추가상병불승인처분취소

【연관판결】서울고등법원,2009누28621,2심【주문】1. 피고가 2008. 8. 1. 원고에 대하여 한 추가상병불승인처분을 취소한다.2. 소송비용은 피고의 부담으로 한다.【청구취지】주문과 같다.【이유】1. 처분의 경위가.원고는 소외 (주)○○○○ 소속 근로자로 파견사업장에서 화장품 빈 용기를 1일 2000~3000개 정도 닦는 업무를 약 3개월간 수행한 후 2005. 7. 4. 우측 제1중수지관절 확막염, 용수지(이하, '이 사건 최초상병'이라 한다)의 진단을 받고 피고로부터 요양승인을 받아 2007. 2. 28. 치료종결 하였다.나.원고는 이 사건 최초상병 치료 과정에서 복합부위통증증후군(Complex Regional Pain Syndrome)이 발병하였음을 이유로 추가상병 승인을 신청하였으나, 피고가 이를 승인하지 않자 행정소송(서울행정법원 2007구단10962)을 제기하였고, 결국 조정 권고를 거쳐 2008. 5. 2. 위 추가상병에 대한 요양승인을 받았다.다.원고는 그 후 이 사건 추가상병으로 인하여 정신적 스트레스를 받아 주요 우울 장애, 정신신체장애(이하, '이 사건 재추가상병'이라 한다)가 발병하였음을 이유로 하여 추가상병 승인신청을 하였으나, 피고는 2008. 8. 1. 이 사건 재 추가상병을 확인하기 어렵다는 등의 이유로 그에 대해 요양을 불승인하는 이 사건 처분을 하였다.[인정근거] 갑 제1호증, 갑 제2호증의 1, 2, 갑 제5호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가.원고의 주장　원고는 이 사건 추가상병에 의한 극심한 통증과 그로 인한 신체적 장애 등으로 인하여 이 사건 재 추가상병이 발생한 것이므로, 위 재 추가상병은 업무상 재해에 해당함에도 불구하고 그에 대해 요양을 불승인한 이 사건 처분은 위법하다.나.인정사실　(1) 이 사건 최초상병 및 (재)추가상병의 발병 및 치료 경과　　(가) 원고는 2005. 7. 4. 이 사건 최초상병의 진단을 받고, 2006. 7. 25. 우측 제1 수지 용수지에 대하여 활차유리술을 시행 받았으나, 그 이후부터 수술 부위에 부종, 이질통, 자발통, 운동제한 등의 증상이 지속되고, 이학적 검사 상 부종과 창백, 조갑변화, 발화변화가 있어 ○○대학교 ○○병원 및 ○○대학교병원에서 이 사건 추가상병으로 진단을 받게 되었다.　　(나) 이에 원고는 어려운 경제적 형편에도 자비로 이 사건 추가상병의 치료를 받으면서 행정소송을 제기하여 조정 권고를 거쳐 위 추가상병에 대한 요양승인을 받게 되었고, 그 과정에서 많은 정신적 스트레스를 받게 되었다.　　(다) 그 후 이 사건 추가상병의 증상들이 초기 범위를 넘어서 전신으로 지속적이고 극심한 자발통, 촉각, 통각 및 냉감각에 대한 감각저하, 전기감전 통증, 바늘로 찌르는 통증을 유발하기에 이르자 원고는 상, 하지에 각 1개씩 총 2개의 척수신경자극기를 삽입하였으나 극심한 만성통증으로 인하여 불안, 수면장애 및 중등도의 우울증(이 사건 재 추가상병)이 나타났다.　　(라) 원고는 사지 및 전신의 지속적인 통증, 우울과 불안, 피로 및 무력감 등을 호소하여 2007. 3. 9.부터 2008. 