요양불승인처분취소

【연관판결】서울고등법원,2009누37137,2심【주문】1. 피고가 2008. 6. 30. 원고에게 한 요양불승인처분 중 제5요추-1천추간 수핵탈출증, 이완성신경방그 , 척추신경근병증, 말총증후군에 대한 부분을 취소한다.2. 원고의 나머지 청구를 기각한다.【청구취지】피고가 2008. 6. 30. 원고에 대하여 한 요양불승인(제2-3요추, 제5요추-1천추간 수핵탈출증, 이완성신경 구광, 척추신경근병증, 말총증후군)처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 2008 . 4. 14.부터 소외 ○○○○○○ 주식회사의 하청업체인 ○○○○에 철근공으로 채용되어 소외 회사에서 시공하는 ○○시 이하생략 소재 ○○○○○○○○시설 공사장에서 근무하던 중 2008. 4. 17. 08:00경 옹벽조립과정에서 휘어져 있는 철근을 곧게 펴기 위해 손으로 잡아당기던 중 허리에 심한 통증을 느낀 후 병원으로 이송되어 '제 2-3요추, 제5요추-1천추간 수핵탈출증, 이완성신경방광, 척추신경근병증, 말총증후군' 이하 '이 사건 각 상병'이라 한다) 진단을 받고, 2008. 4. 30.경 피고에게 이에 대한 산재 요양승인 신청을 하였다.나. 이에 대하여 피고는 2008. 6. 30. 외상에 의한 파열성 탈출 요인이 없는 등 업무와 상병 사이에 인과관계가 없다는 이유로 원고의 요양신청을 불승인하는 이 사건 처분을 하였다.[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 5호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장원고는 이 사건 재해 이전에 이 사건 각 상병과 같은 증상이나 기존 질환으로 치료를 받은 전력이 없었는데, 작업 과정에서 심한 허리 통증을 느낀 후 이 사건 각 상병에 대한 진단을 받았을 뿐만 아니라, 가사 기존질환이 있었다고 하더라도 업무로 인하여 자연적 경과 이상 급격히 악화되었으므로 이 사건 각 상병과 업무 사이에 상당인과관계가 있다고 할 것임에도, 이와 달리 보고 한 이 사건 처분은 부적법하다.나. 인정사실(1) 업무내용 및 진단 경위(가) 원고는 이 사건 재해 이전 요추간판 질환으로 치료를 받은 적이 없고, 이 사건 재해 이전에도 각종 건설현장에서 철근공으로 근무하여 왔는데, 2008. 4. 14. 이 사건 공사현장에 철근공으로 채용되어 안전교육을 받은 후 바로 작업현장에 투입되어 같은 달 15.까지 작업을 하고 하루 휴무한 다음, 2008. 4. 17. 08:20경 옹벽철근의 조립작업 과정에서 벽체철근의 수평을 맞추기 위해 양손으로 철근을 잡고 오른쪽 발로 이미 조립된 철근 하부를 딛으며 앞으로 철근을 잡아당기는 순간 심한 허리 통증이 발생하면서 그 자리에 주저앉은 채 일어설 수 없게 되었다.(나) 그 후 원고는 동료의 부축을 받아 차량으로 일산 소재 ○정형외과 및 ○○○○○ 병원으로 이송되어 응급치료와 X-ray 및 MRI를 촬영한 결과 디스크 증상이라는 소견을 듣고, 부천 소재 ○○○○병원으로 전원하여 이 사건 각 상병에 대한 진단을 받고, 4개월 이상 서거나 앉지를 못한 채 이완성신경방광으로 도뇨관을 삽입한 채 치료를 받아오고 있다.(2) 의학적 소견(가) 주치의(○○○○병원)-심한 요통과 소변의 용의는 있으나, 자발적인 배뇨가 불가능하고 MRI상 요추2-3, 요추5-천추 1번의 디스크탈출증이 있으며, 향후 통증완화 및 배뇨를 위한 물리, 약물 치료와 EN 검사를 통한 수술 여부가 필요한 상태이며, 타병원(○○○○○병원) 에서 진단 및 응급치료 후 전원함.(나) 피고 자문의- 요부 MRI상 제2-3요추간 및 제5요추-1천추간 추간판탈출은 있으나, 퇴행성 변화가 동반되어 기존질환으로 사료됨. 