요양불승인처분취소

【연관판결】청주지방법원,2006구합1062,1심-대법원,2009두3743,3심【주문】1. 피고의 항소를 기각한다.2. 항소비용은 피고가 부담한다.【청구취지 및 항소취지】1. 청구취지피고가 2006. 5. 15. 원고에 대하여 한 요양불승인 처분을 취소한다.2. 항소취지제1심 판결을 취소한다. 원고의 청구를 기각한다.1. 처분의 경위가. 원고는 ○○○○아파트 관리사무소 103동 관리인으로 고용되어 순찰, 청소, 차량관리 등의 업무를 담당하던 중 2006. 3. 19. 제3-4번 요추간 추간판탈출증 진단을 받고 같은 달 20. ○○○○병원에서 후궁 및 좌측 관절 절제, 디스크 제거 수술을 받았다.나. 원고는 2006. 4. 10. 피고에게 요양신청을 하면서, 2006. 2. 7. 아파트 제설작업 도중 넘어져 허리를 다치고 그 후 2006. 3. 9.부터 2006. 3. 14.까지 무리한 제설작업을 함으로 인해 증상이 악화되어 위 추간판탈출증이 발생하였다고 주장하였다.다. 피고는 2006. 5. 16. 'MRI검사에서 제3-4번 요추간 추간판탈출증이 확인되지 않을 뿐만 아니라, 원고의 장해는 업무에 기인한 것이 아니라 이전의 제4-5번 요추간 척추전방전위증의 수술을 받고 기기고정술을 시행한 기존질환에 의한 퇴행성 협착에 해당하므로 업무와 상당인과관계가 없다'는【이유】로 원고의 요양신청을 불승인하는 처분 (이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.[인정근거] 갑 5, 6호증, 을 1, 2호증의 각 기재2. 처분의 적법 여부가. 당사자의 주장원고는 위 추간판탈출증이 업무 중 넘어진 후 과중한 업무를 수행함으로 인해 악화되어 발생하였으므로 원고의 업무와 상당인과관계가 있음에도 이를 불승인한 이 사건 처분은 위법하다고 주장하고, 이에 대하여 피고는 원고의 제3-4번 요추간 추간판에는 추간판팽윤이 인지될 뿐이고 추간판탈출로 인한 명확한 신경증상이 없으며, 원고의 증세는 퇴행성 변화 및 종전의 제4-5번 요추간 수술에 의한 영향 등이 복합적으로 작용하여 발현된 것이라는 이유로 원고의 이 사건 상병을 불승인하였으므로 이 사건 처분은 적법한 것이라고 다툰다.나. 인정사실(1) 원고는 2003. 4. 1.부터 충북 증평군 소재 ○○○○○○ 주식회사에 입사하여 격일로(하루는 종일근무를 하고, 다음날은 휴무) ○○○○아파트 103동 관리인으로서 순찰, 청소, 재활용분리수거, 차량관리 등의 업무를 담당하였다.(2) 원고는 2006. 2. 7. 제설작업을 하던 중 눈길에 미끄러져 넘어졌는데 당시 원고가 일어나지 못하여 옆에 있던 소외1이 원고를 부축하여 일으켜 주었다.(3) 원고는 2004. 12. 20.부터 2006. 1. 31.까지 한 달에 한 번 정도 한성역절풍으로 ○한의원을 방문하여 손가락, 손목, 발가락의 통증, 저림 등에 관한 치료를 받은 사실이 있는데, 위 (기항과 같이 넘어진 후로 2006. 2. 8., 같은 달 10. 같은 달 16., 같은 달 28., 각 ○한의원을 찾아가 요통, 좌측골반, 좌측하지 뒤쪽의 인통에 대한 치료를 받았다. 또한, 2006. 2. 28. 산악회 모임에 참석한 후, 2006. 3. 2, 같은 달 3. ○○○○ 외과를 찾아가 치료를 받았고, 같은 달 4., 같은 달 6., 같은 달 8., 같은 달 10. ○한의원을 찾아가 요각통치료를 받았으며, 다시 2006. 3. 11., 같은 달 14. ○○○○외과에서 치료를 받았다. 원고는 2006. 3. 