추가상병신청 불승인결정처분취소

【연관판결】대구고등법원,2008누1826,2심-대법원,2009두19007,3심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2007. 6. 1. 원고에 대하여 한 추가상병신청 불승인결정처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 2005. 10. 30. 주식회사 ○○에 입사하여, 중양고속도로 다부IC 부근 암지 수로에서 천장부분 컷팅작업을 하던 중 커팅기가 튕기면서 원고의 안전모와 안면부 등에 부딪혀 약 1.7미터 아래로 추락하는 재해(이하 '이 사건 재해'라고 한다)를 입고, 피고로부터 요양승인을 받아 '두피열상, 좌측 견관절 염좌, 좌측 슬관절 염좌 및 긴장, 상악 우측측절치, 중절치 도재관 파열, 요추부 염좌, 경추부 염좌'의 상병(이하 '이 사건 상병'이라 한다)으로 요양하였다.나. 그 후 원고는 2007. 5. 22. 피고에게 상병명 '우측 전후방십자인대 파열'에 대하여 추가상병(이하 '이 사건 추가상병'이라 한다)신청을 하였으나, 피고는 2007. 6. 1. 이 사건 추가상병은 최초 재해와 의학적 인과관계가 없다는 이유를 들어 추가상병을 불승인하였다(이하 '이 사건 처분'이라 한다).[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 1호증의 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장원고는 이 사건 재해로 인하여 우측 전후방십자인대가 약화되어 시간이 지나자 점점 상황이 악화되어 현재상태에 이른 것으로 이 사건 추가상병과 이 사건 재해에는 상당인과관계가 인정된다고 할 것임에도, 요양기관 내지 피고측 자문의사들의 잘못된 판단에 기초한 이 사건 처분은 위법하다.나. 인정사실(1) 이 사건 처분에 이르게 된 치료 경위(가) 피고는 2005. 10. 30. 입은 이 사건 상병으로 ○○○○정형외과, ○○○○○○○병원 등에서 2006. 5. 31.까지 요양하였다.(나) 이후 원고는 2006. 7. 31.까지 통원 요양연기를 신청하였으나, 피고는 원고의 장해상태는 증상고정의 상태로 치료종결하는 것이 타당하다는 의학적 소견에 따라 2006. 7. 25. 위 요양연기신청을 불승인하는 처분을 하였다.(다) 이에 원고는 장해보상을 청구하였으나 피고는 2006. 8. 4. 원고의 장해상태는 운동장해 및 신경장해가 기준에 미달하는 것으로 판단하여 장해급여를 부지급하는 처분을 하였다.(라) 또한 원고는 2006. 12. 15. 우측슬관절염좌에 대해 추가상병으로 신청하였으나 피고는 2006. 12. 18. 이 사건 재해와 위 상병간의 의학적 인과관계를 인정할 수 없다는 이유로 불승인처분을 하였다.(마) 피고는 원고의 2007. 5. 28.자 이 사건 추가상병신청을 하였으나, 피고가 불승인하는 이 사건 처분을 하였다.[인정근거] 앞서 든 증거, 을 제9 내지 11호증의 각 기재(2) 의학적 소견(가) ○○○○정형외과의원장(소외2)의 소견① 2005. 11. 3.자 진단서두부 열상으로 1차적 봉합 시행 후 지속적인 두통 및 어지러움을 호소하여 치료적 관찰 및 안정이 필요하였고, 좌측 견관절 초기 외상 후 관절운동 범위가 현지히 제한되어 있으며, 어깨 통증을 심하게 호소하여 팔걸이 고정 및 보존적 치료 중으로 활동에 중대한 제한이 있었고, 좌측 무릎의 통증을 호소하였다.