서 신장이상 및 고혈압, 갑상선 기능저하증 등에 대하여 경과관찰을 받아 오던 중 2006. 3. 31. 위 ○○ ○○신축공사현장에서 서울로 올라오던 중 복통(위장천공)으로 ○○○○○병원에 입원하여 위천공 단순봉합술을 시행받는 한편, 이 사건 상병으로 위 병원 및 2006. 5. 17. 내원한 ○○○○병원에서 혈액투석이 필요하다는 소견을 받고, 2006. 6. 12.부터 주 3회 혈액투석을 받고 있다.(3) 의학적 지식 및 소견(가) 주치의- 말기신부전증으로 2006. 6. 12.부터 혈액투석을 시행하고 있으며, 신장이식을 시행하지 않는 한 일생동안 투석요법이 필요함(○○○○병원).(나) 피고 측 자문의- 낭창성 신염이 있다면 이는 원인을 잘 모르는 자가면역질환이므로, 재해의 원인이라고 말할 수 있는 상황은 아니며, 처음 발병이 다른 신장질환이라면, 상당수에서 자연경과로 악화의 길을 걷는 경우가 허다하며, 치료의 방법으로 생활방식의 개선 (식이요법, 안정 등)이나 필요시 적기에 투약 등으로 경과의 악화 진행을 둔화 내지는 정지시킬 수 있는바, 오랜 기간동안 경과관찰, 가능한 모든 방법의 치료 등을 동원함으로 모든 서로 다른 원인의 신장질환의 진행을 지연시킬 수 있음. 기록상 상기 환자의 질병관리가 소홀하지 않았나 사료됨(원처분기관 자문의 1).- 96. 2. 혈뇨가 있은 후 약 8년 뒤 2004.에 경화성 신염, 2006. 3.에 위천공 치료시 투석을 권유받음. 2004. 5. 낭창성 신염이 상당히 진행된 상태로 진단됨. 낭창성 신염인 경우 자가면역질환으로 업무요인과는 무관한 질환이고, 경화성 신염은 처음 발병(1996년) 이후 약 8년간 경과관찰과 조치, 치료 등으로 신장질환의 진행을 억제시킬 수도 있었는데, 아무런 조치가 없었던 것으로 보아, 오랜 기간동안 악화 진행되었을 가능성이 많으며, 업무와의 인과관계가 진행, 악화시켰다고 보기에는 어려울 것으로 사료됨(같은 자문의 2).(다) 진료기록 감정의 또는 사실조회 회신① ○○○대학교 ○○○○병원- 전신성 홍반성 루푸스는 유전적, 환경적, 호르몬 인자 등의 복합 작용에 의한 자가면역성 질환으로, 루프스 소인이 있는 경우 햇빛, 감염, 부상, 수술 및 심한 스트레스나 과로로 발병될 수 있고, 그 증상이 악화되어 활성기로 접어들 수 있음.- 광과민성이 있는 사람이 장시간 자외선에 노출되면 루프스가 발병되거나 촉발될 수 있고, 일반적으로 스트레스를 받으면, 자율신경계 등을 교란하여 면역시스템에 영향을 주게 되는 것으로 알려져 있음(이상 류머티스내과 의사 소외2).- 전신 홍반성 루프스는 세포자멸사의 이상 및 비정상적인 면역반응, 감수성 유전자, 호르몬, 환경적 요인이 있음.- ○○○○○학교 병원 진료기록 검토 결과, 원고는 루프스 환자로 생각되며, 기록지상 원고에게 광과민성 반응이 나타난 사실을 발견할 수 없음.- 루프스 신염은 대개 전신성 루프스에서 가장 심각한 임상양상을 보이며, 사구체의 50% 이상을 침범하는 미만성 증식성 사구체신염(Grade Ⅳ) 환자의 20%에서 10년 이내에 사망하거나 말기 신부전으로 진행한다고 기술되어 있음. 원고의 경우 루프스 신염이 발병한 시기는 알 수 없고, 루프스가 신장을 침범하였음.- 만성신질환은 여러 가지 원인에 의하여 일어나는 병태생리학적 과정으로 신원의 수와 기능이 지속적으로 감소되어 결국 말기 신질환으로 이행되는 질환으로 발병원인은 당뇨병성과 고혈압성 신증이 만성 신질환과 말기 신질환의 주요 원인임.- 원고의 고혈압 및 신장질환, 만성 신부전의 발병시기, 발병원인은 정확히 알 수 없음. 루프스 신염 환자에서 위험한 증식성 형태의 신장손상을 가진 환자는 대개 현미경적 혈뇨와 단백뇨가 있고, 대략 절반이 신증후군이 있으며, 대다수가 고혈압이 발생함. 만약 사구체의 50% 이상을 침범하는 미만성 증식성 사구체신염(Grade Ⅳ)을 치료하지 않으면 거의 모든 환자에서 진단 2년 내에 말기 신질환이 발생함. 원고의 경우 만성 신부전이 언제 정확히 발병했는지를 정확히 알 수 없으므로, 상병의 자연경과적인 진행인지는 판단하기 어려움.- 1996. 처음으로 단백뇨와 현미경적 혈뇨, 그리고 고혈압이 동반된 상태라면, 이후 지속적인 경과 관찰과 적극적인 치료가 필요한 상태였다고 판단됨.(이상 류머티스내과 의사 소외3)② ○○○대학교 병원- 전신 홍반성 루프스는 감수성 유전자와 환경적 요인간의 상호작용으로 발생하는 것으로 알려져 있고, 환경적 요인에는 자외선 이외에 실리카 먼지, 시멘트, 흙먼지 등이 있음.- 정신적 육체적 스트레스는 루프스 발생의 직접 원인은 아니지만 질환의 활성화와 악화에 기여하는 것으로 알려져 있음- 루프스는 신장염을 흔히 일으키며, 말기신부전으로 진행될 수 있음. 루프스의 신장 침범 정도는 무증상 요이상에서부터 신증후군 및 치료를 하지 않으면 수주 만에 신부전에 빠지는 급속 진행성 사구체 신염의 양상까지 환자마다 다양하게 나타날 수 있음.