장해급여부지급처분취소

【연관판결】서울고등법원,2008누28389,2심-대법원,2009두20953,3심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2006. 4. 10. 원고에 대하여 한 장해급여부지급처분을 취소한다.1. 처분의 경위가. 원고는 ○○기업 주식회사의 근로자로 1997. 6. 12. '영동고속도로 확장공사 현장'에서 철근 조립 작업 중 작업공간이 좁아 허리를 삐끗하는 사고(이하 이 사건 사고 라 한다)를 당하였다.나. 원고는 1997. 8. 29. 피고에게 제4-5요추간 추간판탈출증에 대해 요양을 신청하여 1997. 9. 3. 요양승인을 받아 1998. 6. 25.부터 1998. 10. 17.까지 치료를 받은 후 치료가 종결되자, 장해보상청구를 하였고, 피고는 1998. 10. 20. 산업재해보상보험법 시행령 제31조 제1항, [별표 2], 산업재해보상보험법 시행규칙 제42조, [별표 4]의 규정 에 따라 원고의 장해등급을 12급 제12호로 결정하였다.다. 그런데 원고는 다시 제4-5요추간 및 제1천추간 추간판제거술 및 척추기기 고정술을 시행하여 그 상태를 반영하여 원고의 장해등급이 6급 5호에 해당한다고 주장하면서 2006. 3. 20. 피고에게 장해급여지급청구를 하였다. 그러나 피고는 2006. 4. 10. “제 4-5요추부간에 대하여 척추기기 고정술이 불필요하고, 제5요추-제1천추간은 승인상병이 아닌바, 원고의 최종 장해상태는 기존의 장해 상태보다 가중된 것으로 볼 수 없다"는【이유】로 장해급여를 부지급하는 이 사건 처분을 하였다. 원고는 이에 불복하여 심사청구를 하였으나 2006. 6. 13. 기각결정을 받았고, 재심사를 청구하였으나 2007. 3.23. 기각결정을 받았다.[인정 근거] 갑 제1호증, 갑 제3호증, 을 제1호증, 을 제2호증, 을 제5호증, 을 제9호증(각 가지번호 포함)의 각 기재2. 주장 및 판단가. 원고의 주장원고는 이 사건 사고로 인하여 제4-5요추간 및 제1천추간 추간판탈출증이 발생하여, 제4-5요추간 및 제1천추간 추간판제거술 및 척추기기 고정술을 시술받았는바, 이러한 경우 원고는 산업재해보상보험법상 신체장해등급 제6급 제5호의 “척주에 뚜렷한 기형이나 뚜렷한 기능 장해가 남은 사람"에 해당하거나, 적어도 제5요추-제1천추간 추간판탈출증이 업무상재해로 인한 것으로 원고의 장해등급이 상향조정되어야 하므로, 이와 다른 전제에서 장해급여를 부지급한 피고의 이 사건 처분은 위법하다.나. 관련 법령별지 기재와 같다다. 인정 사실(1) 요양승인 상병 및 수술 경위(가) 원고는 이 사건 사고를 당하여, 앞서 본 바와 같이 제4-5요추간 추간판탈출증에 대해 요양승인을 받고, 1999. 10. 20. 원고의 장해 상태에 대하여 장해등급 제12급 제12호로 결정받은 후, 2005. 3. 25. 제5요추-제1천추간 추간판탈출증의 수술이 필요하다고 하여 재요양 신청을 하였으나, 피고는 “2005. 5. 23. 당초 승인된 상병인 제 4-5요추간 추간판탈출증은 수술이 필요한 상태가 아니고, 제5요추-제1천추간 추간판탈출중은 치료가 필요한 상태이기는 하나, 이는 기존 퇴행성 변화에 의한 기존 질환으로 기존 승인 상병과 인과관계가 없다"는 이유로 원고의 위 신청을 불승인하였다. 한편 원고는 2005. 5. 30. 피고에게 제4-5요추간 추간판탈출증에 대한 치료가 필요하다고 재요양을 신정하여 2005. 5. 31.경 재요양을 승인받고, 요양을 하다가 2005. 10. 31. 