추가상병요양불승인처분취소

【연관판결】부산고등법원,2008누4831,2심-대법원,2009두9451,3심【주문】1. 피고가 2007. 3. 5. 원고에 대하여 한 추가상병요양 불승인처분을 취소한다.2. 소송비용은 피고가 부담한다.【청구취지】주문과 같다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 주식회사 ○○○○○○○에서 근무하던 2006. 3. 19. 09:30경 부산 이하생략 ○○○○○에서 내부 철거공사를 하던 중 쇳덩어리가 낙하하면서 머리를 가격당하여 주저앉는 사고(이하 '이 사건 사고'라 한다)를 당하여 '전방십자인대부분파열 슬관절 우측, 내측 반월상 연골손상 슬관절 우측, 경추부염좌, 뇌진탕, 두피열상'의 상병(이하 '이 사건 최초상병'이라 한다)을 입고 피고로부터 요양을 승인받아 요양 중 2006. 12. 21. 피고에게 '뇌진탕 후 증후군'의 상병(이하 '이 사건 추가상병'이라 한다)으로 요양을 신청하였다.나. 이에 피고는 2007. 3. 5. 원고에 대하여, 이 사건 사고와 이 사건 추가상병 사이에 인과관계가 있다고 보기 어렵다는 피고 자문의들의 의학적 소견을 이유로 요양을 불승인하는 처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2호증, 을 제8호증의 1의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장원고는 이 사건 사고로 머리 부분을 충격 당하였고, 이 사건 최초상병에 대한 치료를 받으면서 구토, 신경질적 증세, 불면증 등에 시달려왔는데, 이 사건 사고를 당하기 전에는 머리 부위에 부상을 입거나 정신과적 증세를 보이지 아니하였으므로, 이 사건 추가상병은 이 사건 사고로 인해 발병한 것임에도 이와 달리 보고 한 피고의 이 사건 처분은 위법하다.나. 인정사실(1) 이 사건 사고의 경위, 이 사건 추가상병의 진단 및 치료 경위(가) 원고는 2006. 3. 19. 09:30경 안전모를 쓴 채 철거작업을 위하여 포크레인 버킷 속에서 줄을 교체하는 작업을 하다가 줄이 끊어지면서 낙하하는 쇳덩어리에 의하여 원고의 머리를 강하게 부딪혔고, 그로 인해 위 버킷 속에서 주저앉게 되었으며, 5분 가량 의식을 잃었다.(나) 원고는 이 사건 사고 후 ○○ 정형외과의원, ○○ 정형외과의원, 의료법인 ○○○○○○○○○의원(이하 '○○의원'이라고만 한다), ○○병원, 의료법인 ○○○○○○○○○○○의원(이하 '○○의원'이라고만 한다), ○○의원, ○○○○○ ○○병원(이하 '○○병원'이라고만 한다)의 순서로 이 사건 최초상병에 대하여 치료를 받던 중 2006. 11. 9. ○○병원 신경정신과에 내원하여 불안, 불면, 두통, 기억력 저하, 자극 과민성, 흉부 압박감 등을 호소하였다.(다) 원고는 2006. 11. 24. 정신과적인 진단을 위하여 ○○병원의 임상심리실에서 신경심리평가를 받았는데, 그 검사를 담당한 임상심리전문가는 다음과 같은 소견을 제시하였다.[환자가 사고 이후 현저한 기억능력의 저하, 주의집중 및 인지적 억제, mental shifting 등에서의 심한 어려움을 보이고 있고, 사고 이후 불안, 우울감, 자극 과민성 등의 정서적 불안정성을 보이고 있는바, 진단상 기질적 정신장애를 고려해볼 수 있을 듯하다.](라) 원고는 2006. 11. 9. 이후 ○○병원 신경정신과에서 정신의학적 면담, 신경심리검사, 뇌 MRI 촬영 등을 거쳐 이 사건 추가상병의 진단을 받게 되었고, 그에 대하여 치료를 받던 중 2006. 12. 21. 피고에게 이 사건 추가상병에 대한 요양을 신청하였다.