요양급여불승인처분취소

【연관판결】서울고등법원,2008누25465,2심-대법원,2009두4166,3심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2006. 4. 19. 원고에 대하여 한 요양불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 1996. 10. 1. 소외 ○○○○○○○○○○○○○○○ 공제조합(이하 '소외 조합'이라 한다)에 입사하여 보상지도부장으로 근무하던 중 2005. 12. 21. 19:15경 사업주의 업무지시에 따라 관계기관 직원들에게 음주접대를 한후 21:30경 귀가하기 위하여 택시를 잡으려고 하던중 갑자기 어지럽고, 토하려는 증세로 근처약국에 들어갔다가 의식을 잃고 쓰러져 119구급대에 의하여 병원에 후송된 후 '뇌좌상, 외상성 뇌실질내출혈, 우측 뇌경막하 수종'(이하 '이 사건 상병'이라 한다) 진단을 받자 2006. 3. 8. 피고에게 요양승인 신청을 하였다.나. 이에 대하여 피고는 2006. 4. 19. 이 사건 상병은 자발성이 아닌 외상에 의한 것으로 그 외상은 갑자기 쓰러지며 두부에 가해진 충격에 의한 것이며, 갑자기 쓰러지게 된 원인을 확인할 수 없고, 업무상으로 마신 음주, 음주로 인한 두드러기, 그 밖의 업무와 관련된 어떠한 유인이 실신의 원인이 되었다는 것을 발견할 수 없어 이 사건 상병과 업무와 사이에 상당인과관계를 인정할 수 없다는 이유로 원고의 요양신청을 불승인하는 이 사건 처분을 하였다.[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제9호증(가지번호 포함, 이하 같다), 을 제1호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장원고가 소외 조합에 근무하면서 과중한 업무수행으로 인한 과로와 스트레스, 그리고 재해 당일 사업주의 업무지시로 인한 출장으로 관계기관 직원들에 대한 음주접대 자리에서 과음후 회사로 복귀하려던중 음주와 당시의 실내외의 기온차등에 의하여 원고의 기존질환인 고혈압이 급격히 악화되어 이 사건 상병이 유발되었다고 할 것이므로, 이 사건 상병은 출장중에 발생한 업무상 재해로서 업무와 사이에 상당인과관계가 있다고 할 것임에도, 이와 다른 전제에서 한 이 사건 처분은 부적법하다.나. 인정 사실(1) 상병의 발병 경위 및 치료 경과(가) 원고는 1996. 10. 1. 소외 조합에 입사한후 보상지도부장으로 보상관련 기준 및 지침의 보완 또는 제정, 공제사고처리 지도교육, 보상관련 질의회신 및 민원사항 처리등의 업무를 수행하면서 평소 08:40경 출근하여 19:30 이후 퇴근하였는데, 재해발생 무렵 작업환경의 변화나 급격한 업무량의 증가는 없었다.(나) 원고는 재해 당일인 2005. 12. 21. 소외 조합 총무부장인 소외1의 주선으로 기획부장 ○○○등 3명이 함께 소외 조합 업무와 관련된 건설교통부 관계부서 담당직원 2명에 대한 업무협의 및 상호 유대강화를 위한 접대 목적의 출장으로 서울 이하생략 소재 소외 조합사무실에서 약속장소인 ○○시 이하생략 부근의 음식점까지 전철을 타고가서 19:15경 담당직원들을 만나 21:00경까지 5명이서 소주를 곁들인 저녁식사를 하였는데(소외 조합의 법인카드 사용내역에 의하면 20:59분 183,000원이 사용된 것으로 되어 있다), 원고는 1차 술자리가 끝날 무렵부터 얼굴에 두드러기 같은 붉은반점이 나타나자 1차자리가 끝난후 2차를 가는 동료들과 헤어져 택시를타고 집으로 가려고 하던중 갑자기 어지러운 증상으로 인근의 ○○○약국으로 들어가 119구급차를 불러줄 것을 요구한뒤 약국바닥에 쓰러져 119구급대에 의하여 평촌 ○○대학교 ○○병원 응급실로 후송되었다.