요양비(간병료)부지급결정취소처분

【연관판결】서울고등법원,2008누19880,2심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2007. 8. 7. 및 2007. 8. 17. 원고에 대하여 한 요양비부지급처분을 취소한다(소장 청구취지 기재 처분일 2007. 8. 10.은 오기인 것으로 보인다).【이유】1. 처분의 경위다음의 각 사실은 당사자 사이에 다툼이 없거나, 갑1호증의 1, 2, 을3, 4호증의 각 기재에 변론 전체의 취지를 종합하여 이를 인정할 수 있다.가. 원고는 주식회사 ○○○○(이하 '소외 회사'라고 한다)에 입사하여 ○○○○ 돔경기장 건축공사의 현장소장(전무)으로 근무하던 중, 2004. 1. 24. 급성 심근경색증, 협심증(이하 '이 사건 상병'이라고 한다)의 진단을 받고 2005. 5. 30. 이 사건 상병에 대하여 피고로부터 산업재해보상보험법에 따른 요양승인을 받았다.나. 원고는 2007. 6. 30. 피고에게, 서울 이하생략 소재 ○○○○병원, ○○시 이하생략 소재 ○○○○병원 및 자택에서 이 사건 상병으로 요양한 ① 2004. 6. 16.부터 2004. 8. 2.까지, ② 2004. 8. 5.부터 2004. 8. 31.까지, ③ 2004. 9. 1.부터 2005. 6. 22.까지 및 ④ 2005. 6. 23.부터 2007. 6. 30.까지의 기간에 대한 요양비(간병비)를 청구하였으나, 피고는 2007. 8. 7. 및 같은 달 17., '①의 기간은 흉통이 안정된 이후 수술대기 기간으로 좌심실 기능이 거의 정상에 가까워 일반 의학적인 경험에 비추어 볼 때 개인적인 간병이 필요할 정도는 아니고, ②의 기간은 수술 이후 비교적 양호한 상태로 퇴원한 것으로 보이며 이 역시 심장기능이 간병을 받아야 할 정도로 나쁜 상태가 아니며, ③의 기간은 퇴원 후 안정기에 들어간 시기로 간병이 필요할 정도의 심장기능부전 소견이 없고, 기존 질환인 뇌경색 등 다른 이유에 의한 간병일 개연성이 높다고 판단되고, 전반적으로 심장질환의 재발방지를 위한 단순한 경구 약물치료를 한 것으로, 환자 스스로 생명유지가 어려울 정도로 일상생활 동작을 하지 못하였다고 보기 어렵고, ④의 기간 역시 일상생활을 영위하는데 타인의 도움이 필요치 않을 것으로 사료된다'는 이유로 요양비부지급 처분(이하 '이 사건 처분'이라고 한다)을 하였다.2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장원고가 2004. 6. 16.부터 2007. 6. 30.까지 심장질환으로 인해 정상적인 생활을 할 수 없는 상태였던 사실이 원고를 치료한 담당의사의 소견 등에 의해 충분히 인정됨에도 불구하고 이와 달리 보고 한 이 사건 처분은 위법하다.나. 관계법령별지 기재와 같다.다. 인정사실다음의 각 사실은 당사자 사이에 다툼이 없거나, 갑3호증의 1, 2, 3, 갑4호증, 갑7호증의 1, 2, 을3, 4호증 을5호증의 1, 2, 을6호증의 1, 2, 3, 을9, 10, 11호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○○병원장에 대한 사실조회결과 및 이 법원의 ○○○○대학교병원장에 대한 감정촉탁결과에 변론 전체의 취지를 종합하여 이를 인정할 수 있다.(1) 원고의 병력, 요양경위 등(가) 원고는 2004. 1. 24. 이 사건 상병으로 진단받아 2004. 8. 