(마) 원고는 이 사건 사고 전까지 정신과적 진료를 받은 적이 없다.(바) 한편 원고는 위 ○○병원에서는 2006. 6. 28.부터 2006. 7. 8.까지 사이에 치료받았는데, 위 기간 동안의 위 병원 간호기록지에는 원고가 몇 차례 두통 및 현기증을 호소한 것으로 기재되어 있다.(2) 의학적 소견(가) 원고 주치의(○○병원 신경정신과 소외1)1) 2006. 12. 19.자 소견서원고는 뇌진탕 후 증후군으로 판단되고, 향후 2개월 정도의 치료 및 경과 관찰 후 재진 요함.2) 사실조회결과- 뇌진탕 후 증후군의 원인은 두부 외상으로, 두부 외상 후 주의집중, 기억력 저하 등이 있을 수 있고, 피로감, 수면장애, 두통, 어지러움, 예민함, 불안정한 정서, 성격변화, 자발성의 감소 등의 증상이 나타나는 경우를 말함.- 두부 외상의 과거력, 과거력과 증상 출현의 시간적 연관성, 의식소실이 있었던 점, 심리검사상 기억(MQ) 72로 경계선 수준, 관리지능(EIQ)은 63으로 경도의 지체수준을 보이는 점, MRI 이상 등을 근거로 원고의 뇌진탕 후 증후군을 진단하게 되었음.- 원고의 뇌 MRI 사진의 방사선 판독을 보면, ①열공경색, ②뇌의 모든 부분에서 많은 반점 - 출혈반점으로 추정, ③뇌위축으로 적혀있는데, ②③등은 두부외상을 시사하는 소견일 수 있음.- 원고는 2006. 11. 9. 본원 신경정신과에 내원하여 그 전에 증상이 시작되었을 것이나, 정확한 발생시기는 알 수 없음. 단 대개는 두부외상 후 3개월 이내에 증상이 시작되므로 2006. 6. 이전에 증상이 시작되었을 것으로 추정함.- 전체 지능만이 중요한 것이 아니라 주의집중, 기억력에서 저하되어 기억지수(MQ)는 72로 경계선(경계선이란 정상과 정신지체의 경계에 있다는 말) 지능에 속하고, 관리지능(EIQ)은 63으로 경도의 정신지체에 속함. 이러한 검사상의 결과는 뇌진탕 후 증후군 환자에게서 흔한 유형임.(나) 피고 자문의1) ○○○○○○○○병원 신경정신과 소외2원고와 면담하고, 참고 자료를 검토한 결과, 2006. 3.에 재해 발생한 후 2006. 11. 9. 정신과 진료를 처음 받은 점 등을 고려해볼 때 재해와 정신과적 증상 사이에 의학적 상당인과관계가 있다고 보기는 어려울 것으로 생각됨.2) ○○대학교병원 신경정신과 소외3기록검토 결과 업무상 재해로 인정하기 어렵다고 판단됨.3) ○○○○○병원 신경정신과 소외4환자의 호소(전반적인 인지기능 저하)가 모호하고, 과장적인 요소가 있다고 판단되며, 뇌영상 소견이 노화과정과 연관되어 있을 가능성이 있으므로 추가 상병건이 재해발생과 연관성이 떨어져 승인이 어렵다고 판단됨.4) ○○대학교병원 산업의학과 소외5뇌 위축 등 MRI 소견 참조, 2005. 11. 18. 정신과 요양사실이 있음. 승인상병과 추가상병 사이에 원인적 인과관계를 입증할 자료가 없음.(다) ○○대학교부속 ○○○병원 산업의학과 소외6(신체감정의)- 뇌진탕 후 증후군은 대개 두부 외상(head trauma) 후에 나타나고, 두통, 현기증, 피로, 자극과민성, 집중곤란, 기억장애, 불면증, 정동적 흥분 등 다양한 증상들이 나타날 수 있음. 이런 증상 호소에 비해 뇌파검사, 뇌 영상검사 등에서 음성으로 나타나거나 경미한 이상 소견을 보이는 경우가 많음. 뇌진탕 후 증후군 환자들에서 보이는 인지영역(주의력, 집중력, 기억력)의 장애는 영구적인 뇌손상이 오지 않을까하는 공포감이나 불안, 우울과 같은 감정이 인지영역에 영향을 주어 본래의 증상을 악화시키는 결과를 초래할 수 있음. 따라서 이와 같은 장애의 원인이 기질적인 것인지 심리적인 것인지를 감별하기가 어렵고 객관적인 기준도 마련되어 있지 않음. 