2. ○○○○외과에 내원하여 발병 경위에 대해 '2월에 눈 쓸다가 삐끗하였고 침 맞고 좋아졌다가 산악회 이후로 심해졌다'고 말하였다.(4) 한편, 원고는 2002. 3.경 제4-5번 요추간 협부결손형 타입의 척추전방전위증으로 ○○○○병원에서 기구고정술을 받았는데, 당시에는 제3-4번 요추간 추간판탈출증 증상은 없었다.(5) 의학적 소견(가) 원고 주치의- 원고는 2006. 3. 18. 요통 및 방사통으로 내원하여 MRI 촬영을 하였는데 제3-4번 요추간 좌측 극외측형 추간판탈출증(left posterior far lateral extrusion)이 발견되었음. 특별한 물리적 충격 없이도 약 한 달 정도 사이에 자연발생적으로 추간판탈출증이 발생할 가능성은 있으나 2006. 2. 7. 넘어진 이후로 통증이 있었다는 원고진술로 보아 기존질환으로 인하여 자연발생적으로 악화되었다기보다는 다른 요인에 의하여 발생되었을 가능성이 크다고 판단됨.(나) ○○○○병원 방사선과 전문의 및 신경외과 전문의 소견- 2006. 3. 19. ○○○○병원에서 시행한 원고의 요추 MRI를 판독한바 제3-4번 요추간 좌측으로 수핵탈출이 확인되고 그로 인한 신경공의 협착이 의심됨. 원고의 증상은 "broad based disc bulging"으로 미만성수핵탈출(diffuse disc bulging)과 달리 제3-4번 요추 좌측 추간공외측으로 disc bulging이 있음.(다) 피고 자문의- MRI상 제3-4번 요추간 추간판변성이 보이고 추간판탈출은 확인되지 않으며 인접부 척추전방전위증 수술 후 퇴행성 협착소견으로 업무상 재해와는 인과관계가 없다고 판단됨.- 원고는 특별한 재해력이 없으며 과거에 이 사건 상병 주변 척추의 병변으로 척추기기고정술을 시행한 환자로 MRI상 추간판탈출보다는 척추관 협착증이 확인되어 만성적인 기존질환이 인정되어 상병은 불승인이 타당함.- MRI 및 CT사진상 제3-4번 요추간 추간공 외측부 좌측에 추간판돌출소견이 관찰되고, 급성변화소견은 관찰되지 않음. 대부분 추간공 외측에 발생하는 추간판돌출은 노년층에 발생하는 퇴행성변화로 인한 것이며, 원고의 경우 기존 제4-5번 요추간 척추고정술을 시행받은 병력이 있어 인접부(제3-4번 요추간)는 퇴행변화가 가속되어 이 사건 상병이 발생하였을 것으로 사료됨.(라) ○○○대학교 ○○병원 신경외과의(당심 감정인)- 2006. 3. 19. 촬영한 MRI에 제3-4번 요추간 수평영상의 좌측 추간공에 우측과 다른 음영이 있으나 영상의 강도가 추간판의 탈출과 다른 연부조직의 영상소견을 보이고 있고, 동일 부위의 시상영상에서는 추간판의 팽윤 소견을 보이므로 제3-4번 요추간 극외측 추간판 탈출이기보다는 추간판팽윤으로 판단됨.- 제3-4번 요추간 극외측 추간판탈출증이라면 일반적인 추간판탈출증에 비하여 증상호소가 몹시 심하여 후외측하지방사통보다는 요추대퇴전방부 무릎 위 심한 통증이 있고, 반듯하게 누워있기가 불편하여 다리를 구부려 비스듬한 자세로 눕거나 옆으로 누우면 다리를 가슴에 붙이고 오므려 펼 수 없으며, 특히 야간에 통증이 심해지는 임상적 특징이 있는데, 원고에 대하여는 이러한 특징적 임상증상이 전혀 기술되어 있지 않고, 위 임상증상과 이 사건 재해로 인하여 발병되었다는 원고의 임상증상이 일치하지 않아, 제3-4번 요추간 추간판탈출증으로 보기 어려움.- 2002. 3. 6. 요추 CT, 요추 단순 X선촬영 영상에 제3-4번 요추간 추간판의 팽윤이 있다고 기술하고 있고, 제4-5번 요추간 척추전방전위증 수술을 받은 상태로 인한 인접 척추관절의 퇴행성 변화가 가속될 수 있음.