10. 7.까지 ○○대학교 의과대학 부속 ○○병원 신경 정신과에서 통원치료를 받았으나, 우울 불안 및 과민함 등의 정서 증상은 면담 및 약물치료로 호전되는 반면에 만성통증과 관련한 피로 및 무력감 등은 지속되고 있으며, 현재 치료에 대한 순응도가 좋지 않고, 치료 반응도 미미하여 향후 부정 장기간의 지속적이고 전문적인 정신과적 치료를 요하는 상태이다.　(2) 이 사건 재 추가상병의 발병 원인에 관한 의학적 소견　　(가) ○○대학교 의과대학 부속 ○○병원　　　- '주요 우울장애, 정신신체장애'는 2005. 7. 4. 발병한 이 사건 최초상병과 관련하여 사지 및 전신의 지속되는 통증, 우울 및 불안감, 무력감을 호소하여 2007. 3. 9.부터 2008. 6. 3.까지 정신과 통원치료 중임. 우울 및 정서증상은 호전되는 경과이나, 신체증상이 호전 및 악화를 반복하고 있는바, 향후 부정 장기간의 전문적 정신과적 가료를 요함(2008. 6. 교자 소견서).　　　- 2006. 10. 신경정신과에 방문하였을 당시 복합부위통증증후군 제1형 진단을 받고, 약물치료, 신경차단술, 척수자극술 치료를 받았으며, 현재 지속적으로 상기 치료를 하며 추적 관찰 중이다. 척수자극기 삽입 후 증상의 호전을 보이기는 하였으나, 여전히 양하지로의 통증은 지속되고, 증상의 완화와 악화를 반복하는 상태이다. 현재의 주요 통증, 즉 사지의 통증은 이 사건 추가상병의 확산에 의한 통증이 주된 원인으로 판단되고, 만성통증에 의한 심리적 불안정 상태도 이들 통증의 악화에 큰 기여 요인이 될 것으로 보이며, 우려할 점은 통증이 증상과 완화를 반복하지만 점차 심해지는 경향을 보이고 있어 통증치료 뿐만 아니라 정신과적 치료를 포함한 다학과적이고 집중적인 환자 관리가 필요할 것으로 보인다. 환자의 경우처럼 통증점수 10점에 해당하는 극심한 통증을 만성적으로 경험하고, 힘든 치료과정을 겪는 분들은 많은 경우 불안, 우울, 증오 같은 심한 정신과적 증상을 보이고, 처음에 보였던 적극적인 치료 자세를 상실하게 되면, 심한 경우는 정신적인 황폐화를 보이기도 한다. 이 환자의 경우에도 21년 이상의 고통스러운 치료 과정을 거치면서 만성통증에 의한 우울증적인 증상을 보였고, 죽고 싶다는 말을 자주 하였다. 현재 정신과적 치료도 받고 있는 상태로 두통이나 어지러움 등을 포함한 신체 여러 부위의 통증에 일부 정신적인 기재가 작용할 가능성을 배제할 수 없어 보인다. 하지만 환자의 주된 통증은 이 사건 추가상병에 의한 것으로 생각되며 만성통증과 동반한 신체화 증상은 정신과적 치료를 통해 해결해야 할 문제로 보인다. 또한 우울증, 불안 등의 정신적인 문제와 정서 장애 등 환자의 심리적 요소들도 위 추가상병의 유발, 악화 요인의 하나로 생각된다(2008. 11. 14.자 사실조회 회신).　　(나) 피고 자문의사 협의회　　　- 환자 면담 및 자료 검토 상 우울장애의 증상은 볼 수 없고, 현재 호소하는 통증들은 수상 후 나타나는 2차적 이유와 관련이 있으며, 주요 우울장애나 정신신체장애의 소견을 볼 수 없어 불승인이 타당함.　　　- 현 상태가 우울보다는 분노감 표현이 많은 상태로 보이며, 복합부위통증증후군이 정신신체장애의 일종으로 생각되는바, 추가상병을 불승인하는 것이 타당함.　　　