요양불승인처분취소

【연관판결】서울고등법원,2009누25172,2심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고의 부담으로 한다.【청구취지】피고가 2008. 4. 28, 원고에 대하여 한 요양불승인처분은 이를 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 2005, 4. 1. 소외 주식회사 ○○○○○(이하, 소외 회사라 한다)에 입사하여 근무하던 중, 2006. 10. 15. ○○대학교 병원에서 '만성 신부전, 크립토코쿠스 뇌 수막염'(이하, 이 사건 상병이라 한다)의 진단을 받고, 2008. 3. 25. 피고에게 요양승인신청을 하였다.나. 이에 대하여 피고는 신입사원으로서 책임 정도가 미약하고, 과로를 유발할 만한 사정이 없는 점 등에 비추어 이 사건 상병 중 만성신부전은 원고가 기존에 가지고 있던 질환인 IgA 신증이 자연적 경과에 따라 악화되면서 발생한 것이고, 뇌수막염은 신기능의 보전을 위하여 투여한 면역억제제로 인하여 감염되었을 것이라는 의학적 소견에 따라 이 사건 상병과 업무 사이에 상당인과관계를 인정할 수 없다는 이유로, 2008. 4. 28. 원고의 요양신청을 불승인하는 내용의 이 사건 처분을 하였다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장원고가 기존 질환으로 IgA신증을 가지고 있기는 하였으나 소외 회사 입사 전까지 신기능 및 혈압이 모두 정상으로 유지되고 있었다. 그런데 원고가 소외 회사에 입사하여 전공분야와 다른 환경영향평가 업무 등을 수행하면서 잦은 잔업과 추가업무, 연장근무 등으로 과로를 하게 되었고, 전공과 다른 업무에 대한 부담감과 상사의 잦은 질책 등으로 정신적 스트레스를 받았는바, 결국 이로 인하여 IgA 신증이 자연적인 진행경과 이상으로 급격히 악화되어 이 사건 상병 중 만성신부전이 발병하고, 그 치료 과정에서 뇌수막염이 발병한 것이므로, 위 상병은 업무상 재해에 해당한다.나. 인정사실(1) 원고의 업무내용 및 근무상황(가) 소외 회사는 설계, 수리, 감리, 환경영향평가(사전환경성 검토 포함)와 기술 용역을 수행하는 곳으로서 원고가 관련된 분야는 지방자치단체 등으로부터 의뢰 받아 하는 건설 분야 환경영향평가 이다.(나) 원고는 소외 회사에 입사 한 후 신입사원으로서 업무를 습득하면서 소외 회사가 환경영향평가 업무를 의뢰받으면 해당 현장의 지역 특성을 문헌검토나 현장조사를 통하여 검토한 후 사전환경검토가 들어가기 전에 나머지 팀원들이 알 수 있도록 개괄적으로 정리한 보고서를 작성하여 소속 팀에 제출하는 업무를 주로 담당하였다.(다) 원고의 근로형태는 주 5일제, 근로시간은 오전 9시부터 오후 18시까지이나, 잔업이나 보고서 작성 업무가 남아 있는 경우에는 신입사원으로서 선배의 지도를 받아 보고서 수정 등을 하느라 팀원들과 함께 1주일에 많게는 3~4회 정도 야근을 하였다.(라) 소외 회사의 근무환경은 주간이나 연장근로시 근로자들을 엄격하게 관리하는 형태가 아니라 원고를 포함한 근로자들이 틈틈이 휴식을 취할 수 있는 형태이다.(2) 원고의 병력원고는 1982. 8. 10.생 남자로서 2000. 4.경 ○○○병원에서 최초 IgA신증 진단을 받고, 신기능의 보전을 위하여 혈압약(코자), 면역억제제 등을 투약하는 치료를 일시 받았으나, 그 후 별다른 치료를 받거나 식이요법 등을 하지 않다가, 2005. 