치료를 종결하였다.(나) 원고는 피고의 사전승인 없이 2005. 10. 21. ○○○○병원에서 제4-5요추간 및 제1천추간 추간판제거술 및 척추기기 고정술을 시술받았는데, 2007. 5. 28. 제5요추-제1천추간 추간판탈출증을 추가상병으로 승인하여 줄 것을 신청하였으나, 피고는 2007. 6. 22. 기존 질환이라는 이유로 원고의 신청을 불승인하였고, 원고가 이에 대하여 심사를 청구하였으나 기각결정을 받았다.(2) 의학적 소견(가) 원고 주치의(○○병원)제4-5요추간 추간판탈출증으로 수술적 치료가 필요하여 재요양한 환자로 제 4-5요추간 후궁절제술, 추간판제거술을 실시하려고 하였으나, 중증의 제5요추-제1천추간판 탈출이 동반되어 있는 상태에서 제4-5요추간에 한하여 광범위한 후궁절제술을 했을 경우 척추 불안정이 올 가능성이 크고 수술의 효과를 기대하기 어려우므로 제4-5요추-제1천추간 추간판제거술 및 척추기기 고정술을 시행하였다.(나) 원처분기관 자문의① 원고의 제4-5요추간 추간판탈출증에 대한 수술을 하면서, 제5요추-제1천추 사이에 추간판탈출증까지 해결하려고 금속내고정한 경우로서, 2005. 4. 23. MRI 판독 결과 제5요추-제1천추간은 수술이 필요하나, 제4-5요추간은 수술이 필요하지 않은 것으로 판단된다.② 제5요추-제1천추간 수핵탈출증을 동반한 협착 소견은 관찰되나, 수핵탈출증에 관하여 수핵제거술 및 감압술로 증상이 호전될 것으로 판단되며, 제4-5요추간의 경우는 감압술을 비롯, 기기삽입술이 불필요할 것으로 판단된다.③ 제4-5요추간은 추간판탈출증이 있으나 척추기기 고정술이 필요할 것으로 보이지는 않고, 제5요추-제1천추간은 추간판탈출증이 심하고 추간공 협착의 소견이 있어 광범위한 감압술 후 척추기기 고정술이 필요하리라 판단되나, 제4-5요추간 추간판 탈출증에 관하여 보면 척추기기 고정술과 연관성을 찾기 힘들다고 판단된다.(다) 심사기관 자문의2005년 4월 요추부 MRI 판독 결과 제4-5요추간에 경도의 추간판탈출증 소견으로 그 부분은 1997. 6. 27. CT 촬영 당시보다 좋아진 상태이어서 단순 추간판제거술로 충분할 것으로 판단되고, 척추기기 고정술이 필요할 정도로 심각한 상태가 아닌것으로 판단되며, 제5요추-제1천추간은 기존 재요양 불승인 상병이다.(라) 이 법원의 ○○대학교 ○○○○대학 ○○○○병원에 대한 사실조회 결과 2005. 3. 14. MRI 실시 결과 제4-5번요추간 추간판탈출증은 보이지 않고, 제5요추-제1천추간판 후방에 후종인대 골화 소견 및 경막 유착, 제4-5요추간 및 제1천추간 후관절염 소견으로 판단된다.(마) 이 법원의 신체감정 촉탁 결과 및 이 법원의 ○○대학교 ○○○○병원 신경외과에 대한 사실조회 결과 1997년 6월 27일 CT판독 결과, 제5요추-제1천추간에 퇴행성 변화(경성디스크)가 관찰되었고, 경성디스크는 퇴행성 변화의 전형적인 소견인바, 추간판탈출증은 외상보다는 퇴행성변화에 의하여 발생하는 경우가 더 흔하고, 원고의 제5요추-제1천추간판탈출은 퇴행성변화가 심하 것은 분명하고, 또한 연성 추간판탈출에 의한 신경압박 소견이 관찰되는데 이는 사고에 의해 발생하였을 가능성이 비교적 높고 그 외상 관여도는 70%정도이며, 제4-5 요추간, 제5요추-제1천추간 추간판탈출증 모두 수술을 요하는 중증이었고, ○○병원이 실시한 척추기기 고정술은 적절하였던 것으로 판단된다.[인정 근거] 갑 제2호증, 갑 제5호증, 을 제7호증, 을 제8호증, 이 법원의 ○○○○병원에 대한 신체감정촉탁 결과, 이 법원의 ○○○ ○○○○병원, ○○대학교 ○○○○ 병원 신경외과에 대한 각 사실조회 결과, 변론 전체의 취지라. 