- 머리, 팔 다리 모든 곳에 불편을 느낀다. 신체증상에 대한 강한 어필(appeal)에 비해 우울증의 감정표현이 부족하며 신체증상의 과다한 호소로 여겨지는 표현이 있음. 정신과적 치료에 합당한 근거를 찾기 어려움. 추가 정신과적 질환 불승인.　　(다) ○○의원 (사실조회)　　　- 원고는 2007. 7. 23.부터 같은 해 8. 24.까지 교감신경이영양증, 지속성 신체형 통증장애, 상세불명의 우울병 에피소드, 작열통으로 입원치료를 받았고, 우울증은 이 사건 추가상병에 의한 만성통증이 주요 원인일 것이다. 원고는 우울증으로 인하여 수면장애를 겪었고, 위 의원에 입원하는 동안 수차례에 걸쳐 약물과다 복용에 의한 자살을 시도하였는데, 그 주요 원인은 만성통증일 것으로 사료되고 또 만성통증으로 인하여 생긴 우울증, 수면장애, 사회생활의 고립, 직장 생활의 불가능, 부부 생활의 어려움, 죄책감 등이 2차적 원인으로 개입되었을 것으로 보인다. 우울증은 통증양상을 더욱 악화시키는 악순환의 고리로 작용하기 때문에 우울증이 동반된 통증환자들에 있어 전문적인 정신과적 치료는 매우 중요한 영역이므로, 원고도 계속적인 정신과적 상담과 약물치료가 필요하다.　　(라) ○○병원 정신과 (사실조회 회신)　　　- 원고는 2007. 12. 7.부터 같은 달 11.까지 입원치료를 받았는데, 입원 당시 불안, 우울, 초조감 등 감정적인 불안정 상태가 지속되었고, 통증치료를 강하게 원하는 상태였으며, 당시 입원기간이 짧아 정확한 진단을 내리기에는 어려움이 많으나 보호자가 제출한 ○○대학교 부속 ○○병원 응급환자 진료 의뢰서에 기재된 우울증(의증)을 참고하였을 때 우울증(의증)으로 진단함.　　(마) ○○신경정신과의원 (사실조회 회신)　　　- 2007. 2. 14. 1회 방문 당시 원고는 손이 마비되었는데도 인정을 안 해주는 것에 대한 적개심, 분노, 우울감, 불면, 손가락 통증을 호소하여서 약물치료 2일분 처방 하였음.　　(바) ○○○대학교 ○○병원 (진료기록감정 회신)　　　- 만성통증에서 흔히 우울증, 불안증, 주정 및 물질남용, 신체형장애, 인격 장애가 나타난다고 하는데(신경정신의학 300쪽), 실제 극심한 통증을 경험환자들의 경우 빈번하게 불안, 우울증 등 정신과적 질환을 동반하는 경우가 많음.　　　- Rommel O 등은 CRPS 환자에서 우울증의 유병율이 65%까지 이른다고 보고하고 있고, Bruehi S = 0 CRPS 환자가 다른 만성통증 환자에 비하여 정신과적 장에에 더 취약할 수 있음을 보고하고 있는데, 통증의 정도가 심하고 신체의 기능에 제한이 더 많을수록 신경증적 (Neurosis) 증상들이 발생할 가능성도 높아질 수 있음　　　- 지속되는 만성통증은 정서적, 심리적인 만성 스트레스 요인으로 작용하여 신경증적 Neurosis) 증상이 지속될 수도 있음.　　　- 최근 연구에서 만성통증 환자의 뇌 영상 촬영 결과 초기의 안정 상태(default mode network)에 있어야 하는 뇌 영역에서 지속적인 활성상태 즉, default mode network의 파괴로 우울증, 수면장애, 주의력 장애 및 불안증을 비롯한 다른 장애 발병 위험이 높아지는 것이라는 결과들이 보고되고 있음.　　　