유족급여등부지급처분취소

【연관판결】서울고등법원,2008누14267,2심-대법원,2009두3798,3심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2006. 3. 13. 원고에 대하여 한 유족급여 및 장의비 부지급처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고의 남편인 망 소외1(1939. 5. 1.생, 사망 당시 만 66년 6개월, 이하 '망인'이라 한다)은 2000. 6. 1. ○○시 이하생략 소재 주식회사 ○○○○○○○○(이하 '소외 회사'라 한다)에 입사하여 아파트경비원으로 근무하던 중, 2000. 10. 1. 뇌경색 등이 발병하여 피고로부터 요양승인을 받아 치료를 받아오다가 2003. 6. 30.자로 위 상병에 대한 요양을 종격하면서 장해등급 제5급 제8호, 즉 '신경계통의 기능 또는 정신기능에 뚜렷한 장해가 남아 특별히 손쉬운 노무 외에는 종사할 수 없는 사람'으로 판정받았으며, 이후로도 뇌경색 및 그 후유증상에 대하여 ○○○대학교 ○○병원 (이하 '○○병원'이라 한다)에서 지속적인 관리 및 치료를 받아왔다.나. 이후 망인은 2005, 10. 10. 피고로부터 욕창 치료에 관한 재요양을 승인받아 2005. 10. 12. ○○병원에서 입원하였다가 2005. 10. 18.자로 퇴원하였고, 그 후 2005. 11. 2. 자택에서 사망하였는데(이하 '이 사건 사고'라 한다), ○○병원 의사 소외2가 작성한 사체검안서(갑 제4호증, 이하 '이 사건 사체검안서'라 한다)에 의하면 망인의 사인과 관련하여 '직접사인 : 폐렴 의증, 선행사인 : 뇌졸중'으로 기재되어 있다.다. 이에 원고는 망인의 사망이 업무상 재해에 해당한다고 주장하면서 피고에게 유족급여 및 장의비의 지급을 청구하였으나, 피고는 2006. 3. 13. 원고에 대하여 망인이 폐렴으로 치료받았다는 근거를 찾을 수 없을 뿐 아니라, 부검이 실시되지 아니한 채 이 사건 사체검안서에 사인이 폐렴 의증으로 기재되어 있다는 점만으로는 망인의 사망 업무상 재해에 해당한다고 보기 어렵다는 이유로 원고의 청구를 거부하는 처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.【인정 근거】 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 5, 8호증, 을 제1호증, 을 제5호증의 1, 을 제10호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 처분의 적법 여부가. 원고의 주장망인은 업무상 질병인 뇌경색이 발병한 후 그 후유증상에 관한 치료를 꾸준히 받아왔으며, 특히 연하장애로 인하여 음식물이 기도로 잘못 들어가는 현상이 자주 나타나 그에 관한 치료를 지속적으로 받아온 점 등의 사정에 비추어 보면, 망인은 이 사건 사체검안서에 기재된 바와 같이 뇌경색 및 그 후유증인 연하장애로 생긴 흡인성 폐렴으로 말미암아 사망에 이르게 되었다고 봄이 상당함에도 이와 달리 망인의 사망과 업무 사이에 상당인과관계가 없다고 본 피고의 이 사건 처분은 위법하다.나. 인정사실(1) 망인의 기존 질환 및 재요양 이전까지의 경과 등(가) 망인은 ○○병원에 내원하여 1987. 7. 3.경에 140/110mmHg, 1987. 7. 4.경에 150/110mmHg, 1996. 1. 17.경에 220/160mmHg으로 각 혈압수치가 측정된 바 있고, 1993.경에도 ○○병원에서 외래진료를 받을 당시 고혈압으로 진단받은 바 있다.(나) 망인은 1979.경 당뇨병으로 진단을 받았고, 1984.경부터 ○○병원에서 그에 대한 진료를 받아왔으며, 망인의 건강보험 수진자료(을 제3호증)에 의하면 망인은 2002. 