- 이상의 사정을 종합하면, 이미 변성된 제3-4번 요추간 추간판에 팽윤이 진행된 퇴행성 병변으로 볼 수 있음.(마) ○○○○병원 신경외과 전문의(당심 증인)- 2006. 3. 19.자 MRI상 좌측 추간공의 요추간판탈출증이고, 수술하지 않고는 증상이 소실되기 힘들며, 좌하지 통증이 매우 심할 것으로 판단됨.- 원고의 나이가 60세 이상인 점 및 과거 요추 4-5번간 고정술을 시행한 점이 수행 변성을 쉽게 일으키게 할 수 있으나, 고정수술을 받은 모든 환자가 수핵에 변성을 일으켜 추간판탈출이 발생하는 것은 아님.- 노령층에서 급격하게 힘든 작업(화분을 무리하게 여러 개 옮기는 것, 이삿짐을 나르는 것, 삽질을 무리하게 하는 것, 쌀가마를 드는 것, 가벼운 추락 등) 후에 추간판탈출이 발생되는 경우가 점차 늘고 있음. 원고의 경우 눈 위에서 미끄러지는 것도 추간판탈출에 영향을 미칠 수 있으나 반복된 제설작업이 오히려 추간판탈출을 유발했을 가능성이 큼.(바) 의학지식- 추간판탈출증 : 추간판은 중심에 수핵이 위치하고 그 주위를 섬유륜이 싸고 있는데 수핵이 섬유륜을 뚫고 튀어나와 신경근을 압박하여 증상을 일으키는 경우를 말한다. 탈출이 있다고 모두 추간판탈출증으로 진단할 수는 없으며 해당 신경근의 압박으로 인한 임상소견이 있어야 추간판탈출증으로 진단할 수 있다.- 추간판팽윤 : 수핵 내압이 증가하여 섬유륜을 미만성으로 밀고 있으나 섬유륜을 뚫고 나오지는 않은 상태를 말한다. 나이를 먹으면서 추간판의 수분이 감소되고 탄력성이 감퇴하면서 수핵을 둘러싸고 있는 섬유륜이 전반적으로 부풀어 올라 팽창하는 것으로 일종의 노화현상으로 외상과는 관계가 없다. 10대 후반부터 시작되고 나이를 먹으면서 심해지는 퇴행성 변화이다.-추간판 안에 있는 수핵이 얼마만큼 어떠한 상태로 탈출 되었는지에 따라 4단계로 구분되는데, 추간판의 미세한 돌출 및 부풀어 오른 상태로 가장 경미한 상태가 팽윤(bulging), 추간판 안의 수핵이 섬유륜의 내부 섬유륜이 파열되어 생긴 틈으로 돌출되면서 신경을 압박하고 있는 상태로 외부 섬유륜이 아직 파열되지 않은 상태가 돌출(protrusion), 추간판 안의 수핵이 외부 섬유륜과 후방인대를 뚫고 흘러나온 상태로 추간판 안의 수핵과 연결된 상태를 탈출(extrusing), 흘러나온 추간판 수핵이 떨어져 나오거나 일부가 척추강 안으로 흘러들어간 상태를 부골화(sequestration)라 한다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 1, 2, 4, 9, 11호증, 을 4 내지 7, 9, 10, 12호증의 각 기재, 제1심 증인 소외3, 소외1 및 당심 증인 소외2의 각 증언, 당심의 ○○○대학교 ○○병원장에 대한 감정촉탁결과, 제1심의 ○○대학교병원장, ○○○○병원장, ○한의원장에 대한 각 사실조회결과, 변론 전체의 취지다. 판단(1) 제3-4번 요추간 추간판탈출증이 있다고 볼 수 있는지 여부피고는 원고의 제3-4번 요추간 추간판에는 추간판팽륜이 있을 뿐이고 추간판탈출로 인한 명확한 신경증상이 없다고 주장하고 있으므로 살피건대, 피고 자문의들 중 일부 및 ○○○대학교 ○○병원 신경외과의(당심 감정인)는 요추 제3-4번에 추간판탈출은 확인되지 않으며 추간판팽윤 또는 척추관 협착증이 확인된다는 소견을 밝히고 있으나 피고 자문의 중 일부는 제3-4번 요추간 추간공 외측부 좌측에 추간판돌출소견이 관찰된다고 밝히고 있고, 원고 주치의, ○○대학병원 방사선과 전문의, ○○대학병원 신경외과 전문의, ○○○○병원 신경외과 전문의도 제3-4요추 좌측 추간공외측으로 추간판탈출이 있다는 소견을 밝히고 있으며, 갑 13호증의 1 및 2006. 