부당이득결정처분취소

【연관판결】서울고등법원,2008누36328,2심【주문】1. 피고가 2007. 2. 15. 원고에 대하여 한 부당이득금 징수처분을 취소한다.2. 소송비용은 피고가 부담한다.【청구취지】주문과 같다.【이유】1. 처분의 경위다음의 각 사실은 당사자 사이에 다툼이 없거나, 갑1, 2, 3, 7호증, 을1호증의 1, 2, 을2, 5호증, 을11호증의 1, 2, 3의 각 기재에 변론 전체의 취지를 종합하여 이를 인정 할 수 있다.가. 원고는 1992. 6. 16. ○○○○ 주식회사(이하 ‘소외 회사’라고 한다)에 입사하여 근무하던 중, 2000. 11. 16. 경 소외 회사의 작업장에서 제품을 옮기다가 허리를 다치는 재해를 입고 ‘제2-3번 요추간 추간판탈출증, 제4-5번 요추간 추간판팽윤’의 상병(이하 ‘이 사건 최초상병’이라고 한다)으로 최초요양신청을 하였다가 피고로부터 ‘제4-5번 요추간 추간판팽윤’ 부분은 불승인처분을 받자, 서울행정법원 2001구31154호로 피고를 상대로 위 불승인처분에 대한 취소소송을 제기하여 2002. 12. 11. 위 법원으로부터 승소판결을 선고받았고, 이에 피고가 서울고등법원 2003누1402호로 항소를 제기하였으나 2004. 1. 30. 항소가 기각되어 그 무렵 위 판결이 확정되었다.나. 그 후 원고는 2003. 10. 14. 피고에게 '제 1-2번요추간 및 제5번요추-제1번천추간추간판탈출증'(이하 '이 사건 추가상병'이라고 한다)이 이 사건 재해로 인하여 발병하였거나 퇴행성 변화가 자연경과 이상으로 악화되었다고 주장하며 추가 요잉승인 신청을 하였다가 피고로부터 불승인처분을 받자, 서울행정법원 2004구합20767호로 피고를 상대로 위 불승인처분에 대한 취소소송을 제기하여 2006. 5. 11. 위 법원으로부터 승소판결을 선고받았고, 이에 피고가 서울고등법원 2006누12373로 항소를 제기하였으나 2006. 11. 17. 항소가 기각되어 그 무렵 위 판결이 확정되었다.다. 한편, 피고는 위 나.항 기재 판결의 취지에 따라 2007. 1. 5. 이 사건 추가상병에 대하여 요양승인결정(이하 ‘이 사건 요양승인결정’이라고 한다)을 하였는데, 원고는 2007. 1. 17. 피고에게 2004. 3. 3.부터 2007. 1. 17.까지 사이에 ○○○○○병원에서 이사건 추가상병에 대하여 진료를 받은 요양비가 2,094,000원이라고 주장하며 그 지급을 청구하였고, 이에 피고는 위 청구금액 중 정신과진료비 및 경추 MRI 촬영 등은 이 사건 추가상병과의 진료와 관련이 없다고 보아 이를 삭감하여 2007. 2. 2. 원고에게 요양급여 600,910원(이하 '이 사건 요양급여'라고 한다)을 지급하였다.라. 그 후 피고는 2007. 2. 15. ‘이 사건 요양급여와 관련한 치료의 타당성에 대해 자문의사협의회에 상정하여 심의한바, 2004. 3. 3.부터 2004. 6. 15.까지는 정신과 및 신경과적인 치료를 받았고, 2004. 6. 15. 장해등급(제8급 제2호) 및 후유증상카드가 발급되어 지정된 의료기관에서 경미한 요추치료를 받을 수 있었음에도 불구하고 ○○○○○병원에서 치료를 받을 만한 특별한 사유나 특이 소견이 관찰되지 아니하고 후유증상카드로 지정의료기관에서 진료함이 타당하다’는 이유로 2007. 2. 15. 원고에 대하여 이 사건 요양급여 지급결정을 취소하고 원고가 피고로부터 지급받은 이 사건 요양급여 600,910원을 반환·납부하라는 처분(이하 ‘이 사건 처분’이라고 한다)을 하였다.