11. 28. 고혈압과 만성신장기능 상실 진단을 받고, 2006. 3. 21, 경 ○○대학교 병원에서 만성신부전 진단을 받았으며, 같은 해 10, 15.경에는 같은 병원에서 크립토코쿠스 뇌수막염 진단을 받았다. 이에 따라 원고는 2007. 1. 31. 경 소외 회사에서 퇴사하기에 이르렀다.(3) 의학적 지식 (가) IgA 신증IgA 신증은 사구체의 혈관관막영역에 IgA를 주체로 하는 침착물이 나타나는 만성의 원발성 사구체신염이다. 보통 건강진단시 단백뇨와 혈뇨로 인해 우연히 발견되고, 반복적인 혈뇨를 가장 특징적인 임상증상으로 하며, 남자가 여자보다 2~3배 많이 발생하고, 10~30대에 호발한다. IgA 신증의 원인에 대하여는 아직 밝혀진 바 없으나 면역학적 기전이 관계하고 있을 것으로 추측되고 있다. IgA 신증의 4-10%에서는 급성 신염의 임상경과를 취하며, 급성 신부전증으로 발현하기도 한다. 50% 정도는 10년간 신장기능이 정상으로 지속되지만, 나머지 50%는 중등도 이상의 신장기능 저하를 보이는데, 고령, 305mg/day 이상의 단백뇨, 고혈압, 사구체 경화증 등의 병변이 동반될 때 예후가 나쁘다, 위 상병에 대한 효과적인 치료방법은 없으며, 병발되는 고혈압을 조절하는 것이 신부전의 가속화를 막는데 중요하다.(나) 만성신부전증만성신부전이란 노폐물 배설, 요농축 및 전해질 보존에 관여하는 신기능의 점진적이고 지속적인 감소를 의미한다. 신부전이 급격히 발병하고 회복가능성이 있는 급성 신부전증과는 다르게 만성신부전은 신기능의 감소가 비가역적, 지속적으로 이루어지며, 약한 신기능 감소로부터 말기 신부전에 이르기까지 다양한 형태의 기능장애를 나타낼 수 있고, 대부분 말기신부전으로 이행한다. 초기에는 별다른 증세가 없이 지내는 것이 대부분이고, 신기능이 정상의 10~25%밖에 남지 않을 때까지도 흔히 증세를 동반하지 않는다. 주요 원인으로는 만성 사구체신염, 당뇨병성 신증, 다발성 낭포신, 만성 신우신염 등 여러 가지가 있고, 진행을 촉진시키는 인자에는 고혈압과 대사인자(고단백식의 지속적 섭취 등) 등이 있으며, 완치하는 방법은 없다. 치료하지 않는 경우에는 대부분 말기 신부전으로 이행하므로, 일생 동안 만성 신부전의 증세 치료를 필요로 한다.(4) 의학적 소견(가) 피고 자문의- 상기 환자는 만성 사구체 신염 중 하나인 IgA 신증(IgA Nephropathy)을 2000년에 진단 받은 후 신기능의 보전을 위하여 ○○○병원, ○○대학교병원, ○○대학교병원에서 면역억제제 등의 약물을 투여 받고 있는 사람으로서 크립토코쿠스 뇌수막염은 면역이 억제된 상태에서 기회감염이 되었을 가능성이 높음. 그러므로, 과로나 스트레스로 인한 감염으로 인정될 수는 없을 것으로 사료됨.(나) 진료기록 감정의- 만성신부전은 신기능이 저하되어 여러 가지 합병증이 나타나는 질환으로 당뇨병, 고혈압, 사구체신염이 주된 발병원인으로 인정되는데 이건 환자의 경우에는 사구체 신염이 주된 발병원인임.- IgA 신증은 당뇨병과 같이 통원치료로 치유가 가능한 병이나, 그 손상 정도가 심하면 불가항력적으로 신장이 나빠져 만성신부전의 상태에 이를 수 있는데, 실제 IgA 신증을 진단받은 사람 중 25-30% 정도가 20~25년 뒤에 만성신부전증으로 진행됨.