(다) 원고는 다음날인 2005. 12. 22. ○○병원으로 전원되어 뇌진탕, 소상성 뇌손상, 외상성 경막 및 출혈, 돌발성 특발성 난청 등의 진단하에 보전적치료를 받았고, 그후 2005. 12. 27. ○○대학교 ○○병원 이비인후과에서 돌발성 감신경성 난청 좌측 양성발작성 체위성 현훈의증 등의 진단하에 입원 및 외래통원치료를 받았으며, 그후 2006. 1. 10. ○○○병원에서 최종적으로 이 사건 상병에 대한 진단을 받고 이 사건 요양승인 신청을 하였다.(2) 원고의 병력 및 건강 상태 등(가) 원고는 재해발생 이전인 2002. 10. 28. 이후 '본태성 고혈압, 울혈성 심부전을 동반한 고혈압' 등으로 지속적인 치료를 받아 왔고, 2004. 3. 4. ~ 11. 24.까지 뇌경색, 대뇌동맥의 폐색 및 협착등의 상병으로 치료를 받았으며, 한편 2005. 7. 12. ○○의료원 응급센터에 전신두드러기와 가려움증을 주소로 내원하여 항히스타민제와 스테로이드제제 근육주사, 약물처방을 받은 후 귀가한 전력이 있는데, 당시 주치의의 소견에 의하면, 병력청취상 과거 비슷한 경험이 있으며, 점심으로 설렁탕을 먹은뒤 20분 지나 증상이 나타났고, 아나필락시스(Anaphylaxis) 반응은 가볍게 피부 두드러기부터 복통, 설사, 호흡곤란, 저혈압으로 인한 쇼크까지 다양한 형태로 나타날 수 있으나 원고의 경우 실신이 반드시 아나필락시스성 쇼크인지 그 여부는 알 수 없다고 되어있다. (나) 한편 이 사건 재해 당일 인근 수원지역의 기온은 최고 -3.2℃, 최저 -9.3℃정도였고, 원고는 평소흡연은 하지않았고, 주량은 소주 한병반 정도이다.(3) 의학적 소견(가) 주치의- 2005. 12. 21. 응급실에 내원하였으며, 당일 회식 후 상세불명으로 쓰러진 경우로 음주 후 나중에 실신한 것으로 응급 소견으로는 실신원인(뇌출혈)을알 수 없음 (○○대학교 ○○병원).- 외상후 타병원 진료후 2006. 1. 10. 내원하여 재해 당시 상황이 어떠하였는가에 대하여 판단하기 어렵고, 자발성 뇌출혈이 아닌 뇌좌상과 외상으로 인한 뇌손상으로 실신의 정확한 원인은 알 수 없음(○○○병원).(나) 자문의- 원고의 외상에 관련된 요인상 업무와의 인과관계가 있는 소인을 발견할 수 없어 업무상 재해 불인정하는 것이 타당함(원처분 지사 자문의).- 2005. 12. 21. 접대관계로 음주 후 귀가하던 중 의식을 잃고 쓰러져 뇌좌상, 외상성 뇌실질내출혈 등이 발생한 경우로 원고의 상병 상태는 과로, 스트레스등 업무상 요인과 어느정도 관련이 있을 수 있는 자발성뇌출혈이 아닌 원인불명의 외상에 의하여 초래된 뇌출혈이므로 불인정함이 타당함(공단본부 자문의 1).- 뇌좌상, 외상성 뇌출혈 및 뇌경막하수종의 상병은 외상에 의하여 발생되는 질환으로 상병의 경과 및 정황상 그러한 두부외상을 유발할 수 있는 원인을 알 수 없는 경우에 해당한다. 다만 수상 직전의 음주, 두드러기의 발생, 기존질환으로서 뇌경색의 발병력, 고혈압등의 기왕력이 확인되는바, 그러한 개인적 혹은 내인적 원인에 의하여 발병이 초래될 가능성이 큰 반면, 업무상요인 즉, 업무상 과로나 스트레스로 인하여 그러한 실신이 발병할 가능성은 극히 드문 경우라고 판단됨(같은 자문의 2).