3. ○○○○병원에서 관상동맥우회수술을 시술받고 요양하던 중(이 사건 상병에 대하여 2005. 5. 30. 피고로부터 산업재해보상보험법에 따른 요양승인을 받았다), 2005. 6.경 ○○○○병원에 입원한 후 뇌경색, 양안 시야결손의 상병(이하 '뇌경색 등 상병'이라고 한다)을 진단받아 2005. 7. 22. 피고에게 뇌경색 등 상병이 이 사건 상병의 후유증으로 발병하였다며 요양승인신청을 하였으나, 피고는 2005. 11. 29. 뇌경색 등 상병이 이 사건 상병과 인과관계가 없다는 이유로 원고의 위 신청에 대해 불승인처분을 하였으며, 이에 원고는 위 불승인처분에 대하여 피고와 노동부 산하 산업재해보상보험심사위원회에 심사청구와 재심사청구를 제기하였으나, 모두 기각되었다.(나) 그 후 원고는 2006. 4. 28. 우측 귀에 돌발성 난청(이하 '돌발성 난청 상병'이라 한다)이 추가로 발생하였다고 하면서 피고에 대하여 추가상병승인 신청을 하였으나, 피고는 2006. 6. 16. 원고의 위 추가상병승인 신청을 불승인하는 처분을 하였다.(다) 원고는 2007. 6. 30. 피고에게, ○○○○병원, ○○○○병원 및 자택에서 이 사건 상병으로 요양한 ① 2004. 6. 16.부터 2004. 8. 2.까지(2004. 8. 3. 이 사건 상병에 대해 관상동맥우회수술을 받고 2004. 8. 4. 중환자실에 입원하여 2004. 8. 5. 퇴원하였으므로 ①의 기간은 수술 전 대기하며 통원치료를 받은 기간에 해당한다), 2004. 8. 5.부터 2004. 8. 31.까지, ③ 2004. 9. 1.부터 2005. 6. 22.까지(이 사건 상병에 대해 ②,③의기간 통원치료를 받았다) 및 ④ 2005. 6. 23.부터 2007. 6. 30.까지(2005. 6. 26.부터 2005. 7. 5.까지 및 2005. 7. 26.부터 같은 달 30.까지 뇌경색 등 상병으로 ○○○○병원에서 입원치료를 받았고, 나머지 기간 동안 통원치료를 받았다)의 기간 동안 이 사건 상병으로 인해 혼자서 일상생활을 영위할 수 없어 가족으로부터 간병을 받았다고 주장하며 그에 대한 요양비(간병비)를 피고에게 청구하였으나, 피고는 위와 같이 이 사건 처분을 하였다.2) 의학적 견해 등(가) 담당의사 의학적 소견1) 심장질환으로 인해 정상적인 생활을 할 수 없는 상태이다(○○○○병원 담당의사).2) 심장질환으로 심장수술(관상동맥우회수술) 및 뇌경색증으로 일상생활에 지장이 많아 정상적 생활이 곤란하다. 간병인이 반드시 필요하다(○○○○병원 담당의사).(나) 자문의사 소견1) 본 간병소견은 기 승인 상병에 의한 것이 아니고, 불승인된 상병에 기인한 것이므로 간병기준에 해당하지 않는다.2) 원고의 상병상태 확인 결과, 일상기본생활을 영위하는 데 타인의 도움이 필요치 않을 것으로 사료되며, 간병비 요양지급기준에 해당되지 않으므로 신청한 간병비 부지급하는 것이 타당하다.3) 2004. 6. 16.부터 2004. 8. 2.까지의 통원 및 재가요양기간은 이전의 급성흉통기간이 안정화된 후 수술대기 기간으로 좌심실 기능이 거의 정상에 가까워 일반적인 의학적인 경험에 비추어 볼 때 개인적인 간병이 필요한 정도는 아니며, 설사 간병이 필요했다고 주장하더라도 이는 불승인 상병명인 뇌경색 등에 의한 것일 개연성이 높다. 2004. 8. 5.부터 2004. 8. 31.