② 원고의 2007. 5. 22.자 이 사건 추가상병승인 신청서 상의 소견추가상병의 발병원인은 정확히 알 수 없으나 외상과 인대파열의 가능성 있으며 장해 발생 당시의 재해발생 경위로 추정한다면 전후십자인대파열의 인과관계 가능성은 많다고 판단된다.③ 피고의 질의에 대한 2007. 6. 27.자 회신내원 당시 좌측으로 넘어진 낙상사고로 좌측 견관절 통증을 주 증상으로 하고 전두부 열상(좌측) 동반되어 피부 봉합 시술한 상태로 정상 보행으로 병원 내원하였다. 검사상 슬관절 내 부종이 없는 상태였으며, 재해 후 현장에 출근하여 작업을 하였다고 하며, 요양기간 동안 정상적인 보행으로 활동하였으며 양측 슬관절 통증에 대한 부분은 지극히 미미하였고, 슬관절에 대한 특별한 이학적 검사소견이나 통증을 호소한 상태는 아니었으며, ○○병원 슬관절경 검사 이후 양측 슬관절의 심한 통증 및 파행을 호소하기 시작하였다.④ 이 법원의 사실조회촉탁결과㉠ 요양기간 동안 원고의 주 증상은 안면부의 열상과 좌측 견관절의 통증이고, 진단명은 견관절의 염좌로 치료내역은 좌측 견관절의 고정 및 재활치료이며, 관절 부위의 통증은 이후 일상생활 중 발생한 슬관절의 퇴행성 병변에 대한 호소였다.㉡ 단순 방사선 검사상 기존의 퇴행성 변화를 동반한 슬관절 염증을 시사하는 소견이 있으며(이에 대하여 보통의 관절염 치료에 준하는 관절 내 주사를 1회 처치를 한 바 있음), 이학적 소견상 십자인대파열을 시사하는 슬관절의 부종 및 통증 및 보행 장해가 전혀 없었던 상태로 인대파열을 의심할 이유가 없었다.㉢ 급성인대파열이라면 내원 당시 정상적인 보행이 힘들 정도의 심한 통증과 파행 등의 외견상 소견을 보이며 이학적 검사상 인대파열로 인한 출혈로 관절내 종창이 발생하여 무릎을 굽히고 펴는 등의 기본동작이 어려워 정상보행이 힘들 정도이며 심한 통증 및 인대의 불안정으로 보행 자체가 힘들어 육체적 노동은 힘들다.(나) ○○대학교 ○○병원 의사 소외1 작성의 소견① 2006. 3. 23.자 진단서2006. 3. 15. 양측관절경 소견상 경도의 경골관절부 마모 및 활액막 비후, 우슬관절 후방십자인대 진구성 이완 소견이 보이나, 2005. 10. 30. 외상과는 무관한 것으로 판단되고, 양슬관절 활액막 비후제거술을 시행하였으며, 2006. 3. 15. 수술일로부터 약 3주간의 가료를 요하고, 좌측 슬관절염좌는 치료종결되었을 것으로 판단된다.② 2007. 5. 15.자 진단서㉠ 2006. 3. 15. 관절경적 소견상 우슬관절 전후방십자 인대 진구성 파열, 우 슬관절 만성 활액막염, 우 대퇴내과 관절 연골마모, 좌 슬관절 대퇴 내과 관절 연골 마모, 좌슬개 대퇴 내측부 활액막 비후 등으로 인정되는 소견이 보였고, 좌 슬관절 슬개, 대퇴 내측부 활액막 비후 제거수술의 시행 후 가료 중 2006. 3. 21. 퇴원한 다음 4주간 통원 치료하였으며, 향후 상기부 인대 재건 수술을 요할 수도 있다(이학적 소견 상 전후방 동요가 있었으며, 자기영상촬영 소견상 전방 십자인대 파열 소견이 보였으나, 스트레스 방사선 소견상 후방 십자인대 파열소견이 보였음).㉡ 2005. 10. 30. 외상과 상기 인대 파열과의 관계는 정확히 알 수 없으나 증인 소외3의 '악하면서 오른쪽 무릎이 아파 그대로 주저 않았습니다'를 참고해 볼 때, 상기 일자 상기부 인대가 파열될 수도 있을 것으로 추정된다.