장해등급결정처분취소

【연관판결】서울고등법원,2009누7211,2심【주문】1. 원고의 청구를 모두 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2006. 2. 22. 원고에게 한 장해등급결정처분을 취소한다(2007구단6789호).피고가 2007. 7. 20. 원고에게 한 추가상병일부불승인처분을 취소한다(2007구단13411호).【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 소외 ○○○○ 소속 근로자로서 2002. 4. 8. 사업장 내 작업대에서 알루미늄 망치로 금형을 분해하는 과정에서 금형을 잡아당기는 순간 허리에 통증이 오는 동시에 왼쪽 다리에 찌르르함과 통증을 느끼며 주저앉는 재해(이하 '이 사건 재해'라 한다)를 당한 후 병원에서 '제5요추-제1천추간 추간판탈출증, 요추부 신경근유착, 제5요추신경근병증'(이하 '당초 상병'이라 한다) 진단을 받고, 피고로부터 요양승인을 받아 요양을 하면서 2005. 3. 15. ○○대학교 병원에서 '제4-5요추 및 제5요추-제1천추간'에 후방기기고정술을 시행받고 2006. 2. 11. 요양을 종결한 다음, 2006. 2. 20. 피고에게 장해보상청구를 하였다.나. 이에 대하여 피고는 2006. 2. 22. 제4-5요추간은 승인 상병과 무관하며, 제5요추-제1천추간 1분절에 대해서만 기기고정술에 의한 골유합술이 인정되어 '척추에 기능장해가 남은 사람'에 해당한다는 이유로 장해등급 제8급 제2호로 결정하는 처분(이하 '이 사건 장해등급처분'이라 한다)을 하였다.다. 원고는 2007. 7.경 피고에게 이 사건 재해 또는 당초 상병으로 인하여 '제3-4 및 4-5요추간 추간판탈출증'이 발생하였다면서 추가상병 신청을 하였는데, 피고는 2007. 7. 20. '제3-4요추간 추간판탈증'에 대하여는 방사선 소견상 기존상병에 의해 파생된 것으로 추가상병을 승인하면서 '제4-5요추간 추간판탈출증'에 대하여는 객관적 소견이 없다는 이유로 추가상병을 불승인하는 처분을 하였다(이하 제4-5요추간 추간판출증에 대한 추가상병일부불승인 부분을 '이 사건 불승인처분'이라 한다).[인정근거] 갑 제1, 2, 3, 6, 7, 9, 11호증(가지번호 포함, 이하 같다), 을 제1, 2, 3호 각 기재, 변론 전체의 취지2. 본안전 항변에 대한 판단피고는 이 사건 장해등급처분의 취소를 구하는 소(2007구단6789호 사건)에 대한 본 안전 항변으로, 원고가 추가상병에 대한 승인절차나 그에 대한 척추기기고정술에 대한 승인절차를 거치지 아니한 채 자의적으로 그에 대한 척추기기고정술을 시행한 후 그로 인한 장해상태를 포함한 장해판정을 주장하면서 이 사건 장해등급처분의 취소를 구하는 소는 선행 행정처분을 거치지 아니한 소로서 부적법하다고 주장한다. 그러나 업무 재해로 인한 당초 상병을 포함하여 그와 인과관계가 있는 추가상병 부위나 인접부위에 대한 척추기기고정술의 필요성이 인정되는 경우에는 그로 인한 장해상태에 대하여도 장해등급판정의 대상에 포함된다고 보아야 할 뿐만 아니라, 원고는 이 사건 장해등급처분 이후 제4-5요추 부위에 대하여도 추가상병 신청을 하였다가 불승인처분을 받고 그에 대한 불복의 소(2007구단13411호)를 제기하여 이 사건 장해등급처분취소의 소와 함께 심리, 진행되고 있는 이상 이 부분 소가 부적법하다고 할 수는 없으므로, 이에 대한 피고의 주장은 이유가 없다.3. 처분의 적법 여부가. 원고의 주장(1) 이 사건 불승인처분에관하여추가상병인 '제4-5요추간 추간판탈출증'도 이 사건 재해 또는 당초 상병으로 인하여 발병된 것으로 업무와 상당인과관계가 있음에도, 이와 다른 전제에서 한 이 사건 불승인처분은 부적법하다.