요양불승인처분취소

【연관판결】서울고등법원,2009누15922,2심【주문】1. 피고가 2006. 9. 7. 원고에 대하여 한 요양불승인처분 중 내측 반월상 연골 파열 부분을 취소한다.2. 원고의 나머지 청구를 기각한다.3. 소송비용은 이를 2분하여 그 1은 원고의, 나머지는 피고의 각 부담으로 한다,【청구취지】피고가 2006. 9. 7. 원고에 대하여 한 요양불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 1986. 11. 7. 소외 ○○○○○○○○○○○○○ 주식회사(이하, 소외 회사라 한다)에 입사하여 엘리베이터 조작원(고장처리 및 점검 등의 보수업무)으로 근무하던 중, 2006. 6. 9. 14:00경 의왕시 ○○○아파트의 승강기 정기검사 준비를 위하여 승강기 상부에 있는 카운트 웨이트를 밖으로 운반하다가 카닥트에 발이 걸려 넘어지면서 좌측 가슴과 무릎에 충격을 받는 재해(이하, '이 사건 재해'라 한다)가 발생하였다.나. 원고는 2006. 6. 21. ○○대학교 ○○병원에서 '좌측 슬관절 전방십자인대 파열, 내, 외측 반월상 연골 파열'(이하, '이 사건 상병'이라 한다)을 진단받고, 2006. 8. 14. 피고에게 요양신청을 하였으나, 피고는 이 사건 상병은 진구성 및 이로 인한 2차적 질환으로 판단되어 이 사건 재해와 사이에 상당인과관계를 인정할 수 없다는 이유로 2006. 9. 7. 요양불승인처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.[인정근거] 갑 제1호증, 갑 제2호증의 1, 2, 제1호증의 1, 2의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장원고는 2006. 6. 9. 업무 중 발생한 이 사건 재해로 인하여 내, 외측 반월상 연골 파열상을 입었고, 그 이외에 이 사건 재해 발생 약 2년 전에 업무 중 승강기 승강로에서 2m 아래로 추락하면서 좌측 무릎에 슬관절 전방십자인대 파열상을 입었으나 통증이 심하지 않아 지금까지 그 발병 여부를 알지 못하고 지내다가 최근에 이를 알게 된 것이므로, 이 사건 상병은 업무상 재해로 인정되어야 함에도 불구하고 그와 달리 본 피고의 이 사건 처분은 위법하다.나. 인정사실(1) 원고의 업무내용 등(가) 원고는 1986. 11. 7. 소외 회사에 입사하여 이 사건 재해 당시까지 엘리베이터 조작원(고장처리 및 점검 등의 보수업무)으로 근무하였는데, 아파트 등의 현장에 임하여 엘리베이터 검사 등을 함에 있어서 좁은 공간에서 작업을 하거나 카운터 웨이터 등의 무거운 물건을 옮기는 경우가 많아서 무릎 등에 부담을 받았으며, 주의를 하지 않은 경우 추락의 위험도 높았다.(나) 원고가 엘리베이터 조작원으로 근무한 이후 이 사건 재해 발생 이전까지 허리와 관련하여 치료받은 내용을 보면, 2006. 6. 15. ○○○○병원에서 좌측 흉부 좌상, 좌측 늑간 신경통의 상병으로 치료 받은 사실이 있다.(2) 의학적 소견(가) 주치의 소견 (○○대학교 ○○병원)요양신청서 상 '전방십자인대 재건술, 내측 반월상 연골 봉합술 필요한 상태이다.'라는 소견이며, 수술 소견 상 전방십자인대는 잔여물이 흡수, 소실되어 진구성 손상에 해당된다. 내측 반월상 연골 후각부는 연골의 변연부에서 파열 소견 및 급성 출혈 흔적이 남아 있는 소견으로 급성 손상에 해당된다. 외측 반월상 연골은 복합 파열로 진구성 파열이 의심되나 급성 출혈흔이 관찰되어 급성 손상이 동반된 것으로 보임.(나) 피고 결정기관 자문의 소견1) 자문의 1급성 전방십자인대 파열에서 관찰되는 부종과 혈종의 소견이 거의 없는 상태이고, 이를 최근 외상의 결과로 보기에는 가능성이 희박하여 불승인이 타당함.2) 자문의 22006. 6. 29. 촬영한 MRI 소견 상 외상성으로 나타나는 골부종이나 혈종 소견은 나타나지 않음.3) 자문의 3○○○학교 ○○병원에서 2006. 6. 30. 촬영한 MRI 상 내측 반월상 연골의 뚜렷한 파열 소견이 없으며, T2 sagital image가 좋지 않아서 전방십자인대 파열은 확인할 수 없음.