최초요양불승인처분취소

【연관판결】부산고등법원,2009누5640,2심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2007. 1. 3. 원고에 대하여 한 최초요양불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 2006. 2. 1. 주식회사 ○○에 입사하여 2006. 10. 25. 휴직할 때까지 선박 블럭의 녹 등을 제거하는 블라스팅 작업을 수행하였다.나. 원고는 2006. 11. 24. ○정형외과의원에서 ① 우슬관절 내측 반월상 연골판 파열 및 ② 우측 슬관절 내측 측부인대 부분파열(이하 '이 사건 상병'이라 한다)의 진단을 받았다.1 다. 원고는 이 사건 상병이 2006. 10. 24. 작업장에서 사다리를 건너다가 사다리와 족장 사이에 발이 끼면서 넘어진 사고로 인한 것이라고 주장하면서 2006. 11. 24. 피고에게 요양을 신청하였으나, 피고는 2007. 1. 3. 이 사건 상병이 원고가 주장하는 사고와 상당인과관계가 없는 퇴행성 기존질환이라는 이유로 요양을 불승인(이하 '이 사건 처분'이라 한다)하였다.(인정근거] 다툼 없는 사실, 을 제7호증의 1의 기재, 변론 전체의 취지2. 처분의 적법여부가. 당사자의 주장(1) 원고원고가 2005년경부터 양측 무릎부위에 대한 염증으로 약물치료를 받은 전력이 있으나, 이 사건 상병은 원고가 사다리에서 넘어지는 사고의 충격으로 인한 것임에도 이를 인정하지 아니한 피고의 이 사건 처분은 부당하다.(2) 피고 원고가 평소에도 무릎부위의 통증을 호소해 왔으며 의학적 소견에 의할 때 퇴행성 질환이라고 할 것이므로 재해와의 상당인과관계를 인정할 수 없다.나. 인정사실(1) 이 사건 전후의 치료경과원고는 2005. 10. 28.부터 같은 해 11. 3.까지 ○○○○의원에서 양측성 원발성 무릎관절증으로, 2005. 11. 15. ○정형외과의원에서 같은 상병으로, 2006. 1. 16.부터 2006. 10. 20.까지 ○○○ 마취과의원에서 무릎의 기타 윤활당염으로 각 치료를 받았고, 2006. 5. 26. ○○○ 마취통증의학과의원에서 양측 무릎 퇴행성 관절염으로 치료를 받았다.(2) 의학적 소견(가) ○정형외과의원 주치의우측 관절 내측 반월상연골판 파열, 우측 슬관절 내측 측부인대 부분파열 진단으로 2006. 10. 28. 우슬관절 내측 반월상연골판 부분 절제 후 2주간 장하지 부목 고정 후 현재 재활 및 약물 치료 시행중이며, 향후 슬관절 주위 근력강화 및 운동치료 하면서 경과 관찰 예정이다.(나) 피고 ○○지사 자문의1) 자문의 1 : X-Ray상 슬관절 내측 관절간격 협소 소견 보이며 MRI상 내측 반월상 연골손상이 확인된다. 관절경 사진상 내측 반월상 연골의 퇴행성 손상 소견으로 판단된다. MRI상 내측 측부인대 부분파열이 확실하지 않다. 기존 수진내역상 관절염 진단하에 가료한 기록이 수차례 있다. 종합적으로 볼 때 신청 상병 모두 재해나 작업과는 무관한 퇴행성 질환(기존질환)으로 보는 것이 타당할 것으로 사료된다.2) 자문의 2 : MR과 관절경(Arthroscope) 사진상 퇴행성 변화가 주임. 과거 퇴행성 질환으로 주사치료 등 시행하였다. 기존 질환으로 생각되고 자연발생 질환이다.3) 자문의 3 : 병력, MRI, 관절경 소견으로 볼 때 퇴행성 변화에 의한 반월상연골 파열로 생각되며 재해나 업무상 질병으로는 볼 수 없다.(다) 피고 공단본부 자문의1) 자문의 1 : 수상일로부터 2일 후 촬영한 MRI 사진상 뚜렷한 내측 측부인대 파열 소견은 보이지 않으며, 관절연골의 퇴행성 병변 변화에 동반된 내측 반월상연골판 후각부 변성 및 횡파열의 소견이 관찰된다. 수진내역조회상 2005. 10. 28. 이후 양측성 원발성 무릎관절증에 대하여 지속적으로 진료를 받은 기왕력이 확인되어 현재의 반월상연골판 파열은 재해로 인하여 발생하였다기보다는 기존 퇴행성 병증과 연관된 소견으로 봄이 타당하다.2) 자문의 2 : 원고의 관련자료 검토 및 2006. 