(다) 자문의사협의회 심의 결정최초 재해로 인한 요양기간 동안 우측 슬관절에 대한 특별한 병적 소견이나 문제점 호소가 없었고 재해 약 15개월 후 우측 슬관절 염좌 신청하였으나, 의학적 타당성이 없어 불승인한 사람으로, MRI소견에도 인대손상이 확인되지 않고 시간적으로도 일치되는 점이 없어 추가상병은 최초 재해와 의학적 인과관계 인정되지 않는다.(라) 공단본부 자문의사 소견2006. 8.에 촬영한 우측슬관절 MRI에서도 전후방십자인대에 특별한 이상 소견이 관찰되지 않았고, 2005. 10. 30. 재해 발생 후 우측 슬관절의 인대 손상이 있었다면 통증과 부종 등으로 정상 보행이 불가능하였을 것으로 판단되는데, 초진기록상 이러한 소견은 확인되지 않았다.(마) 이 법원의 ○○○○○대학병원장에 대한 신체감정결과(전문의 소외4)① 당시 정상보행으로 내원하였고 슬관절 부종이 없었으며, 재해 후 현장에 출근하여 작업을 하였다면 일상생활을 할 수 있는 상태라 판단되고, 슬관절 인대파열의 경우 스포츠 활동이나 하지에 체중부하가 되거나 무릎의 굴신을 요하는 작업은 곤란하며, 진통제를 투여하여도 스포츠활동 등의 심한 하지 사용을 요하는 활동은 곤란하다.② 슬관절의 전후방십자인대가 동시에 파열되는 경우는 무릎관절의 탈구 등 심한 외상일 경우에 가능하고, 이 때는 동통, 종창, 불안정성이 심하여 보행이나 일상생활에 심한 제한이 있다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 2호증, 갑 3호증의 1, 2호증의 1, 을 4호증의 2, 5호증 0, 6호증의 1의 각 기재, 이 법원의 신체감정결과 및 사실조회촉탁결과, 변론 전체의 취지다. 판단살피건대, 앞에서 본 바와 같이 원고는 2006. 3. 23.경 ○○대학교 ○○병원에서 양측관절경 검사를 한 결과 경도의 경골관절부 마모 및 활액막 비후, 우슬관절 후방께 자인대 진구성 이완 등의 병명을 받은 사실은 인정되나, 위 인정사실에 나타난 사정, 즉 ① 이 사건 재해를 입은 직후 ○○○○정형외과에 내원한 당시 좌측 견관절 통증을 주로 호소하였던 점, ② 요양기간에도 원고의 주 증상은 안면부의 열상과 좌측 견관절의 통증이었으며, 슬관절 부위의 통증은 일상생활 중 발생한 슬관절의 퇴행성 병변에 대한 호소였던 점, ③ 이 사건 재해 후 2006. 3. 23.경 최초로 이 사건 추가상병명으로 진단한 ○○병원 소외1은 위 추가상병은 이 사건 재해와는 무관할 것이라는 소견을 보인 점, ④ 슬관절의 전후방십자인대가 동시에 파열되는 경우는 무릎관절의 탈구 등 심한 외상일 경우에 가능하고 보행이나 일상생활에 심한 제한이 있다고 할 것인데, 원고는 이 사건 재해를 입은 당시 정상보행으로 내원하였고, 당시 슬관절 부종이 없었으며, 재해 후 현장에 출근하여 작업을 한 점 등에 비추어 보면, 갑 3호증의 1 내지 3, 갑 8, 11호증의 각 기재, 증인 소외3의 증언만으로는 원고의 이 사건 추가상병이 이 사건 재해로 인하여 발생하였다고 인정하기 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다.따라서 이 사건 재해와 이 사건 추가상병 사이에 상당인과관계를 인정하기 어려우므로 피고의 이 사건 처분은 적법하다.3. 결론그렇다면, 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.재판장 판사 재판장 판사1판사 판사1판사 판사2