(다) 피고 심사기관 자문의 소견1) 자문의 1좌측 슬관절에 대한 수술 소견 상 전방십자인대는 잔여물이 흡수, 소실되어 있으므로, 진구성 파열의 소견이고, 내측 반월상 연골은 십자인대파열에 2차적으로 발생한 소견이며, 외측 반월상 연골은 복합파열로서 역시 진구성의 소견으로 재해와 관련성이 없음.2) 자문의 2측좌측 슬관절 MRI 및 수술소견 상 전방십자인대 및 내측 반월상 연골판 파열이 관찰되나, 퇴행성 관절증의 일환으로 보아 산재요양 대상에 미흡함.(라) 피고 재심사기관 자문의 소견전방십자인대 파열은 최근의 외상의 결과라기보다는 부종과 혈종의 소견이 없는 진구성 파열의 소견인 점, 다음 반월상 연골 파열은 연골 손상의 뚜렷한 소견이 확인되지 않음. MRI 검토 결과 역시 원고의 반월상 연골 부위에 물만 보일 뿐 파열의 뚜렷한 소견이 확인되지 않고, 전방십자인대파열의 소견 또한 보이지 않음.(마) ○○대학교 ○○병원 (사실조회)- 2006. 9. 25. 전방십자인대 파열로 인하여 전방십자인대 재건술, 내측 반월상 연골 종파열로 인해 외측 반월상 연골 부분 절제술 각 실시. 2006. 10. 25. 국소적 염증에 대한 통원 부분 면연부 절제술 실시. 2008. 2. 4. 고정 나사못 제거 및 외측 반월상 연골 일부가 조금 파열이 있어 부분 절제술 실시.- 전방십자인대 파열 및 반월상 연골 파열은 외상에 기인한 경우가 많으며 수평 파열이 아닌 종파열은 외상인 경우가 특히 많음.- 전방십자인대 파열에 있어서 진구성으로 잔여 인대가 없는 경우에는 수상 후 통상 1년은 지난 것임- 전방십자인대 파열이 통증 없이 호전된 후 자각 증상 없이 지내다가 또 다른 외상에 의해 출혈 없이 연골이나 연골판이 수술이 필요할 정도로 악화될 수 있음.- 후방에 출혈 소견이 있어서 반월상 연골 파열을 급성으로 소견함.- 처음에 전방십자인대와 함께 다쳤을 수도 있으나, 전방십자인대 손상 후 비정상적인 경골의 전방 전위가 추가적인 연골 파열을 이끌었을 수도 있음.(바) 진료기록감정촉탁결과 (○○대학교 ○○병원)- 전방십자인대 파열은 슬관절의 급격한 굴곡과 회전력이 가해지거나 과신전되는 경우가 주요 수상기전임. 반월상 연골판의 파열도 비슷한 기전으로 발생하며 동반 손상되는 경우가 비교적 흔함.- 좌측 슬관절 전방십자인대 진구성 파열, 외측 반월상 연골의 퇴행성 파열, 내측 반월상 연골판 외상성 파열로 사료됨.- 전방십자인대 : MRI 소견에서도 잔여물이 거의 없는 것으로 보아 최소 6개월 이상은 경과된 파열이며 급성 파열의 특징인 부종 및 골 타박 등의 직, 간접 소견이 없음.- 내측 반월상 연골판 : 변연부 종파열로 외상성 파열의 대표적인 형태임.- 외측 반월상 연골판 : 외측 대퇴과의 퇴행성 골병변이 있고, 그에 상응하는 부위의 복잡 파열의 양상으로 퇴행성 파열로 사료됨.- 젊은 연령에서는 전방십자인대 및 반월상 연골의 종파열은 대부분 외상에 의해 발생함. 피감정인의 경우에도 전방십자인대는 외상에 의해 파열이 되었으나, 모르고 인지되지 않았을 것으로 추정됨.- 작업 도중 2M 높이에서 추락할 경우 무릎에 가해진 부하로 인하여 전방십자인대가 파열될 수 있음- 전방십자인대가 부분 파열되었거나 전방십자인대만 단독으로 손상된 경우는 증상이 심하지 않아 환자들이 병원을 찾지 않는 경우도 있으며, 병원에 내원한 경우도 진단되지 않는 경우가 외래에서 종종 볼 수 있음- 2006. 6. 28. 원고가 ○○대학교 ○○병원 내원 당시 전방십자인대 및 반월상 연골 부위에 심하지는 않으나 출혈 소견 보임.- 내측의 경우는 외상의 가능성이 매우 높음. 전방십자인대 파열 후 적절히 치료를 하지 않으면 전방 동요 및 회전 불안정성이 발생할 수 있고, 따라서 그다지 큰 충격이 아닐지라도 적은 회전력에 의해 내측 반월상 연골판의 파열이 가능함.