- IgA 신증은 총 5단계로 나누어져 있고, 4, 5단계는 예후가 나쁜 것으로 알려져 있는바, 환자는 2000. 4.경 ○○○병원에서 진료받을 당시 혈청 크레아티닌 0.9mg/dl, 24시간 단백뇨 1.4g/d 이어서 2단계 정도로 양호하였으나, 2006. 4.경 ○○대학교병원을 거쳐 ○○대학교병원에서 치료받을 당시에는 혈청 크레아티닌 3.9mg/dl, 24시간 단백뇨 5g/d 이어서 현저히 신장이 나빠진 사실을 알 수 있음. 이에 따라 ○○대학교병원, ○○대학교병원에서는 강력한 면역 억제제인 스테로이드(PD;프레드니졸론)와 cytoxan을 투여하였음.- 2002년부터 2006년까지 사이에 IgA 신증은 주기적인 통원치료를 받아야 하는 상태이었을 것으로 보임.- 크립토코쿠스 뇌수막염은 기회감염의 가능성으로 충분히 나타날 수 있으며, 이는 신기능이 현저히 떨어져 있는 상태에서 면역억제제를 복용하면 자주 나타날 수 있는 합병증임.- 과로와 스트레스가 감염을 더 일으키게 하는 것은 어느 질병에서나 가능하며, 크립토코쿠스 뇌수막염이 업무상 과로나 과중한 스트레스에 의하여 전혀 발병할 가능성이 없다는 판단은 잘못된 것으로 사료됨- IgA 신증은 고혈압, 고도의 단백뇨, 육안적 혈뇨가 없을 때, 남자, 나이가 들어서 발병, 신기능 저하, 신조직 검사의 심한 변화 등이 예후인자로 작용하는데, 환자는 초진 시 혈압이 120/80 이었고, 단백뇨 역시 심하지는 않았으며(1g 내외), 나이가 젊어서 발병, 신기능검사(혈청 크레아티닌 0.9)의 정상범위, 신조직 검사에서 2단계 등으로 비교적 양호한 상태이었으므로, 신조직 검사 후 6년 만에 신장이 나빠질 이유가 별로 없었던 환자로 사료됨. 따라서 환자의 IgA 신증은 자연적인 경과의 일환으로 신장이 나빠진 것으로 볼 수 없고, 급격한 외부 환경의 변화에 의하여 신장이 나빠졌을 가능성은 충분이 있음.- IgA 신증이 만성신장염으로 진행되는 경우는 전체 진단받은 환자 중 25-30%에서 20-25년 뒤에 대부분 나타나는데, 환자는 매우 빠른 시기(6년)에 신 손상이 온 경우라고 판단됨.- 크립토코쿠스 뇌수막염은 면역기능이 저하되어 발병되는 기회감염이며, 주로 신장이식 환자에게 발병되는 것으로 면역억제제 복용과 관련이 있음.- 만성신부전으로 신기능이 저하되면 면역기능이 떨어져서 뇌수막염과 같은 질병이 나타날 수 있음.[인정근거] 다툼 없는 사실, 을 제1 내지 9호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○대학교병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과, 이 법원의 주식회사 ○○○○○에 대한 사실 결과, 변론 전체의 취지라. 판단(1) 산업재해보상보험법에서 말하는 '업무상의 재해'라 함은 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 근로자의 부상 · 질병 · 신체장애 또는 사망을 뜻하는 것이므로 업무와 재해발생 사이에 인과관계가 있어야 하고 이를 주장하는 측에서 입증하여야 하는 바, 그 입증의 방법 및 정도는 반드시 직접증거에 의하여 의학적·자연과학적으로 명백히 증명되어야 하는 것은 아니고 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 하여 취업 당시의 건강상태, 기존 질병의 유무, 종사한 업무의 성질 및 근무환경, 