까지는 수술 직후 및 이후 퇴원 초기기간으로 최소 침습수술이 행해졌으며 비교적 양호한 상태로 퇴원한 것으로 되어 있으며, 역시 심장의 기능이 간병을 받아야 할 정도로 나쁘지 않은 것으로 보인다. 2004. 9. 1.부터 2005. 6. 22.까지의 기간은 퇴원 후 안정기에 들어간 기간으로 보이며, 역시 간병이 필요한 정도의 심장기능 부전소견이 없으며, 비록 간병이 필요한 상태로 주장하지만 역시 뇌경색 등 다른 이유에 의한 것일 개연성이 높다고 판단된다. 따라서 원고의 심장관련 질병과 관련된 간병의 필요성에 대해 인정하기 어려운 것으로 판단된다.4) 기 승인되었던 급성 심근경색 및 협심증은 현재 관상동맥우회수술 등 시술 후 안정된 상태로 재발을 방지하기 위한 단순한 경구 약물치료는 계속 필요한 상태이나, 현재 특별한 후유장애로 인한 절대안정의 필요는 없는 것으로 사료되며, 따라서 동 질환과 관련된 간병치료는 해당 없는 것으로 사료된다.5) 진료기록 검토한바, 원고 스스로 생명유지가 어려울 정도의 일상생활동작을 하지 못하였다고 보기 어렵고, 폐질등급에 해당하지 않는다고 봄에 따라, 급성 심근경색으로 인한 간병비 지급은 인정하기 어렵다고 판단된다.(다) 진료기록 감정조회서(이 법원의 2006구단6003호 사건에서의 ○○대학교의과 ○○○○○○병원장에 대한 감정촉탁결과, 을11호증)관상동맥 협착으로 인한 급성 심근경색이 있는 환자는 동시에 뇌경색을 겪을 가능성이 아주 높고 관상동맥우회수술과 직접 관련이 있을 수 있으나, 이는 수술직후나 늦어도 2~3 주 이내에 나타나기 때문에 원고의 뇌경색과는 전혀 양상이 다르므로, 원고의 경우 급성 심근경색 또는 이를 위한 수술 때문에 뇌경색, 시야결손이 생겼다고 보기 어렵고, 우측 돌발성 난청도 같은 뇌경색의 전구증상의 일부일 수도 있으나, 전혀 별개의 이비인후과 문제일 수 있다.(라) 이 법원의 ○○○○병원장에 대한 사실조회결과1) 원고의 2004. 6. 내과 입원시 급성 심근경색과 오른쪽 팔에 신경학적 증상이 있었다. 당시 심장기능은 수축력이 어느 정도 유지되어 있으나 일부분의 심장근육에서 심하게 저하되어 있는 부위가 관찰되었다. 수술을 권유하였으나 거절하여 추후에 다시 입원하기로 하고, 2004. 8. 수술을 위해 입원하였다. 수술은 관상동맥우회수술을 시행하였다. 당시에도 심근수축력이 어느 정도 유지되었다. 2006. 1. 흉통이 재발하여 다시 입원하였다. 검사결과 수술부위 양호하나 다른 관상동맥에 병변이 새로 발생하여 약물치료로 하기로 하고 퇴원하였다. 2006. 3. 경 새로 발생한 병변에 스텐트를 삽입하였다(2005. 7.경 의식소실과 발음이 안 되고 우측 다리에 운동력 저하로 ○○○○병원에 입원하여 치료, 오래된 뇌경색 진단). 수술 후에는 발음곤란 및 보행이 힘든 상태로 뇌경색의 후유증으로 판단하여 간병인이 필요할 것으로 판단하였다.2) 심장질환보다는 뇌경색의 후유증으로 특히 간병인이 필요한 것으로 판단된다.(마) 이 법원의 ○○○○대학교병원장에 대한 감정촉탁결과1) 2004. 6. 16.부터 2004. 8. 2.까지는 수술을 대기하던 기간이다. 2004. 6. 17. 검사결과 심근효소치가 정상이었고 2004. 6. 14. 심장초음파에서도 좌심실기능이 정상으로 기록되어 있다. 따라서 수술대기를 위해 입원이 필요 없다고 판단되어 퇴원 후 통원하도록 한 것으로 추측된다. 이러한 경우 대개 일반적인 통원가료 이외의 개인적인 간병은 필요 없었을 것이다. 불승인 상병인 뇌경색은 2005. 6. 29.