3. 19.자 MRI의 각 영상에도 요추 제3-4번 추간판의 좌측 부분에 우측과는 달리 튀어나온 짙은 음영 부분이 있다. 또한, 2006. 3. 18. 작성된 응급기록(을 8호증)에도 원고가 2006. 2. 7. 왼쪽 하지 방사통, 요통 호소하며 지내다 위 증상이 심해지며 무릎 아래까지 방사통 심해져 내원하였다고 기재되어 있고, 그 때문에 결국 디스크 제거 수술까지 하였음은 앞서 보았다.이상의 사정을 종합하면, 원고의 경우는 추간판이 미세하게 돌출 부풀어 올라 있으나 신경을 압박하는 상태에까지 이르지는 않는 추간판팽륜(diffuse disc bulging)이 아니라, 제3-4번 요추간 추간공 외측부 좌측에 섬유륜이 원위치보다 바깥쪽으로 밀려나 신경을 압박하고 있고 하지방사통 등의 신경증상이 있는 추간판탈출증이 라고 봄이 상당하다.(2) 원고의 상병과 업무와의 인과관계구 산업재해보상보험법(2007. 4. 11. 법률 제8373호로 전부 개정되기 전의 것) 제4조 제1항에서 말하는 업무상 재해라 함은 근로자가 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 근로자의 부상, 질병, 신체장해 또는 사망을 말하는 것이므로, 업무와 재해 발생 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 그 인과관계는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 하는 것이지만, 이는 반드시 의학적, 자연과학적으로 명백히 입증하여야만 하는 것은 아니며, 근로자의 취업 당시의 건강상태, 발병경위, 질병의 내용, 치료의 경과, 근무장소에서의 근무시간, 그 질병이 근무장소의 작업환경 등 업무상 원인이 아닌 다른 사유로 유발되었다고 볼만한 사정이 있는지 여부 등 제반 사정을 고려하여 업무와 질병 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우에도 그 입증이 있다고 보아야 할 것이고, 또한 그 질병이 본래 퇴행성 질환이라 하더라도 그 증상이 업무수행 중의 사고로 인하여 발현된 것이거나 급속히 악화된 것이라고 인정되면 업무상의 질병에 해당한다고 할 것이다.살피건대, 고령인 원고가 제설작업 중 눈에 미끄러져 넘어져 허리에 상당한 타격을 받았을 것으로 보이는 점, 원고가 2002. 3.경 제4-5번 요추간 척추전방전위증으로 고정술을 받았다고 하더라도 위 기기고정술을 받을 당시 또는 그로부터 근접한 시점에 이 사건 상병이 나타나지 아니한 점, 그 무렵부터 이 사건 재해를 입기 전까지 요통이나 하지방사통에 관해 별다른 치료를 받지 않은 점, 2006. 2. 7. 이 사건 재해를 입은 이후 2006. 3. 18. 응급실로 내원하여 다음날 디스크 제거 수술을 받을 때까지 2월에 4번, 3월에 8번 집중적으로 계속 치료를 받은 점 등을 종합적으로 고려하면, 원고의 이 사건 상병은 업무로 인하여 유발되었거나, 적어도 기존의 추간판 변성이 자연진행적 경과 이상으로 악화되었다고 봄이 상당하다.(3) 따라서, 이 사건 상병은 이 사건 재해로 인해 발생하였다고 봄이 상당하므로, 이와 다른 전제에서 한 이 사건 처분은 위법하다.3. 결론그렇다면, 원고의 청구는 이유 있어 이를 인용할 것인바, 이와 결론을 같이하는 제1심 판결은 정당하므로 피고의 항소는 이유 없어 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.재판장 판사 재판장 판사1판사 판사1판사 판사2