(2007구단13422호)(2)이 사건 장해등급처분에 대하여당초 상병뿐만 아니라 추가상병 부위도 위험하다는 주치의 소견에 따라 당초 상병과 추가상병 부위 2분절에 대한 후방기기고정술을 시행받았고, 사전 승인받지 아니한 추가상병 부위까지 고정술을 받았더라도 이 사건 재해 또는 당초 상병과 인과관계가 있는 이상 그로 인한 원고의 전체 장해상태에 대하여 장해등급을 결정하여야 할 것임에도, 이와 다른 전제에서 한 이 사건 장해등급처분은 부적법하다(2007구단6789호).나. 관련법령별지 관련법령 기재와 같다.다. 인정사실(1) 당초 상병에 대한 요양경과 등(가) 원고는 2002. 4. 8. 이 사건 재해를 당한 후 당초 상병 등의 진단으로 2002. 4. 20.경 ○○○신경외과의원에서 척추내시경 수술 및 척추후궁절제술(이하 '1차 수술'이라 한다)을 시행받은 후 이에 대한 요양승인 신청을 하여 피고로부터 요양승인을 받고 지속적으로 요양을 하였으나 증상이 지속되자 2004. 12. 27. ○○대학교 병원으로 전원되어 2005. 4. 30.까지 입원하면서 광범위한 후궁절제 및 신경유착박리수술, 신경공확장술, 수핵제거술을 시행받는 한편, 2005. 3.경 제 4-5요추 및 제5요추-제1천추간에 대한 후방기기고정술(이하 '2차 수술'이라 한다)을 시행받았다.(나) 원고는 2006. 2. 11. 당초 상병에 대한 요양을 종결한 후 앞서 본 바와 같이 제4-5요추간의 기기고정술에 따른 장해상태를 제외한 장해상태에 대하여만 이 사건 장해등급처분을 받게 되자 이에 대한 심사 및 재심사청구 절차를 거쳐 이에 대한 불복의 소(2007구단6789호)를 제기하는 한편, 위 제4-5요추간 및 제3-4요추간의 추간판탈출증에 대한 추가상병승인 신청을 하였다가 앞서 본 바와 같이 2007. 7. 20. 위 제4-5요추에 대한 추가상병의 승인을 거부하는 이 사건 불승인처분을 받았다.(2) 의학적 소견(가) 주치의② 추가상병에 대하여- 2007. 외래 통원가료 중 허리통증이 심해지고, 양하지 방사통 증상악화와 근력약화에 대하여 2007. 6. 25. 근전도 검사상 좌측 요추4-천추1 신경근병증을 시사하는 소견을 보이고, 2007. 6. 26. CT상 요추3-4간 추간판탈출증 소견임(○○대학교 병원 2007. 6. 28.자).② 장해상태에 대하여- 요추부의 강직과 동통, 하지의 저린 감각을 비롯한 이상감각과 장거리 보행시 감각 이상이 증악되는 현상 보임. X-선 소견상 제4-5요추-제1천추간 후방기기고정상태가 확인됨(○○○신경외과의원).- 척추불안정성이 예상되는 제4-5요추-제1천추간에 대해 후방기기고정을 시행함(○○대학교 병원 2006. 3. 3.자.)(나) 자문의① 추가상병에 대하여-요추3-4번 추간판탈출증 승인함이 타당하며, 재요양이 타당함. 요추4-5추간 탈출증은 불승인이 타당함(원처분기관 자문의 1).- 제3-4요추간 추간판탈출증은 인정하고, 제4-5요추간 추간판탈출증은 불승인하고, 재요양은 승인함이 타당하리라 사료됨(같은 자문의 2).② 장해상태에 대하여- 요추5-1천추간 추체간 유합상태, 요추4-5간은 승인상병과는 무관함. 지속적 하지저림증 남아 있음(원처분기관 자문의).- 제4-5요추-제1천추간 척추기기고정술을 시행하였음은 인정되나, 요추 제4-5번은 산재요양 승인상병 부위가 아니며, 척추기기고정사용 승인구간이 아니므로, 고정술 사용 승인구간인 제5요추-제1천추간에 한하여 척추기기고정술을 시행한 사람으로 장해 판정함이 타당함(공단본부 자문의).(다) 진료기록감정의- 1차 수술 전 MRI소견상 제5요추-제1천추간 추간판탈출증이 있으며, 제4-5요추간 추간판의 윤상인대 파열소견이 있음. 2차 수술 당시 시행한 MRI(2005. 