판단(1) 먼저 원고의 제5요추-제1천추간 추간판탈출증이 이 사건 사고로 발생하였다는점에 관하여는, ① 원고가 이 사건 사고 직후 받은 요양과 장해등급은 제4-5요추간 추간판탈출증에 대해서만 인정되었고, 그로부터 7년이 지나 앞서 본 바와 같이 원고가 2005. 4. 8. 제5요추-제1천추간 추간판탈출증에 관하여 요양신청을 하였으나 피고가 이를 승인하지 아니하고, 단지 그 직후에 기존 상병인 제4-5요추간 추간판탈출증에 관하여만 재요양을 승인하였던 점, ② 원고는 이 사건 사고로부터 8년이 지난 시점에서 제4-5요추간 및 제1천추간 추간판제거술 및 척추기기 고정술을 받은 후 이 사건 소송을 제기하였고, 그 이후 2007. 5. 28. 다시 별도로 제5요추-제1천추간 추간판탈출증을 추가상병으로 승인하여 줄 것을 신청하였으나 피고로부터 불승인 처분을 받았으며, 이에 대한 심사청구도 기각되었던 점, ③ 앞서 본 피고 자문의들의 소견, 이 법원의 신체 감정촉탁결과 등을 모아보면, 제5요추-제1천추간 경성 추간판탈출증은 원칙으로 퇴행성 변화에 의해 발생한 것으로 보인다는 것인데, 특히 이 사건 사고 발생 경위, 즉 원고가 철근 조립 작업 중 작업 공간이 좁아 허리를 삐끗한 정도이었다는 점 등을 종합하여 고려하면 보면, 결국 원고의 제5요추-제1천추간 추간판탈출증은 이 사건 사고로 발생하였다고 인정할 수 없다(이 법원의 신체감정촉탁결과 등에 원고의 제5요추-제1 천추간 추간판탈출증이 기왕증이나 이 사건 사고가 기여하였을 수 있다는 취지가 포함되어 있으나, 이는 이 사건 사고 이후 10년 이상이 지났을 뿐만 아니라 원고가 문제가 되는 척추기기고정술을 이미 마치고 난 시점에서 원고의 현재 상태와 과거의 진료 기록을 비교하여 그 기여도를 추정한 것에 불과하여 이 사건 사고 직후 또는 이에 근접 한 기간에 여러 차례 원고의 상태를 확인하고 판단한 위 각 자문의들의 의견을 뒤집기에 부족하다. 이 법원의 신체감정촉탁결과 등의 주된 내용은 원고의 제5요추-제1천추간 추간판탈출증이 퇴행성 변화에 의한 기왕증이라는 것이다).(2) 결국 원고의 제5요추-제1천추간 추간판탈출증이 이 사건 사고로 발생하였다는 것을 전제로 한 원고의 주장은 나머지 점에 관하여 더 나아가 살필 필요 없이 이유 없다(원고의 제4-5요추간 추간판탈출증을 치료하기 위해 척추기기 고정술이 필요하였는지 여부에 대하여 보더라도, 척추기기 고정술은 척추를 고정하기 위하여 척추체에 고정물을 삽입하는 시술로서 신체에 미치는 영향이 크므로 광범위한 추간판 제거 등으로 인하여 척추 분절의 불안정성이 객관적으로 인정되거나 외상에 의한 척추전위증에 정복이 필요한 경우, 척추불안정 골절로 인하여 신경마비 증상이 있는 경우에 한하여 제한적으로 시행되어야 한다는 것이 일반적인 의학적 견해이고, 한편 척추기기 고정술을 시행할 경우 운동성 상실 등 신체에 미치는 영향이 큼에도 산재환자들이 보다 높은 장해등급을 받기 위하여 함부로 위 수술을 시행함에 따른 피해를 방지하기 위하여 피고는 척추기기 고정술을 사전승인 대상으로 지정하여 두고 있는바, 앞서 본 자료와 사정을 종합하여 보면, 원고의 제4-5요추간 추간판탈출증을 치료하기 위해 척추기기 고정술이 필요하였다고 단정할 수 없다).3. 결론그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각한다.재판장 판사 재판장 판사1판사 판사1판사 판사2