10. 26. 촬영한 우측 슬관절 MRI 소견상 내측 반월상연골에 부분적인 반월상연골의 소실과 파열 및 내측 반월상연골의 내측 아탈구, 전반적인 퇴행성 변화 소견이 관찰되고, 내측 반월상연골 후각부에 횡파열이 관찰된다. 이러한 소견은 청구인이 주장하는 2006. 10. 24. 발생한 재해와는 무관하게 자연발생적인 기존질환으로 판단된다.(라) 필름감정의1) ○○대학교병원 정형외과① 우측 슬관절 내측, 후각부 반월상연골 파열, 내측 측부인대 부분파열이 관찰된다. 반월상 연골의 파열면이 횡파열이며 복합파열로 반복적이고 심하지 않은 외력에 의해 잘 생기는 퇴행성 파열로 사료된다. 내측 측부인대는 급성기때 보이는 T2 강도영상에서 고신호강도의 소견이 없고 급성기때 관찰되는 골부종 등의 소견도 안보인다.② 원고에게 경도의 골극형성, 내측 원위 대퇴골 부위의 초자연골면의 불규칙합 등 심하지는 않으나 경도의 퇴행성 소견이 보인다.③ 퇴행성 관절염과 반월상연골의 내측 후각부의 파열은 밀접한 연관이 있으며 내측 측부인대의 부분파열은 급성파열은 아니며 관절염과 직접적인 관계는 없으나 인대의 손상에 의해 관절염이 유발될 수는 있다.④ 원고의 증상은 이론상 작업도중 사고 등에 의하여 비정상적으로 발생하거나 정상보다 빠르게 진행할 수 있다.2) ○○대학교 ○○○병원 정형외과① 필름감정상 인지되는 상병은 내측 반월상연골의 파열 및 내측부 인대부분 파열, 대퇴골 및 경골의 내과골 연골 연화증 및 경도의 퇴행성 관절염이다. 증상의 발현원인은 기존 병증인 퇴행성 변화가 있는 상태에서 경미한 외상에 의한 파열 및 손상의 악화로 생각된다.② 원고의 이 사건 상병은 기존의 되행성 관절염, 점액당염에 의해 영향을 받았을 것이고, 급성 외상성 소견은 아닌 것으로 추정된다. 기존 병증이 있는 상태에서 사고로 인해 증상이 악화되었을 것이다.3) ○○○○○학회① 내측 반월상연골 파열은 외상이나 퇴행성 변화에서 모두 올 수 있고 슬관절 내측 및 후방부 동통, 국소 압통 및 관절 내 부종 등을 일으킬 수 있다. 내측 측부 인대부분 파열은 외상에 의한 것으로 슬관절 외측에서부터의 외반력에 의해 올 수 있고 동통 및 국소압통, 외반 불안정성 등의 증상을 일으킨다.② 원고의 MRI상 내측 반월상연골 파열, 관절 내 삼출액, 퇴행성 변화 등 이 관찰되며, 내측 측부 인대 파열은 명확하지 않다.③ 원고의 내측 반월상연골 파열의 양상이 호경파열이며 전방부에는 내측으로의 아탈구가 관찰되고 후방 파열부의 일부 반월상 연골이 소실된 점 등으로 보아 퇴행성 병변에 의한 것으로 추측된다.④ 원고의 방사선 소견과 과거력, 수상기전 등을 종합할 때, 원고는 퇴행성 변화와 함께 내측 반월상연골 후각부의 퇴행성 파열이 기존에 존재하였을 것으로 판단이 되며, 2006. 10. 24.의 수상으로 인해 증상이 악화되었을 것으로 판단된다.【인정근거】 다툼 없는 사실, 갑 제2, 4호증, 을 제2호증의 1 내지 3, 을 제4 내지 6호증의 각 기재, 이 법원의 ○○대학교의료원장 및 ○○대학교병원장, ○○○○○학회에 대한 각 필름감정촉탁결과, 변론 전체의 취지다. 판단살피건대, 원고가 주장하는 사고를 직접 목격한 사람이 없고 원고의 진술에 의할 때 이 사건 사고가 원고에게 이 사건 상병에 이를 정도의 충격을 가하였다고 보기 어려운 점, 원고가 주장하는 사고발생일인 2006. 10. 24. 이전인 2005. 10. 28.부터 원고가 지속적으로 양측 무릎관절에 대한 치료를 받아온 점, 이 사건 상병은 퇴행성 질환이라는 것이 대부분의 의학적 소견인 점 및 원고의 나이 등에 비추어 보면, 갑 제6, 7호증의 각 기재만으로는 이 사건 사고가 이 사건 상병의 발생원인이 되었음을 인정하기에 부족하고 달리 이를 인정할 증거가 없다. 따라서, 원고의 요양급여신청을 불승인한 피고의 이 사건 처분은 적법하다.3. 결론그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.재판장 판사 재판장 판사1판사 판사1판사 판사2