마. 한편, 원고는 2004. 9. 21. ○○○○○학교병원에서 경수척수공동증의 진단을 받고 피고에게 추가 요양승인 신청을 한 결과 2004. 12. 8. 피고로부터 불승인처분을 받자, 서울행정법원 2005구단909호로 피고를 상대로 위 불승인처분에 대한 취소소송을 제기하여 2005. 11. 25. 위 법원으로부터 패소판결을 선고받았고, 이에 원고가 서울고등법원 2005누29084호 및 대법원 2006두11712호로 각 항소 및 상고를 제기하였으나 모두 기각되어 위 판결이 확정되었으며, 또한 원고는 2004. 7. 2. ○○○○○학교병원에서 ‘배제)신체형장애, 배제)우울장애’의 진단을 받고 피고에게 추가 요양승인 신청을 한 결과, 2005. 5. 25. 피고로부터 불승인처분을 받자, 서울행정법원 2005구단7764호로 피고를 상대로 위 불승인처분에 대한 취소소송을 제기하여 2008. 2. 19. 위 법원으로부터 위 불승인처분 중 배제)우울장애에 관한 부분의 취소를 명하는 판결을 선고받았고, 이에 피고가 서울고등법원 2008누8231호 및 대법원 2008두19307호로 각 항소 및 상고를 제기하였으나 모두 기각되어 위판결이 확정되었다.2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장원고는 이 사건 추가상병에 대하여 피고의 불승인처분으로 인하여 지정의료기관에서 더 이상 치료를 받을 수 없는 상황이 되어 부득이 ○○○○○학교병원에서 척추전문의로부터 치료를 받은 것이고, 특히 2004. 3. 3.부터 2004. 6. 15.까지는 이 사건 우울장애와 관련한 신경과적인 치료를 받은 적이 없을 뿐만 아니라, 신경과적인 치료는 2004. 7. 2.부터 시작되어 이 사건 요양급여와는 상관없이 별도로 치료를 받아 오고 있고, 또 배제)우울장애를 포함한 추가상병에 대하여 따로 추가 요양승인 신청을 하였으나 이 역시 불승인처분을 받고 이에 대하여 그 취소를 구하는 소를 제기하여 배제)우울장애 부분의 불승인처분을 취소를 명하는 승소판결을 받았으므로 결국 이 사건 요양급여는 이 사건 추가상병에 대한 진료를 위하여 적법하게 사용된 금액임에도 불구하고 이와 달리 보고 원고의 정당한 신뢰를 위배하여 한 이 사건 처분은 위법하다나. 관계법령별지 기재와 같다.다. 판단(1) 이 사건 처분과 같은 침익적 행정처분의 적법성에 대하여는 원칙적으로 처분청인 피고에게 그 처분의 요건에 대한 입증책임이 있는바, 피고 주장과 같이 이 사건 요양급여가 이 사건 추가상병의 진료에 사용되지 아니하고 요양승인을 받지 못한 척수공동증, 배제)신체형장애 등의 진료에 사용되었음에도 불구하고 피고의 착오로 잘못 지급되었다는 점에 부합한다고 피고가 내세우는 증거로는 을2호증, 을3호증의 1 내지 5, 을4호증의 1, 2, 3, 을5, 6, 8, 9, 10호증, 을11호증의 1, 2, 3의 각 기재와 이 법원의 ○○○○대학교병원장에 대한 각 사실조회결과가 있다.