(다) 진료기록 감정의 (○○대학교 ○○병원)- 환자의 2005. 12. 21. 응급실 기록을 보면 술마시고 쓰러져 내원한 것으로 되어 나와 있는데, 쓰러지기까지 과정을 보면 술에의한 정신을 잃거나 뇌경색이나 간질등을 의심할 수 있으나, 환자의 뇌 MRI에서는 우측 전두엽에 뇌좌상, 좌측 소뇌로 경막하혈종이 보임. 이는 외상으로 인한 소견으로 관찰되는바, 이는 실신에 의한 이차적 두부손상에 기인한 것으로 판단됨.- 경막하 수종은 두부 외상후 올 수 있는 것으로 그 발생 원인은 확실치 않으나 손상으로 지주막이 파열되어 이를 통하여 지주막하강에서 뇌척수액이 유입되는 것으로 이해되고 있음.- 음주상태에서 이전의 기왕병력으로 의식 소실을 일으키는 것을 어떤 스트레스나 기후 차이로 개연성을 두는것에는 무리가 있다고 판단됨. 뇌좌상은 손상이나 직접적인 외상시에 나타나고, 그에 따른 출혈 또한 충격 이후 발생하며, 업무상의 과로 및 스트레스로 인하여 뇌좌상과 그에 따른 출혈이 병발하지는 않음.- 의학적으로 실신은 내과적 질환(심장의 병변 : 부정맥, 심근경색 등, 저혈당, 기립성 저혈압, 과음, 약물에 의한 반응, 알레르기에 의한 반응)과 간질, 일과성 뇌허혈장해나 뇌경색등의 병변에서 실신을 유발할 수 있음.-과음으로 인한 실신, 두드러기나 알레르기 반응으로 인한 실신, 고혈압이나 뇌경색, 간질등의 기존질환이 있다면 실신의 가능성은 있으며, 언제든지 유발할 수 있음. 환자의 경우 음주상태로 이러한 경우 실신을 과거 기왕병력으로 원인을 찾고, 객관적으로 판단하기는 어려움.[인정 근거] 앞서 든 증거들, 갑 제1 내지 8호증, 갑 제10 내지 13호증(다만 갑 제12호증의 기재 중 뒤에서 배척하는 부분은 제외), 을 제2 내지 7호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○약국 대표, ○○병원장, ○○대학교 ○○병원장에 대한 각 사실조회결과, 이 법원의 ○○대학교 ○○병원장에 대한 각 진료기록감정촉탁 결과, 변론 전체의 취지다. 판단(1) 구 산업재해보상보험법(2007. 4. 11 법률 제8373호로 전부 개정되기 전의 것) 제4조 제1호의 "업무상의 재해"라 함은 근로자가 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 재해를 말하므로 업무와 재해사이에 상당인과관계가 있어야하고, 이 경우 근로자의 업무와 재해간에 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 할 것이다.(2) 그런데 위 인정사실에 의하면, 이 사건 상병은 모두 원고가 실신하여 쓰러지면서 나타난 외상에 의한 것임이 명백하므로, 이 사건 상병과 업무와 사이에 상당인과관계가 있다고 하기 위하여는 그 전제로 원고가 실신하여 쓰러지게 된 원인이 업무로 인한 것인지 여부에 있다고 할 것이므로, 이에 관하여 본다.이에 관하여 원고는 먼저 업무수행중 과로와 스트레스가 원고의 기존질환을 급격히 악화시켜 실신하게 된 것이라고 주장하나, 원고가 이 사건 상병 발병전에 기존질환을 급격히 악화시킬만한 업무상 과로나 스트레스를 받았다는 점에 부합하는 한 갑 제12호증의 일부 기재는 믿기 어렵고, 앞서 인정한 원고의 업무 내용만으로는 이 사건 상병 발병전 과로나 스트레스가 있었다고 보기 부족하며, 달리 이를 인정할 증거가 없을 뿐만 아니라, 가사 원고가 업무로 어느정도 과로 및 스트레스를 받고 있었다고 하더라도 뒤에서 드는 사정에 비추어 그와 같은 과로 및 스트레스가 원고를 실신하게 만든 유력한 원인의 하나로서 상당인과관계가 있다고 인정하기도 어렵다.