이므로 이때의 상태와는 연관이 없다.2) 퇴원 전 이미 심장재활이 시작되어 2004. 8. 6. 퇴원 당일날 간호기록에서 심장재활 2.5mets 진행에 호흡곤란과 흉통 없고 활력 징후는 정상으로 기재되어 있다.따라서 첨부된 기록만으로 판단한 결과, 최소 침습수술 이후 재활치료는 가능한 환자였으므로 정상적인 퇴원이 되었고 간병을 받을 정도는 아닌 것으로 사료된다.3) 퇴원 이후 정기적으로 외래 방문하였고 투약받았다. 외래기록상으로 특별한 기재 없어 증상이 없어 잘 지내고 있음을 시사한다. 다만 2005. 6. 25. 기록에는 숨차고 힘들다고 기재되어 있어 이 당시 증상이 재발하였을 가능성은 있다. 따라서, 2004. 9. 1.부터 2005. 6. 22.까지 통상적인 통원가료를 받는 수준이며 간병이 필요한 정도는 아니었을 것으로 판단된다.라. 판단(1) 산업재해보상보험법(2007. 12. 14 제8694호로 개정되기 전의 것) 제37조 제1, 3항에 의하면 '근로자가 업무상의 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸린 경우에 요양급여를 지급한다'고 규정하고 요양급여의 범위에 '간병비'가 포함되어 있으나, 같은 법 제42조 제1항은 간병급여는 '제37조에 따른 요양급여를 받은 자 중 치유 후 의학적으로 상시 또는 수시로 간병이 필요하여 실제로 간병을 받는 자에게 지급한다'고 규정하고 있으며, 같은 법 제37조 제5항의 위임에 따라 제정된 산업재해보상보험법 시행규칙 제24조 제1항은 '업무상 질병으로 신체가 몹시 허약하여 다른 사람의 도움 없이는 거동이 전혀 불가능한 자', '수술 등으로 일정기간 거동이 제한되어 생명유지에 필요한 일상생활의 처리동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 자', '기타 제1호 내지 제9호에 준하는 상태로서 요양 중인 자'에 대하여 간병을 인정하고 있는바, 위 법 조항 등을 종합할 때 간병급여가 인정되기 위해서는 업무와 부상·질병 사이의 상당인과관계가 인정되어야 할 뿐만 아니라, 업무상 질병·부상으로 인하여 다른 사람의 도움 없이는 정상적인 일상 생활을 영위할 수 없는 경우이어야 할 것이다.(2) 살피건대, 위 인정사실에서 드러나는 다음과 같은 사정, 즉, 뇌경색 등 상병이 이 사건 상병의 후유증으로 발병하였다고 볼 수 없어 업무상 질병으로 인정하기 어려운 점, 뇌경색 등 상병이 발병한 2005. 6. 이래 원고가 다른 사람의 도움 없이는 정상적인 일상생활을 영위할 수 없는 것으로 보이기는 하나, 이는 업무와 상당인과관계가 인정되지 아니하는 뇌경색 등 상병으로 인한 것으로 보이는 점, 뇌경색이 발병하기 전인 2004. 6. 16.부터 2005. 6. 22.까지의 기간 동안 원고는 이 사건 상병으로 통상적인 통원치료를 받은 사실은 있으나, 그로 인해 간병을 받을 정도는 아니었던 것으로 보이는 점 등에 비추어 보면, 이 사건 상병으로 인하여 원고가 다른 사람의 도움 없이는 정상적인 일상생활을 영위할 수 없는 상태였다고 보기 어렵다.(3) 따라서, 이 사건 상병으로 인해 원고에게 간병인이 필요하였다고 볼 수 없으므로, 원고의 간병비 지급청구를 거부한 이 사건 처분은 적법하다 할 것이다.3. 결론그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.재판장 판사 재판장 판사1판사 판사1판사 판사2