4. 10.부터 2005. 8. 22. 까지 ○○병원에서 1말초순환장애 합병증을 동반한 인슐린 비의존 당뇨', '안(眼) 합병증을 동반한 인슐린 비의존성 당뇨', '본태성(원발성) 고혈압', '신(臀) 합병증을 동반한 인슐린 비의존성 당뇨' 등으로 아래와 같이 수차례에 걸쳐 치료를 받아왔음이 확인된다. 한편, 망인은 2005. 8. 22.을 기준으로 당화혈색소가 6.4%로서 당뇨병이 비교적 잘 관리되고 있는 상태였다.진료주상병명부상병명2002-04-10상세불명의 고지혈증신 합병증을 동반한 인슐린-비의존성 당뇨2002-05-29말초순환장애 합병증을 동반한 인슐린-비의존성 당뇨현기 및 어지럼증2002-07-24말초순환장애 합병증을 동반한 인슐린-비의존성 당뇨현기 및 어지럼증2002-09-25말초순환장애 합병증을 동반한 인슐린-비의존성 당뇨안 합병증을 동반한 인슐린-비의존성 당뇨2002-11-23말초순환장애 합병증을 동반한 인슐린-비의존성 당뇨안 합병증을 동반한 인슐린-비의존성 당뇨2003-01-18말초순환장애 합병증을 동반한 인슐린-비의존성 당뇨안 합병증을 동반한 인슐린-비의존성 당뇨2003-03-22신 합병증을 동반한 인슐린-비의존성 당뇨말초순환장애 합병증을 동반한 인슐린-비의존성 당뇨2003-04-17말초순환장애 합병증을 동반한 인슐린-비의존성 당뇨본태성(원발성) 고혈압2003-06-25말초순환장매 합병증을 동반한 인슐린-비의존성 당뇨안 합병증을 동반한 인슐린-비의존성 당뇨2003-08-09말초순환장애 합병증을 동반한 인슐린-비의존성 당뇨안 합병증을 동반한 인슐린-비의존성 당뇨2003-10-22말초순환장애 합병증을 동반한 인슐린-비의존성 당뇨안 합병증을 동반한 인슐린-비의존성 당뇨2003-12-17말초순환장애 합병증을 동반한 인슐린-비의존성 당뇨안 합병증을 동반한 인슐린-비의존성 당뇨2004-02-23말초순환장애 합병중을 동반한 인슐린-비의존성 당뇨안 합병증을 동반한 인슐린-비의존성 당뇨2004-04-19알초순환장애 합병증을 동반한 인슐린-비의존성 당뇨안 합병증을 동반한 인슐린-비의존성 당뇨2004-06-21말초순환장애 합병증을 동반한 인슐린-비의존성 당뇨안 합병증을 동반한 인슐린-비의존성 당뇨2004-08-16말초순환장애 합병증을 동반한 인슐린-비의존성 당뇨안 합병증을 동반한 인슐린-비의존성 당뇨2004-10-11알초순환장매 합병증을 동반한 인슐린-비의존성 당뇨안 합병증을 동반한 인슐린-비의존성 당뇨2004-12-01말초순환장매 합병증을 동반한 인슐린-비의존성 당뇨안 합병증을 동반한 인슐린-비의존성 당뇨2005-02-07말초순환장애 합병증을 동반한 인슐린-비의존성 당뇨안 합병증을 동반한 인슐린-비의존성 당뇨2005-04-11말초순환장애 합병증을 동반한 인슐린-비의존성 당뇨본태성(원발성) 고혈압2005-06-20말초순환장애 합병증을 동반한 인슐린-비의존성 당뇨안 합병증을 동반한 인슐린-비의존성 당뇨2005-08-22말초순환장애 합병증을 동반한 인슐린-비의존성 당뇨본태성(원발성) 고혈압(다) 망인은 뇌경색의 발병 이후에 나타난 연하장애 등의 증상과 관련하여 2000. 10. 1.부터 같은 달 23.까지 ○○대학교 한의과대학 부속한방병원에서 입원치료를 받은 것을 비롯하여 퇴원 이후로도 2000. 10. 30. 및 2000. 11. 2., 2000. 11. 9. 등 총 3회에 걸쳐 위 병원에서 외래진료를 받았다. 이로 인해 망인의 연하장애 증상은 상당히 호전되었으나, 망인은 상기 치료를 종결할 무렵에도 연하장애에 대하여 추후 지속적인 재활·치료가 필요하다는 소견을 받았다.(라) 망인은 2005. 4.