다음으로 원고는 재해 당일 출장중 업무로 인한 과음과 외부 기온 등이 원고의 기존질환을 급격히 악화시켜 원고를 실신하게 만든것으로서 업무와 상당인과관계가 있다고 주장하나, 위 인정사실에 의하면, 원고가 재해 당일 동료직원들과 업무상의 음주접대 자리에 참석하여 어느정도 음주를 하였고, 당시는 겨울로서 외부 기온이 상당히 낮은 상태였던 점은 인정되나, 다른 한편, ① 당시 원고가 마신 음주량이나 과음을 하였다고 볼 아무런 객관적인 자료가 없는 반면, 원고는 이미 1차자리에서 두드러기가 발생하였고, 그로 인하여 2차자리에는 참석하지 아니하고 동료들과 헤어졌던 점,② 원고는 이미 2002년에 울혈성 심부전을 동반한 고혈압 등의 진단을 받았고, 2004년에는 뇌경색, 대뇌동맥의 폐색 및 협착등으로 치료를 받은 전력이 있는데다 2005. 7.경에는 두드러기 등으로 병원 응급실에 내원한적이 있으며, 당시의 병력 청취상 과거에도 비슷한 경험이 있었던 것으로 나타나는 점, ③ 원고가 음주로 인한 어지러움증과는 무관하다고 보이는 2006. 12. 27.경 ○○대학교 ○○병원 이비인후과에서 돌발성 감신경성 난청 좌측, 양성발작성 체위성 현훈 의증 등으로 치료를 받았던 점, ④ 주치의의 소견은 모두 실신의 원인은 알 수 없다는 것이고, 자문의의 소견도 수상 직전의 음주, 두드러기의 발생, 기존질환으로서 뇌경색의 발병력, 고혈압 등의 기왕력이 확인되고, 그러한 개인적 혹은 내인적 원인에 의하여 발병이 초래될 가능성이 큰 반면, 업무상 요인으로 발병할 가능성은 극히 드물다고 하고있는 점, ⑤ 진료기록 감정의의 소견에 의하더라도 음주상태에서 이전의 기왕병력으로 의식 소실을 일으키는 것을 어떤 스트레스나 기후 차이로 개연성을 두는것에는 무리가 있다고 판단되고, 의학적으로 실신은 내과적 질환(심장의 병변 등)과 간질, 일과성 뇌허혈 장해나 뇌경색 등의 병변에서 유발될 수 있으며, 과음으로 인한 실신, 두드러기나 알레르기 반응으로 인한 실신, 고혈압이나 뇌경색, 간질 등의 기존질환이 있다면 언제든지 유발할 수 있다고하고 있는 점에 원고의 나이 등을 종합하여 보면, 앞서 든 사정만으로는 원고의 실신이 업무상의 음주와 외부기온에 기인한 것으로 원고의 실신 또는 그로 인한 이 사건 상병과 업무사이에 상당인과관계가 있다고 추단하기는 부족하고(원고는 실신할 당시 회사에 복귀하려던 중이었으므로 업무상 출장중의 사고라는 취지의 주장도 하나, 앞서 본바와 같이 원고가 다른 동료들과 헤어지게 된 경위, 당시 접대 장소와 회사 및 원고 자택의 주소등에 비추어보면, 원고가 회사로 복귀하려 하였다고는 보기 어려을 뿐만아니라 출장중의 사고라고 보기도 어렵다), 달리 이를 인정할 증거가 없다.(3) 따라서 이 사건 상병과 업무 사이에 상당인과관계가 인정되지 않음을 이유로 원고의 요양승인 신청을 불승인한 이 사건 처분은 적법하다.3. 결론그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로, 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사1