[인정근거] 갑 제1 내지 4호증(가지번호 포함), 을 제1 내지 5호증(가지번호 포함) 의 각 기재, ○○○○○○○○○○○○○ 주식회사, ○○대학교 ○○병원장, ○○○학교 ○○병원장, 국민건강보험공단에 대한 각 사실조회결과, ○○대학교 ○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과, 변론 전체의 취지다. 판단(1) 구 산업재해보상보험법(2007. 4. 11. 법률 제8373호로 개정되기 전의 것) 제4조 제1호에서 말하는 '업무상 재해'라고 함은 근로자가 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 재해를 의미하는 것이므로, 업무와 재해발생 사이에는 상당인과관계가 있어야 하고, 이 경우 재해사실 및 근로자의 업무와 재해 사이의 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 할 것이다.(2) 좌측 슬관절 전방십자인대 파열, 외측 반월상 연골 파열 부분그런데, 위 인정사실에 의하면, 원고가 이 사건 재해를 당한 후 좌측 슬관절 전방십자인대 파열, 외측 반월상 연골 파열을 진단 받은 사실은 있으나, 다른 한편, ① 좌측 슬관절 전방십자인대 파열 부위는 잔여물이 흡수 소실되어 진구성 파열 소견이라는데 피고 자문의와 진료기록 감정의의 의학적 소견이 일치하는 점, ② 진구성 파열이라 함은 상병 시로부터 최소 6~12개월 정도의 시간이 경과한 것을 말하는데, 이 사건 재해 이전 6~12개월 이전에 원고가 주장하는 바와 같은 재해(승강기 승강로에서 2M 아래로 떨어지는 사고)를 당하였음을 인정할 별다른 증거가 없는 점, ③ 외측 반월상 연골판 파열은 퇴행성 골병변이 있고 그에 상응하는 부위의 복잡 파열로 퇴행성 파열로 보인다는데 피고 자문의, 진료기록 감정의의 의학적 소견이 대체로 일치하는 점에 원고의 나이 등을 함께 고려하여 보면, 이 사건 상병 중 좌측 슬관절 전방십자인대 파열, 외측 반월상 연골 파열이 이 사건 재해로 발병하였다거나 기존질환이 이 사건 재해 등 으로 인하여 자연적 진행경과 이상으로 급격히 악화된 것으로서 업무와 상당인과관계에 있다고 추단하기 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다.따라서 이 사건 재해와 이 사건 상병 중 좌측 슬관절 전방십자인대 파열, 외측 반월상 연골 파열 사이에 상당인과관계를 인정할 수 없다는 이유로 원고의 위 요양신청을 불승인한 이 사건 처분 중 위 좌측 슬관절 전방십자인대 파열, 외측 반월상 연골 파열 부분은 적법하다.(3)내측 반월상 연골 파열 부분살피건대, 위 인정사실에 의하여 알 수 있는 다음과 같은 사정들, ① 원고는 1986. 11. 7. 소외 회사에 입사하여 이 사건 재해 당시까지 엘리베이터 조작원(고장처리 및 점검 등의 보수업무)으로 근무하였는데, 아파트 등의 현장에 임하여 엘리베이터 검사 등을 함에 있어서 좁은 공간에서 작업을 하거나 카운터 웨이터 등의 무거운 물건을 옮기는 경우가 많아서 무릎 등에 부담을 주었으며, 주의를 하지 않은 경우 추락의 위험도 높았는데, 이 사건 재해 당시에도 무거운 카운터 웨이트를 들어 옮기다가 넘어지면서 좌측 무릎 부위에 큰 충격을 받은 점, ② 이 사건 재해 후 촬영된 MRI 영상에 대한 의학적 판독 소견에 관하여, 내측 반월상 연골판 파열의 뚜렷한 증상이 확인되지 않거나 퇴행성 관절증이라는 피고 자문의의 의학적 소견이 있으나, 진료기록 감정의는 내측 반월상 연골 파열은 변연부 종파열로 출혈의 흔적이 있어서 전형적인 외상에 의한 파열이라는 소견을 밝히고 있는 점 등에 비추어 볼 때, 이 사건 상병 중 내측 반월 상 연골 파열은 이 사건 재해로 인하여 발생한 것이라고 봄이 상당하다.(4)따라서 이와 다른 전제에서 한 이 사건 처분 중 내측 반월상 연골 파열 부분은 위법하다.3. 결론그렇다면, 이 사건 처분 중 내측 반월상 연골 파열 부분은 취소를 면할 수 없으므로, 원고의 이 사건 청구는 위 인정범위 내에서 이유 있어 이를 인용하고, 나머지 청구는 이유 없어 이를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.판사 판사1