경 ○○병원에서 연하장애와 관련하여 VFSS 검사(Video Fluoro-Scopic Swallowing test)를 받은 결과, 소량 액체의 저류 현상이 발견되므로 추후 재검사를 요한다는 소견을 받은 바 있다.(마) 망인은 2005, 2. 28. ○○병원에서 뇌경색 증상에 관하여 MRI를 촬영한 결과, 양측 기저핵과 좌측 백색질의 작은 뇌경색 병변, 우측 기저핵의 비정상조직의 석회화, 양측 시상의 허혈손상 등의 증상이 각각 관찰되었다. 또한 망인은 2005. 5. 27. ○○병원에서 뇌경색 및 고혈압에 대하여 진단을 받은 결과, 언어장애 및 우측부전마비 증세가 지속적으로 나타나 평생동안 뇌경색 및 고혈압에 대한 약물치료 및 추적진료가 필요하다는 소견을 받았다.(2) ○○병원에서 재요양을 받을 무렵의 치료 내역(가) 망인은 2005. 10. 10. ○○병원에 내원하여 망인의 꼬리뼈와 우측 큰 대퇴 돌기 부위에 욕창 증상이 발병하였음을 확인받는 한편, 추후 뇌경색 재발 여부에 관한 자기공명영상검사 및 욕창에 대한 치료가 필요하다는 소견을 받았다.(나) 망인은 ○○병원에서 재요양을 받기 시작한 2005. 10. 12. 무렵에 당뇨병성 다발성신경병증(DM peripheral polyneuropathy)의 소견을 보였을 뿐 아니라, 호모시스테인(Homocysteine) 수치도 정상수치인 5 ~ 15μmol/l 를 훨씬 초과하는 24.30μmol/l d으로 나타났다. 당뇨증상은 퇴원일인 2005. 10. 18.까지 전반적으로 잘 조절되는 편이었으나, 2005. 10. 14.경에는 망인의 혈당 수치가 76mg/dl 이하로 낮게 측정되어 인슐린 등의 약물을 투여받은 바 있다.(다) 망인은 2005. 10. 12.부터 같은 달 18.까지 ○○병원에서 재요양을 받을 당시 욕창과 기존질환인 당뇨병과 고혈압에 관한 치료만 받았을 뿐, 연하장애 및 폐렴에 대해서는 별도의 검사나 치료를 받은 바가 없으며, 위 입원기간 동안 욕창 증상이 점차 호전되자 2005. 10. 18. 위 병원에서 퇴원하였다.(라) 망인은 ○○병원에서 퇴원한 바로 다음날이자 ○○병원에서 외래진료를 받은 2005. 10. 19.경까지 사인으로 추정될 만한 다른 특이소견을 보이지 않았고, ○○병원에서는 추후 망인의 연하장애 여부를 판정하기 위해 외래진료 중 바륨 연하검사 (Barium swallowing test)를 실시할 예정이었다.(마) 그러나 망인은 위 퇴원일로부터 약 2주가 지난 2005. 11. 2. 자택에서 사망한 채 발견되어 ○○병원의 영안실을 경유하여 위 병원의 응급실로 오게 되었다.(3) 의학적 소견(가)○○○대학교 ○○병원장의 사실조회결과1) 이 사건 사체검안서를 작성함에 있어 직접사인을 폐렴 의증으로 기재한 이유는 망인이 2000.경에 뇌졸중으로 진단받은 전력이 있을 뿐 아니라, 2005. 4.경에 연하장애와 관련하여 VFSS 검사를 시행한 결과 소량의 액체가 저류하는 소견이 나타났던 것으로 되어 있어 망인이 흡인성 폐렴이 발생할 가능성이 높은 환자군에 속한다고 판단하였기 때문이다.2) 더욱이 2005. 9.경에 작성된 망인의 입원기록지에 의하면 망인은 그 무렵에 운동능력이 저하되어 누워서 보내는 시간이 많았다고 기재되어 있고, 망인의 보호자로부터 망인의 병력을 청취한 바에 의하더라도 망인은 사망 10일 전부터 침상에서 거의 거동을 못하는 상태로 누워서 생활하였던 것으로 되어 있을 뿐 아니라, 망인은 특히 기존질환인 당뇨병으로 말미암아 정상인에 비하여 외부의 세균에 쉽게 감염되기 쉬운 상태라고 추측되었는바, 일반적으로 뇌졸중이 발생할 경우에 구역반사가 저하되어 기도로 음식물이 흡인되면 흡인성 폐렴으로 전이되어 저산소증으로 사망할 가능성이 있으므로, 이 사건 사체검안서에 망인의 직접사인을 폐렴 의증으로 기재한 것이다.3) 다만 망인이 식사를 불규칙적으로 거른 상태에서 인슐린으로 혈당 수치를 계속적으로 조절해 왔는데 그 와중에 흡인성 폐렴까지 감염되었다면 저혈당 쇼크로 인하여 사망하였을 가능성도 배제할 수 없으나, 이 사건의 경우 망인은 본원에서 퇴원한 약 2주가 지난 시점에 사망하였기 때문에 망인의 기존 당뇨병이 어느 정도로 저혈당 쇼크를 유발하였는지를 측정하는 것은 불가능하다.