- 통증으로 인한 우울감, 무력감 및 그로 인한 이차적인 주의 집중력의 저하 등으로도 인지기능이 일시적이며 부분적으로 감소될 가능성이 있음.　　　- ○○병원, ○○신경정신과의원, ○○의원, ○○대학교 부속 ○○병원의 각 진료기록지, 의무기록 등에는 원고의 우울증 소견이 있고, 첨부 자료에 비추어 우울증 진단은 타당한 것으로 보임.　　　- 극심한 만성통증인 복합부위통증증후군이 우울증 등 신경증적 증상들의 유발 요인으로 작용할 수 있음.　　　- 만성통증 환자들에게 정신질환이 동반되어 있는 경우 적절한 정신과 약물의 사용은 치료 성공률을 증가시키며, 만일 적절한 치료를 받지 못한다면 치료의 지연이나 증상의 악화를 경험할 수 있을 것임.　　(사) ○○대학교병원 (진료기록감정 회신)　　　- 우울증은 질병으로서 우울감(기분이 우울하다거나 의기소침해지는 감정상태) 이 보통 2주 이상의 장기간 지속되는 경우에 인정되는데, 수면장애, 성욕저하, 의욕저하, 집중력 저하, 기억력 감소, 사고과정의 지체, 정신운동의 지체, 식욕변화, 비관적, 부정적 생각, 지나친 자책감, 즐거움을 경험할 수 있는 능력의 감소 내지 결여가 나타나고, 심한 경우 자살사고, 망상, 환청 등의 정신병적 증상이 나타나기도 함.　　　- 중등도의 우울증 에피소드란 환자의 증상이 우울증 진단기준에 적합하고 그 정도가 중등도인 상태에 있음을 의미함. 우울증은 정신신체형장애를 포함하여 그 원인을 인과론적으로 설명하는 이론은 아직 없으나, 유전적 소인, 타고난 선천적 취약성과 성격, 대처능력, 생활환경, 사회경제적 수준, 심리적 갈등, 심리적인 지지를 받을 수 있는 원천의 유무 등 많은 후천적인 요인들이 복잡하게 관여되어 있다고 생각됨.　　　- 환자는 우울하다, 짜증난다, 답답하다, 의욕이 없다는 등의 우울감 혹은 불쾌한 감정의 호소, 그리고 불면, 식욕부진, 자살사고 등 우울증에서 나타날 수 있는 현상을 호소함. 환자가 가장 두드러지게 호소하는 것은 억울하다는 원망감으로 사료되고, 그 이외에 다양한 신체부위의 통증(두통, 작열통 등)과 다양한 신체증상, 분노, 너무 힘들다는 비특이적 호소도 하고 있음. 그러나 환자는 우울감 보다는 억울함, 원망, 분노, 분노의 폭발 등 부정적 감정이 주류를 이루고 있고, 우울증에서 동반되거나 전형적으로 나타날 수 있는 정신운동의 지연, 인지기능의 장애, 과도한 자책감 같은 사고장애, 식욕 및 수면의 현저한 변화 등의 신체증상은 뚜렷하게 나타나지 않고 있으며, 환자가 우울증에서 나타나는 부정적인 사고를 많이 호소하나 이도 통증 및 산재인정을 받지 못한 부분에 집중되어 있음. 환자는 주관적 우을관련 증상 호소 정도를 측정하는 Beck 우울증상설문지에서 52점이라는 높은 우울점수를 보임. 그 이외에 임상심리검사 등의 검사는 하지 않은 것으로 보임.　　　- 환자는 우울 및 정서증상이 호전되어도 신체증상의 호소가 지속되는 점으로 보아 전형적인 우울증의 양상이라고 보기는 어렵고, 나아가 환자가 2006. 7. 25. CRPS 추가상병을 주장하였다면 그 이전부터 상당한 통증을 호소하였을 것임에도 그로부터 상당한 기간이 지난 같은 해 11. 