2. 24.)에서 윤상인대 파열의 다음 진행단계인 경도의 추간판탈출증 소견을 보이나, 추간판탈출증의 정도가 매우 미미하여 이전보다 진행된 것인지는 분명치 않음. 그러나 제4-5요추간판탈출증이 제5요추-제1천추간 추간판탈출증에 의하여 발생한 것은 아님, 두군데의 추간판탈출증이 동시에 발생하였는지 아닌지는 판별 불가능함.- 윤상인대 파열이 퇴행성 변화 혹은 허리를 삐끗한 것 중 어느 것에 의한 것인지 혹은 어느 것에 더 관련이 있는지는 판정 불가함. 그러나 윤상인대 파열을 요통의 원인에서 배제할 수 없으므로 요통을 치료하고자 하는 상황에서는 잠정적 요통의 원인에서 배제할 수 없으므로 요통을 치료하고자 하는 상황에서는 잠정적 요통의 원인 중 하나로 간주하여 치료방법 결정에 참고하여야 하나, 제4-5요추간 윤상인대 파열에 대한 치료로 융합술의 범위에 반드시 포함시켜야 한다고는 볼 수 없음.- 제 4-5요추간의 불안정증 소견은 현저하지 않으며, 신경압박소견은 없음.- 척추고정술의 효과를 볼 수 있고, 그 시행이 널리 인정되는 경우는 척추의 불안정성 혹은 협착증이 있는 경우임. 요추불안정성을 유발시키는 원인으로는 척추변성질환, 척추분리증, 척추분리전위증, 수술 후 불안정성, 추간판염, 척추종양 등이 있으나, 원고의 필름상 이 사건 재해로 인해 제4-5요추간 추간판탈출증 내지 척추불안정증, 척추관협착증 등이 발생되었다고 볼만한 근거는 없음.- 제4-5요추간의 이상이 해당 사고에 의한 것인지 판별은 불가능하고, 요통에 대한 치료과정에서 제4-5요추간까지 포함하여 기기고정술을 시행하는 것은 시술자의 재량에 해당하는 부분으로 이를 옳다 혹은 그르다 할 수 있는 부분은 아님. 제4-5요추간 추간판의 이상 정도로 보아 제5요추-제1천추간 융합술만 시행하였을 경우 불안정증이 발생할 가능성이 상당히 있는 것으로 보이나 이에 대한 대처방안(처음부터 제4-5요추간까지 고정하거나, 나중에 문제가 발생하면 제4-5요추간까지 고정술을 연장할지)은 수술자의 재량에 해당되는 사항으로 판단됨.- 제4-5요추간 고정술 시행에 대한 적합여부는 원론적으로 판단불가 사항(의학적 견해에서)이나 반드시 시행하여야한다고는 볼 수 없으며, 근로복지공단의 정책방향에 따라 결정하여도 무방한 사항이라 판단됨.[인정근거] 앞서 든 증거들, 갑 제4, 5, 8, 10호증, 을 제4 내지 7호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○○대학교 병원장에 대한 각 진료기록감정촉탁 결과 및 사실조회 결과, 변론 전체의 취지라. 판단(1) 이 사건 불승인처분에 대하여(가) 추가상병신청은 업무상 재해로 인하여 최초 요양승인결정을 받은 후 추가로 확인되거나 발생한 새로운 상병에 대하여 요양신청을 하는 것으로서, 당초의 업무상 재해나 요양이 승인된 당초 상병과 추가상병 사이에 인과관계가 인정되어야 하고, 이 경우 업무상 재해 등과 추가상병 사이의 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 한다.(나) 그런데, 위 인정사실에 의하면, 원고의 제4-5요추간에 추간판탈출증의 소견이 있다는 일부 주치의(○○대학교 병원) 및 진료기록 감정의의 소견이 있기는 하나, 다른 한편, ① 원고가 이 사건 재해를 당한 후 1차 수술을 받기 전의 MRI상 제4-5요추간에는 윤상인대파열 소견만 관찰되었는데, 그로부터 3년가량이 지난 후에야 제4-5요추간 부위에 경도의 추간판탈출증 소견이 관찰되는 점, ② 진료기록감정의의 소견에 의하면, 2차 수술 당시 관찰되는 제4-5요추간 추간판탈출증은 정도가 매우 미미하여 이전보다 