또한 심리적인 요소로서 환자가 산재보상 등 이해관계에 연관된 경우에는 증상이 더욱 강화되어 나타나는 경우가 많음.- 원고의 경우 재해 후 8개월이 지나 상병을 진단받았지만, 외상 후 요양 초기부터 구토, 불면증, 신경질적인 증세 등의 증상이 발생하여 이후 지속되었다고 볼 수 있음. 원고의 증상이 산재보상 등의 심리적인 요인에 의해 강화되어 나타났다고 해도 원고의 진술상 재해 이전에는 이와 같은 증상이 발생한 적이 없으므로 원고가 2006. 3.에 당한 재해와 상당인과관계가 있다고 보는 것이 타당하리라 사료됨.(라) ○○대학교병원 정신과 소외7(신체 및 진료기록감정의)1) 신체감정결과- 원고를 2007. 12. 4.부터 2008. 1. 5.까지 본원 정신과 폐쇄병동이 입원시켜 실시한 진단목적의 정신의학적 면담과 병동 내 관찰, 임상심리검사, 사고 후 원고를 진료하였던 다른 병원의 진단서 등을 검토한 결과 원고의 상태는 뇌진탕 후 증후군으로 판단됨.- 뇌진탕 후 장애란 의식상실을 동반할 정도의 심한 머리 외상 후에 생기며, 두통, 피로감, 어지러움, 이자극성, 집중력장애, 기억장애, 수면장애, 스트레스 및 알콜에 대한 내성 감소 등이 나타남. 뇌영상 등 현재의 뇌 기질적 장애를 평가하는 도구로는 이상 소견을 얻지 못하는 수가 많으나 신경인지검사 등을 통해서 인지기능장해를 확인할 수 있음.- 원고 진술에 의하면 사고 직후에는 무릎 수술 등 다른 신체 상태로 인해 두통, 불면 등의 증상에 대해서는 크게 신경을 쓰지 않았으나 사고 후 6개월이 지나도 두통, 불면, 기억력 저하 등이 낫지 않고 더 심해지자 걱정이 되었다고 함. 또한 사고 후 6개월경인 2006. 9. 30.자 ○○병원 기록에 의하면 두통, 불면 등의 증상이 있었던 것으로 기록되어 있음. 이후에도 ○○병원 기록을 보면 불면, 불안, 기억력 저하 등은 지속되었었음. 감정 당시 정신의학적 면담, 병동 내 관찰 및 임상심리검사 등을 종합해 볼 때 두통, 어지러움, 피로감, 수면장애, 우울, 불안, 집중력장애 등의 증상이 관찰되고 지속되었으며 당시 위 증상의 원인이 될 만한 다른 이유를 찾을 수 없었음. 이러한 점들을 종합적으로 고려할 때 원고는 뇌진탕 후 증후군이 있는 것으로 판단되며, 감정당시 원고가 보였던 이러한 증상들은 2006. 3. 19. 발생한 두부외상과 연관성이 있는 것으로 사료됨.2) 사실조회결과- 열공성 뇌경색증의 발생 원인으로는 고혈압, 죽상경화증, 당뇨 등이 있음. 열공성 뇌경색은 무증상일 수도 있고, 증상이 있는 경우 순수운동성 편마비, 순수감각성 뇌졸중, 실조성 반신부전, 구음장애, 서툰 손놀림 등이 나타날 수 있음.- 뇌진탕 후 증후군의 증상은 대개 외상 직후에 나타나며, 적어도 3개월 이상 지속된다고 함. 피로감, 수면장애, 두통, 어지러움, 사소한 자극에도 화를 잘 냄, 불안, 우울, 정동 불안정성, 성격변화, 무감동, 자발성 결여 등의 증상이 3가지 이상 나타날 수 있음.- 감정 기간 동안 알콜 금단 증상 등이 관찰되지 않았고 입원 당시 검사한 간기능 검사는 정상 범위를 보였음.- 작업의 난이도를 조정한다면 취업치료는 가능할 것으로 보임.- 첨부된 요양신청서 및 요양연기신청서에는 우측 슬관절부 동통 및 부종 등에 대한 내용만 기입되어 있으며, 뇌진탕 후 증후군에 대한 기술이 없음. 하지만 요양신청서 및 요양연기신청서를 작성한 의사가 뇌진탕 후 증후군 여부를 고려하였는지에 대해서는 소견서만으로는 판단할 수 없음.- 2006. 9. 30.자 ○○병원 담당의사의 경과기록지에 의하면 두통, 불면 등의 증상이 있었던 것으로 기록되어 있음3) ○○의원 진료기록 감정결과- ○○의원에서 2006. 