(나) ○○대학교병원장의 감정촉탁결과1) 망인은 ○○병원에서 퇴원한 후 약 2주가 지난 2005. 11. 2.경에 사망하였는데, 당시 망인에 대한 진료기록에는 망인의 폐렴 증상의 유무를 판단할 만한 소견이 기재되어 있지 않을 뿐 아니라, 달리 망인의 부검 소견이나 X-ray 사진도 없는 이상 망인의 사인을 폐렴으로 진단할 만한 의학적 근거가 있다고 보기 어렵다.2) 또한 망인의 경우 재요양을 받을 당시 인슐린을 투여받는 상태였던 만큼 저혈당 쇼크로 인해 급사하였을 가능성을 전혀 배제할 수는 없다. 다만, 이 경우에도 망인이 저혈당 쇼크로 인하여 사망하였다고 주장할 만한 의학적 근거는 전혀 없다.(4) 관련 의학 지식(가) 폐렴은 폐에 염증이 발생하는 질환을 말하는 것으로, 그 원인으로는 세균 바이러스성, 진균성, 결핵성, 흡인성 물질 등을 들 수 있다. 이 중 롭인성 물질로 유발되는 폐렴과 관련하여 연하장애라 함은 음식을 삼킬 때 구강, 인두, 식도 등에 걸리거나 막히는 듯한 느낌을 드는 증상을 말하는 것으로 이 경우 사래가 걸리면서 음식물이나 위 내용물이 기도 내로 흡인되면 기관지 및 폐 안쪽에 염증이 유발되어 발열 및 호흡곤란 증상이 나타남으로써 흡인성 폐렴으로까지 전이될 수 있다. 이처럼 흡인성 폐렴의 발병원인으로 알려진 연하장애는 뇌혈관 질환, 염증성 질환, 기질성 병변으로 인한 식도질환과 불수의근 경련을 일으키는 자율신경이상 등을 원인으로 하는 경우가 많고, 또한 연하장애로 음식물이 기도로 흡인이 되는지를 판별하기 위해서 바륨 연하테스트, 즉 환자로 하여금 바륨이라는 조영체를 물과 함께 마시게 한 다음 X-ray 촬영을 하여 바륨이 기도로 들어가는지 여부를 검사하는 방법이 시행되고 있다.(나) 당뇨병은 면역학적, 유전적, 감염성, 약제유발성, 췌장질환성, 다른 내분비 질환에 의한 2차성 등의 다양한 원인으로 인해 췌장에서 분비되는 인슐린이라는 호르몬이 부족하여 혈당수치가 높아지고, 소변으로도 당이 검출되는 만성질환이다. 당뇨병의 악화요인으로는 고혈당의 경우 운동저하, 인슐린 내성, 인슐린 용량저하, 약물 반응 불량, 환자 복용불량 등을 들 수 있고, 저혈당의 경우 식사량 부족, 인슐린이나 약물의 과다 복용, 타 감염성 질환으로 인한 포도당 소비율 증가 등을 들 수 있다. 또한 일반적으로 당뇨병 환자가 저혈당 쇼크로 사망할 가능성은 3 ~ 4% 정도로 알려져 있다.(다) 한편, 당뇨병성 다발성신경병증은 당뇨에 의한 주요한 합병증의 하나로서 고혈당으로 인한 신경손상 및 혈액순환장애를 주된 원인으로 하여 나타나고, 사지의 감각저하, 이상감각, 통증, 근력약화, 근위축, 발한저하 등과 같이 그 증상은 다양하다. 나아가 이에 대한 치료방법은 기본적으로 혈당을 조절함과 동시에 개별 증상에 따른 대증적 치료를 시행하는 것이다.(라) 호모시스테인은 혈액 내에 있는 아미노산의 일종으로 동맥경화에 영향을 주는 요인으로 보고 있고, 고호모시스테인혈증이 있는 경우 정상인에 비해 심근경색과 뇌졸중의 위험이 2, 3배 정도 높은 것으로 알려져 있다. 그러나 호모시스테인과 동맥경화 등 심혈관 질환 사이에 직접적인 관련성이 있는지 여부는 현재까지 명확히 밝혀지지 않고 있다.