28. CRPS 추가상병 불승인 처분 후 우울증을 호소하면서 정신과 진료를 받았다는 점에서 우울증이 통증의 이차적 후유증이라고 단정하기는 곤란하다고 사료됨.[인정근거] 갑 제1 내지 8호증(가지번호 포함), 을 제1 내지 3호증의 각 기재, 이 법원의 ○○대학교 부속 ○○병원장(통증의학과, 신경정신과)에 대한 각 사실조회결과, ○○의원 신경정신과, ○○병원 정신과, ○○신경정신과 의원, ○○○○○○공단 ○○ 지사장에 대한 각 사실조회결과, 이 법원의 ○○○대학교 ○○병원장, ○○대학교병원장에 대한 각 진료기록감정촉탁결과, 변론 전체의 취지다. 판단　(1) 살피건대, 위 인정사실에서 나타나는 다음과 같은 사정, ① 극심한 통증을 경험하는 만성통증 환자들의 경우 빈번하게 불안, 우울증 등 정신과적 질환을 동반하는 경우가 있다는 진료기록 감정의(○○○대학교 ○○병원) 등의 의학적 소견이 있는 점, 그런데, ② 원고는 이 사건 최초상병 발병으로 요양치료 중이던 2006. 10.경 극심한 만성통증이 발생함에 따라 ○○대학교 부속 ○○병원 신경정신과에서 복합부위통증증후 군 제1형 진단을 받고, 약물치료, 신경차단술, 척수자극술 치료를 받았으나, 여전히 양 하지로의 통증은 지속되고, 증상의 완화와 악화를 반복하는 상태인 점, ③ 원고는 2년 이상의 고통스러운 치료 과정을 거치면서 통증점수 10점에 해당하는 극심한 통증을 만성적으로 경험하고, 만성통증에 의한 우울증적인 증상을 보였으며, 죽고 싶다는 말을 자주 하였다는 점, ④ 우울증, 불안 등의 정신적인 문제와 정서 장애 등 환자의 심리적 요소들도 위 복합통증증후군의 유발, 악화 요인의 하나로 판단되므로, 만성통증 환자들에게 정신질환이 동반되어 있는 경우 적절한 정신과 약물의 사용은 치료 성공률을 증가시키며, 만일 적절한 치료를 받지 못한다면 치료의 지연이나 증상의 악화를 경험할 수 있을 것이라는 진료기록 감정의(○○○대학교 ○○병원)의 의학적 소견이 있는 점, ⑤ 원고는 피고가 이 사건 추가상병의 승인을 거부하자 어려운 경제적 형편에도 자비로 위 추가상병의 치료를 받으면서 행정소송을 제기하여 조정 권고를 거쳐 위 추가상병에 대한 요양승인을 받게 되었고, 그 과정에서 많은 정신적 스트레스를 받게 되었다는 점, ⑥ 따라서 앞서 본 위 ① ~ ⑤와 같은 사정에 비추어 우울증이 인정되지 아니 한다거나 복합부위통증증후군과 우울증과의 인과관계를 인정하기 어렵다는 피고 자문의와 ○○대학교병원 진료기록 감정의의 의학적 소견은 그대로 받아들이기 어려운 점 등에 비추어 보면, 원고는 이 사건 최초상병으로 치료를 받는 과정에서 이 사건 추가 상병이 발병하였고, 위 추가상병을 승인받고 이를 치료하는 과정에서 겪은 정신적 스트레스와 극심한 만성통증으로 인하여 이 사건 재 추가상병이 발병하였거나 그 증세가 악화되었다고 봄이 상당하다.　(2) 따라서 이 사건 재 추가상병은 산업재해보상보험법 소정의 업무상 재해에 해당한다고 봄이 상당하다 할 것이다.3. 결론　그렇다면 이와 다른 전제에 선 피고의 이 사건 처분은 위법하므로, 그 취소를 구하는 원고의 이 사건 청구는 이유 있어, 이를 인용하기로 한다.판사 판사1