3. 21.부터 2006. 6. 28.까지 요양하면서 작성된 원고에 대한 의무기록을 보면 심한 두통 이외에는 뇌진탕 후 증후군을 시사하는 증상들의 기록은 없다고 생각됨. 이 기록에 의하면 당시 양쪽 고관절의 대퇴골두 무혈성괴사와 무릎 전방십자인대의 손상, 무릎 반월상 연골의 손상, 경추 제5-6번간 추간판 돌출 등에 대한 기록들이 많이 있고, 이로 인한 통증이 심했을 것으로 생각됨. 그러나 두통 하나만 기록되어 있다고 해서 뇌진탕 후 증후군이 없었다고 볼 수 없을 것으로 추정됨. 정황상으로 보아 당시 뇌진탕 후 증후군의 증상보다 다른 신체적인 증상들이 더 뚜렷하였을 가능성도 배제할 수 없을 것으로 추정됨.- 2006. 4. 27.자 간호기록에 의하면 "신경을 많이 써서 그런지 머리가 깨질 듯 아프다 함", 2006. 5. 22.자 간호기록에 의하면 "머리에 쑤시는 듯한 통증이 있어 불편하다하여"등의 양상을 보였는데 아마 당시 심한 두통이 있었다는 것은 분명한 것으로 추정됨. 이는 경추부 염좌, 두피 열상으로 인해 동반되는 단순한 두통 정도로 보기보다는 뇌진탕 후 증후군으로 보는 것이 더 타당할 것으로 생각됨.- 2006. 9. 30.자 ○○병원 기록에 의하면 두통, 불면 등의 증상이 있었던 것으로 기록되어 있고, 2007. 3. 8. ○○병원 소견서에도 불안, 불면, 두통, 기억력 저하, 자극 과민성, 흉부압박감 등의 증상으로 2006. 11. 9. 내원했다고 기록되어 있음. 또한 본원에서 감정을 위해 입원해있던 당시에도 두통, 어지러움, 피로감 등을 호소했었고 증상의 원인이 될 만한 다른 이유를 찾을 수 없었음. 따라서 뇌진탕, 경추부 염좌, 두피열상의 경우에도 일시적인 통증을 호소할 수 있겠지만 원고가 호소하였던 두통이 본원 입원시까지 이어지는 것을 또한 감안한다면 뇌진탕, 경추부 염좌, 두피열상의 치료과정에서 동반되는 일시적인 두통만으로 보기는 어렵고, 뇌진탕 후 증후군과 관련이 있다고 보는 소견이 더 합당할 것으로 생각됨.[인정근거] 갑 제2호증, 갑 제3호증의 1, 2, 을 제1호증의 1 내지 4, 을 제2, 3, 7호증, 을 제8호증의 1, 2, 을 제9호증의 각 기재, 이 법원의 ○○대학교부속 ○○○병원장, ○○대학교병원장에 대한 각 감정촉탁결과, ○○ 정형외과의원장, ○○○○○○공단 부산지역본부, ○○병원장, ○○의원장, ○○의원장, ○○병원장, ○○대학교병원장에 대한 각 사실조회결과, 변론 전체의 취지다. 판단위 인정사실에 의하면, 원고는 이 사건 사고로 쇳덩어리에 원고의 머리를 강타당하여 안전모를 쓴 상태에서도 두피열상을 당하였고, 5분가량 의식을 잃는 등 머리 부위에 심한 외상을 당하였던 점, 원고는 이 사건 사고 이전에는 정신과적 질환으로 치료받은 적이 없고, 이 사건 추가상병을 진단받기 수개월 전부터 두통, 현기증 등을 호소하였으며, 이 사건 추가상병은 이 사건 사고 이후 치료과정에서 나타난 점, 원고 주치의 및 신체감정의들이 일치하여 이 사건 사고와 이 사건 추가 상병 사이에는 인과관계가 인정된다는 의학적 소견을 제시하는 점, 원고 주치의 및 ○○○○○병원 신체감정의는 정신의학적 면담, 신경심리검사, 뇌 MRI 촬영소견, 장기간 관찰 등을 바탕으로 이 사건 추가상병을 진단하게 된 점 등을 종합하면, 원고의 이 사건 추가상병은 이 사건 사고와 상당인과관계가 있다고 보아야 할 것이므로, 이와 달리 보고 한 피고의 이 사건 처분은 위법하다.3. 결론그렇다면 원고의 청구는 이유 있어 이를 인용하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사1