(2) 그런데, 을3호증의 1 내지 5의 각 기재내용은 원고가 ○○○○○학교병원에서 이 사건 추가상병에 대하여 치료를 받을 만한 특별한 소견이 관찰되지 않을 뿐만 아니라, 이 사건 최초상병에 대한 후유증상은 후유증상 지정의료기관에서 치료하는 것이 타당하다는 취지인 것으로 보이나, 이러한 의학적 소견은 이 사건 추가상병이 업무상 재해가 아님을 전제로 하는 것이어서, 앞서 본 바와 같이 원고가 이 사건 추가상병의 추가 요양승인을 신청하여 피고로부터 불승인처분을 받고 이에 대한 취소소송을 제기하여 승소판결을 받아 위 판결이 확정된 사실과 배치될뿐더러, 원고가 지점의료기관을 이용하지 아니하고 ○○○○대학교병원에서 진료를 받은 것은 피고가 이 사건 추가상병의 추가 요양승인 신청을 거부하였기 때문인 것으로 보이는 점에 비추어 위 각 증거들만으로 이 사건 요양급여가 이 사건 추가상병의 치료를 위하여 사용되지 아니하였다는 사실을 인정하기 어렵다.또한 을2호증의 기재는 피고 자문의사의 자료 검토 결과 이 사건 요양급여는 이 사건 추가상병과 무관한 배제)신체형장애, 경수척수공동증, 배제)우울장애 등의 진료를 위하여 사용되었다는 취지인 것으로 보이나, 이는 이 사건 요양급여의 사용 내역에 대한 상세하고 구체적인 적시 없이 막연히 이 사건 추가상병과 무관한 치료에 사용되었다는 내용일 뿐만 아니라, 이 법원의 ○○○○대학교병원장에 대한 각 사실조회결과에 의하면 ○○○○대학교병원 담당의사는 원고가 호소하는 광범위한 요통증상에 대해 약물처방 등의 방법으로 치료하였고 정신과적 치료는 정신과 담당의사가 따로 담당하였으며 경수척수공동증이 진단되기는 하였으나 이에 대한 특별한 치료는 하지 아니하는 사실에 인정되는 점, 특히 원고는 앞서 본 바와 같이 피고로부터 배제)우울장애에 대한 요양불승인처분을 받은 후 그에 대한 취소소송을 제기하여 승소판결을 받아 그 판결이 확정된 점에 비추어 위 증거만으로 이 사건 요양급여가 이 사건 추가상병의 진료와 상관없이 사용되었다는 사실을 인정하기에 부족하다.한편, 을4호증의 1, 2, 3, 을8, 9, 10호증, 을11호증의 1, 2, 3의 각 기재는 원고가 배제)신체형장애, 경수척수공동증, 배제)우울장애 등의 증상을 앓아 온 사실 및 특히 앞서 본 바와 같이 원고는 피고로부터 경수척수공동증에 대한 불승인처분을 받아 그에 대한 취소소송을 제기하였으나 패소하였다는 사실을 확인하여 줄 뿐, 이로써 이 사건 요양급여가 위 배제)신체형장애 등의 증상의 치료에 사용되었는지 여부를 알 수 없으므로 위 각 증거만으로는 이 사건 요양급여의 과지급 사실을 인정하기에 부족하다.또한 을5, 6호증의 각 기재에 의하면 원고가 ○○○○대학교병원으로부터 처방받은 약제의 품명 및 단가 등을 개략적으로 알 수 있을 뿐, 그 약제가 이 사건 치료와는 상관없는 의약품임을 알기 어려울 뿐만 아니라, 오히려 이 법원의 ○○○○대학교병원장에 대한 각 사실조회결과에 의하면, 원고에게 처방된 Ultracet, Baclan 등의 약제는 요통과 근육강직 등을 완화하기 위한 약제로서 이 사건 최초상병 뿐만 아니라, 이 사건 추가상병을 포함하는 광범위한 요통증상을 치료하기 위하여 처방된 사실을 인정할 수 있어 위 약제는 이 사건 추가상병과의 치료와도 관계가 있다고 보이므로 위 각 증거만으로는 이 사건 요양급여가 이 사건 추가상병의 진료에 사용되지 아니하였다는 사실을 인정하기에 부족하다.(3) 따라서, 피고가 이 사건 요양급여가 과지급되었다는 사실을 적법하게 입증하지 못한 이상, 위와 같은 사실의 전제에서 한 피고의 이 사건 처분은 위법하다.3. 결론그러므로 원고의 이 사건 청구는 이유 있으므로 이를 인용하기로 하여 주문과 같이 판결한다.재판장 판사 재판장 판사1판사 판사1판사 판사2