【인정 근거】 다툼 없는 사실, 갑 제2호증, 갑 제3호증의 2, 갑 제6호증의 1 내지 갑 제7호증, 을 제3호증, 을 제5호증의 1 내지 을 제8호증의 각 기재된 이 법원의 ○○대학교병원장에 대한 감정촉탁결과, 이 법원의 ○○○대학교 ○○병원장 및 ○○대학교 한의과대학 부속한방병원장에 대한 각 사실조회결과, 변론 전체의 취지다. 판단(1) 구 산업재해보상보험법(2007. 4. 1. 법률 제8373호로 개정되기 전의 것) 제4조 제1호 소정의 '업무상 재해'라 함은 근로자가 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 재해를 말하는 것이므로 재해가 질병 또는 질병에 따른 사망인 경우 업무와의 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 이 경우 근로자의 업무와 위 질병 또는 위 질병에 따른 사망간의 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 한다.(2) 이 사건에 관하여 보건대, ① 비록 이 사건 사체검안서상으로는 망인의 직접 사인이 폐렴 의증’으로 기재되어 있기는 하나, 일반적으로 '의증'이란 상병에 대한 의심은 충분히 가지만 아직 확진에까지는 이르지 아니한 상태를 지칭하는 말로서 이 사건에 있어서도 위 사체검안서상의 소견은 어떤 객관적인 의학적 근거를 토대로 그러한 판단에 도달한 것이 아니라, 단순히 망인이 과거에 뇌졸중 또는 연하장애의 증상이 발병한 전력이 있다는 점에 기하여 그 사인을 추정한 데에 불과한 점, ② 일반적으로 뇌혈관 질환 발병하는 경우 식도질환 및 자율신경의 이상 등으로 연하장애가 유발될 수 있고, 이 경우에 음식물 등의 이물질이 기도로 넘어가 폐나 기관지 등의 호흡기에 염증을 야기하여 흡인성 폐렴의 발병을 초래하는 것으로 알려져 있기는 하나, 이 사건에 있어서도 상기와 같은 경로로 망인에게 흡인성 폐렴이 발병하였다고 인정하기 위해서는 적어도 망인이 사망하기 직전 또는 ○○병원에서 재요양을 받을 무렵에는 폐렴에 관한 진단을 받았거나 그와 같은 증상을 보였다는 점이 입증되어야 할 텐데, 이를 인정할 만한 아무런 자료가 없는 점, ③ 더욱이 망인이 실제로 ○○병원에서 재요양을 받을 무렵에 뇌경색 이나 연하장애 등과 같은 증상이 재발 또는 악화되었다고도 볼 수 없는 점, ④ 망인은 업무상 질병인 뇌경색 이외에도 고혈압 및 당뇨병, 고호모시스테인혈증과 같은 기존질환을 앓고 있었는데, 이들 기존질환 중 특히 당뇨병과 관련하여 망인이 저혈당 쇼크로 인하여 사망에 이르렀을 가능성을 배제할 수 없다는 취지의 의학적 소견이 있는 점, ⑤ 망인은 2005. 10. 18. ○○병원에서 퇴원한 후 15일이 지난 2005. 11. 2. 자택에서 사망한 채로 발견되었는바, 망인이 위 병원에서 퇴원한 이후로 사망에 이르기까지의 경위 및 과정을 밝힐 만한 구체적인 자료가 없는 점, ⑥ 결국 이 사건에서 망인에 대한 부검도 실시되지 아니한 이상 망인의 사인은 분명하지 않은 것으로 보아야 할 것인 점 등의 제반 사정에 비추어 볼 때, 이 사건 사체검안서에 망인의 사인이 '직접사인 : 폐렴 의증, 선행 사인 : 뇌졸중'으로 기재되어 있다거나, 망인이 뇌경색으로 요양승인을 받고서 연하장애 증상으로 치료받은 전력이 있다는 등의 사정만으로는 망인의 업무상 질병인 뇌경색과 사망 사이에 상당인과관계가 있다고 보기 어렵다 할 것이고, 달리 이를 인정할 만한 증거가 없다.(3) 따라서 망인의 사망이 업무상 재해에 해당하지 아니한다고 보고 한 피고의 이 사건 처분은 적법하다.3. 결론그렇다면, 원고의 청구는 이유 없으므로 이룰 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.재관장 판사 재판장 판사1판사 판사1판사 판사2