같은 작업장에서 근무한 다른 근로자의 동종 질병에의 이환 여부 등의 간접사실에 의하여 업무와 재해 사이의 상당인과관계가 추단될 정도로 입증되면 족하지만, 이 정도에 이르지 못한 채 막연히 과로나 스트레스가 일반적으로 질병 발생·악화의 한 원인이 될 수 있고 업무수행과정에서 과로하고 스트레스를 받았다고 하여 현대의학상 발생·악화의 원인 등이 밝혀지지 아니한 질병에까지 곧바로 그 인과관계가 있다고 추단하기는 어렵다 할 것이다(대법원 2005. 10. 27. 선고 2005두5451 판결 등 참조).(2) 돌이켜 이 사건에 관하여 보건대, 앞서 인정한 원고의 업무내용이나 근무내역에 증인 소외1의 일부 증언을 종합해 보면, 원고가 소외 회사에 입사한 이후 신입사원으로서 전공과 다른 업무를 습득하고 보고서 작성 등을 하면서 어느 정도 연장근로를 하고, 그 과정에서 정신적 스트레스도 일부 받았을 것으로는 보이나, 다른 한편, 위 인정사실에 나타나는 다음과 같은 사정들 즉, ① 원고는 소외 회사에 입사한 후 이 사건 상병의 진단을 받을 당시까지 독자적인 업무를 처리한 것이 아니라, 신입사원으로서 업무를 습득하면서 소외 회사가 환경영향평가 업무를 의뢰받으면 선배의 지도를 받아 해당 현장의 지역 특성을 문헌검토나 현장조사를 통하여 검토한 후 사전환경검토가 들어가기 전에 나머지 팀원들이 알 수 있도록 개괄적으로 정리한 보고서를 작성하여 소속 팀에 제출하는 업무를 주로 담당하였을 뿐이고, 이와 관련하여 연장근로를 하는 경우에도 틈틈이 휴식을 취할 수 있었다는 사정을 비롯한 원고의 근무형태나 근무기간, 업무시간, 업무 내용 등에 비추어 볼 때 원고가 위 기간 동안 통상의 범위를 넘는 과로를 하였다거나, 과도한 스트레스를 받았다고는 보이지는 않는 점, ② 원고가 기존 질환으로 고혈압과 함께 IgA 신증을 오랫동안 앓고 있었고, 위 상병들은 만성신부전증의 주요한 발병원인 중 하나인 점, ③ 그럼에도 불구하고 원고는 2000. 4.경 위 IgA 신증을 진단 받은 후 잠시 신기능의 보전을 위하여 혈압약(코자), 면역억제제 등을 일시 투약한 이후에 별다른 치료를 받지 않았고, 식이요법 등도 하지 아니하였던 점, ④ 원고가 소외 회사에 입사한 후 불과 7개월 만에 말기 신부전 상태에 이른 것으로 진단되어 위와 같은 만성신부전이 진행되기 시작한 시점이 과연 입사 후 부터인지도 분명하지 않은 점, ⑤ 크립토코쿠스 뇌수막염은 신기능이 현저히 떨어져 있는 상태에서 면역억제제를 복용하면 자주 나타날 수 있는 합병증이라는 점 등에 비추어 보면, 소외 회사에 입사한 후의 업무상의 과로나 스트레스로 인하여 기존질환인 IgA 신증이 자연적인 진행 경과 이상으로 급격히 악화되어 이 사건 상병 중 만성신부전이 발병하였다고 보기 어렵고, 따라서 만성신부전의 치료를 위하여 복용한 면역억제제로 인하여 기회감염이 된 것으로 보이는 크립토코쿠스 뇌수막염도 업무상 과로나 스트레스로 인하여 발병하였다고 보기는 어렵다.(3) 따라서 원고의 이 사건 상병은 업무와 인과관계가 없어 업무상 재해에 해당하지 않으므로, 이를 이유로 한 피고의 이 사건 처분은 적법하다.3. 결론그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로, 이를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.판사 판사1