진행된 것인지는 분명치 않고, 당초 상병인 제5요추-제1천추간 추간판탈출증에 의하여 발생한 것은 아니며, 두 군데의 추간판탈출증이 동시에 발생하였는지 아닌지 판별 불가능하다고 하고 있는 점. ③ 제4-5요추간 추간판탈출증에 대하여 추가상병으로 불승인함이 타당하다는데, 피고 측 자문의의 의학적 소견이 모두 일치하는 점에 원고의 나이 등을 함께 고려하여 보면, 위에서 든 사정만으로 제4-5요추부의 추가상병이 이 사건 재해나 당초 상병으로 인하여 발병한 것으로 양자 사이에 상당인과관계가 있고 인정하기 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다.(다) 따라서 이와 같은 이유로 제4-5요추간의 추가상병에 대하여 한 이 사건 불승인처분은 적법하다.(2) 장해등급처분에 대하여(가) 척추기가고정술은 환자 본인의 치료와 건강을 위하여 신중한 시술이 결정되어야 하고, 시술에 따른 신체장해등급의 상향 및 진료비 상승 등의 유혹 때문에 과잉 내지 시술의 대상이 될 수도 있으므로, 피고가 의료기관으로 하여금 사전에 피고검토 및 승인을 받은 후 그 시술을 하도록 지침을 정한 것은 환자의 상병에 대한 적정한 치료와 산업재해보상보험 기금의 합리적인 운용을 위하여 필요한 조치로 보이고, 사전 승인 없이 시술이 이루어진 경우 수술 담당의사의 판단과 권유에 따른 것이라고 하더라도 종전 불승인결정을 뒤집을 수 있을 정도라고 인정될 수 있는 예외적인 경우에 한하여 불승인 상병을 고려하여 장해등급을 결정하는 것이 바람직하다.(나) 그런데, 위 인정사실에 의하면, 당초 상병인 제5요추-제1천추간에만 후방기기고정술을 시행할 경우 인접부위인 제4-5요추간에도 불안정성이 우려된다는 일부 주치의 및 자문의의 소견이 있기는 하나, 다른 한편, ① 앞서 본 바와 같이 이 사건 제4-5요추간의 추간판탈출증의 발생은 이 사건 재해나 당초 상병과 사이에 상당인과관계를 인정하기 어렵고, 이 부분에 대한 후방기기고정술을 시행받을 당시 그 시술에 대한 사전승인을 받지 않은 상태였던 점, ② 원고가 비록 ○○○○○ 병원의 수술권유에 따라 이 부분까지 고정술을 시행받았으나 그 권유의 내용 또한 장차 불안정성이 염려된다는 정도의 것일 뿐 수술 전 척추기기고정술의 적응증에 해당하는 척추불안정이 확인되어 있지 아니한 상태였던 점, ③ 진료기록 감정의의 소견에 의하면, 척추고정술의 효과를 볼 수 있고, 그 시행이 널리 인정되는 경우는 척추의 불안정성 혹은 협착증이 있는 경우인데, 원고에 대한 MRI 등 필름상 제4-5요추간의 불안정증 소견은 현저하지 않고, 신경압박 소견이 없으며, 이 사건 재해로 인해 제4-5요추간 추간판탈출증 내지 척추불안정증, 척추관협착증 등이 발생되었다고 볼만한 근거는 없고, 제4-5요추간 고정술을 반드시 시행하여야 한다고는 볼 수 없다고 하고 있는 점 등에 비추어 보면, 추가상병인 제4-5요추 부위는 이 사건 재해나 당초 상병과 인과관계가 없고, 불안정성이 심하여 당초 상병의 치유를 위하여 피고로부터 사전승인을 받지 아니한 채 부득이하게 이에 대한 고정술을 시행하여야 할 필요성이 인정된다고 하기 어렵다.(다) 따라서 이 사건 재해로 인한 상병 중 후방기기고정술의 필요성이 인정되는 제5요추-제1천추간에 대하여만 기기고정술후 상태를 인정하여 원고의 장해등급을 결정한 이 사건 장해등급처분은 적법하다.4. 결 론그렇다면, 이 사건 장해등급처분 및 추가상병 불승인처분의 취소를 구하는 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로, 이를 모두 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사1