[인정근거] 갑 제3 내지 10, 22호증(가지번호 포함, 이하 같다), 을 제1, 2, 3호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○○ 주식회사, ○○○대학교 병원장에 대한 사실조회 결과, 이 법원의 ○○○대학교 ○○○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁 결과 및 사실조회 결과, 변론 전체의 취지다. 판단(1) 산업재해보상보험법에서 말하는 '업무상의 재해'라 함은 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 근로자의 부상 질병 신체장애 또는 사망을 뜻하는 것이므로 업무와 재해발생 사이에 인과관계가 있어야 하고 이를 주장하는 측에서 입증하여야 하는 바, 그 입증의 방법 및 정도는 반드시 직접증거에 의하여 의학적, 자연과학적으로 명백히 증명되어야 하는 것은 아니고 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 하여 취업 당시의 건강상태, 기존 질병의 유무, 종사한 업무의 성질 및 근무환경, 같은 작업장에서 근무한 다른 근로자의 동종 질병에의 이환 여부 등의 간접사실에 의하여 업무와 재해 사이의 상당인과관계가 추단될 정도로 입증되면 족하지만, 이 정도에 이르지 못한 채 막연히 과로나 스트레스가 일반적으로 질병 발생 악화의 한 원인이 될 수 있고 업무수행과정에서 과로하고 스트레스를 받았다고 하여 현대의학상 발생 악화의 원인 등이 밝혀지지 아니한 질병에까지 곧바로 그 인과관계가 있다고 추단하기는 어렵다 할 것이다(대법원 2005. 10. 27. 선고 2005두5451 판결 등 참조).(2) 이 사건에 관하여 보건대, 앞서 인정한 원고의 근무내역이나 업무내용에 증인 소외4의 일부 증언에 의하면, 원고가 주로 건축공사현장에서 시공 및 공무업무를 담당하면서 싱가폴 공사현장이나 금강산 공사현장 등의 경우 작업환경이 열악하고 어느 정도 업무상의 과로나 스트레스가 있었다고 볼 여지가 있기는 하나, 다른 한편, 위 인정사실에 나타나는 다음과 같은 사정 즉, ① 원고가 처음 만성신부전, 신증후군 상태로 진단받은 시점은 2004. 5.경인데, 이는 원고가 이 사건에서 주로 작업환경의 열악이나 과로 스트레스가 있었다고 주장하는 위 싱가폴 공사현장이나 금강산 공사현장의 근무 시기로부터 상당한 기간이 경과한 시점인 반면, 위 진단 당시 근무한 용인 공사현장이나 그 후의 근무환경 또는 업무내용이 이 사건 상병을 발병 또는 기존질환을 급격히 악화시켰다고 볼 정도로 열악하거나 과중한 업무로 보기 어렵고, 용인 공사현장에서 임금체불과 관련한 민원은 다른 공사현장의 공무업무와 관련하여서도 종종 부딪히는 정도의 문제로서 이로 인하여 이 사건 상병을 발병 또는 기존질환을 급격히 악화시킬 정도의 스트레스를 받았다고 보기도 어려운 점, ② 원고가 1996. 2.경 단백뇨, 혈뇨 진단으로 10일가량 치료를 받고 회복된 적이 있음에도 그 후 2004. 5.경 위와 같이 만성 신부전 진단을 받기 전까지 정기 건강검진을 받지 않는 등 건강관리가 전혀 이루어지지 않았던 것으로 보이는 점, ③ 2004. 7.경 ○○○○○병원의 진단에 의하면, 원고는 낭창성 신염(루프스 신염)으로 신증후군 및 신기능 감소가 이미 만성으로 진행되었다는 것인데, 이와 같은 낭창성 신염은 세포자멸사의 이상 및 비정상적인 면역반응, 감수성 유전자, 호르몬, 환경적 요인에 의하여 발병하는 자가면역질환이라고 하고 있는 점, ④ 루프스 소인이 있는 경우 심한 스트레스나 과로 또는 자외선, 실리카 먼지, 시멘트, 흙 먼지로 루프스 신염이 발병될 수 있다는 ○○○○병원 또는 ○○○○○○ 병원 진료기록감정의 등의 일부 소견은 일반적인 현상이나 발병원인을 추상적으로 설명한 것에 불과하여 이와 같은 업무상의 과로나 스트레스 등이 루프스 신염 발병의 직접 또는 유력한 원인이라는 것을 뒷받침하기 부족한 반면, 1996. 2. 혈뇨 및 단백뇨 발견에서 2004. 5.경의 낭창성 신염의 진행 정도와 이 사건 상병으로 혈액투석을 하기까지의 경과 등에 비추어 이 사건 상병이 업무와 인과관계가 있다고 보기 어렵다는 데에 자문의의 의학적 소견이 일치하는 점 등에 비추어 보면, 이 사건 상병과 원고의 업무 사이에 상당인과관계가 있다고 추단하기 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다.(3) 따라서 이 사건 각 상병과 원고의 업무 사이에 상당인과관계가 있다고 보기 어렵다는 이유로 원고의 요양신청을 불승인한 이 사건 처분은 적법하다.3. 결론그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로, 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사1