제2-3요추가 급성 탈출은 아님. 상기 추간판탈출 소견은 이완성 신경방광과 말총증후군을 유발할 정도는 아님. 상병과 재해와 인과 관계가 없다고 사료됨.- 요추 MRI상 추간판의 다발성 퇴행성 변화로 급성기 외상에 의한 병변 소견은 없고, 이미 있는 신경압박 소견도 없는 바, 신청 상병 모두 불승인함이 타당함.-제2-3 요추부 및 제5요추-1천추부 수핵의 탈출에 의한 음영변화 및 경도의 미만성 팽윤 소견이 확인되나 외상에 의한 파열성 탈출은 없음. 또한, 척추신경병증과 말총증후군을 발생시킬만한 척추신경의 압박소견이 없음. 따라서 상병은 외상과 연관이 없는 기왕증으로 판단되어 불인정함이 타당함.-제5요추-1천추간 및 제2-3요추간의 추간판탈출을 인정하기 어려우며, 신경인성방광을 초래할 만한 병변을 인정하기 어려우리라 사료됨.(다) 진료기록 감정의)① ○○○○○○○병원 정형외과- 원고와 같은 작업과정에서 이 사건 각 상병과 같은 증상이 나타나기는 현실적으로 드문 일이지만 기록검토 결과 인정할 수는 있음,- ○○○병원 MRI(2008. 4. 19.자), 이지방사선 MRI(2008. 8. 27. 자) 필름만 보면, 과연 제5요추-1천추 사이에 발생한 수핵탈출증이 이완성신경인성 방광과 말총증후군을 일으켰을까 의아하지만, 근전도 소견이 그렇다고 하면 인정할 수 있음. 기록상 재해와 관련된 사항이라고 인정됨.- 근전도상 나타나는 중추신경계 손상과 좌측 제5요추-1번 천추간 신경손상은 재해와 같은 격한 상황이 아니고서는 발생하지 않으며, 질병으로 발생할 가능성은 없다고 사료됨. 이 사건 재해 이외 타원인으로 발생하였는지는 알 수 없고, 재해에 의해 발생된 것으로 여겨짐.- 재해와 MRI소견은 심한 손상으로 보이지 않으나 근전도 소견을 근거로 볼 때 환자를 진료하지 않은 감정의로서 기록만으로 본다면, 재해와 관련된 현상이라고 판단됨. 다만, 재해로 인해 심각한 손상이 진단되었음에도 불구하고 젊은 나이임을 고려한다면, 당연히 수술적 치료를 시도했어야 하는데, 수술을 하지 않음으로 인해 만성적인 신경학적 후유 상황으로 진행된 이유에 대해서 의아스러움(이상 원고 측 감정 사항에 대하여).- 2008 . 4. 17.자 MRI상 제5요추-1천추간 추간판(수핵)탈출증이 확인됨. 제5 요추-1천추간의 스크는 퇴행성 변화가 보이고, 수핵이 후방으로 탈출된 모습이 보이지만 척추신경을 급박한다는 확실한 소견이라고 단정하기는 어려움.- 원고의 근전도 검사 결과 이완성신경인성 방광과 말총증후군이 확인되고, 근전도 검사로 발병원인이 확인되는 것이 아니고 신경학적인 결과가 있다 없다를 판단할 뿐임.- MRI와 근전도검사 결과 확인된 상병과의 인과관계에 대하여는 방사선 소견으로 볼 때 아주 드물지만 인과관계가 있다고 보아야 할 것임.-이완성신경방광, 척추신경근병증, 말총증후군의 발병원인은 알 수가 없음. 다만, 재해 이전 증상이 없던 원고가 재해 이후 위에서 언급한 병들이 발생되었다고 하는바, 인정할 밖에 없다고 생각함. 의학적 근거란 것은 환자의 증상과 발병 당시의 상황이 가장 유효한 근거일 수밖에 없음. 근전도 결과 진단명이 확실하고, 이전에 원고에게 언급한 병이 있고, 치료한 자료가 있지 않는 한 재해로 인한 것으로 볼 수밖에 없다는 뜻임.- 요추 제2-3의 수핵탈출증은 인정하기 어려움, 다만, 요추5-천추1번간의 수핵탈출증은 MRI와 근전도 소견이 일치하므로 연관되었다고 볼 수밖에 없음. 진료기록상 이 사건 재해로 인정할 수 있는 상병은 이완성신경방광, 말총증후군과 요추5-천추1번간의 수핵탈출증임(피고 측 사실조회에 대하여).② ○○○○병원 신경외과- 2008 . 4, 17,자 요추부 MRI상 확인되는 진단명은 제5요추-1천추간 추간판 탈출, 제2-3요추7 퇴행성 디스크 및 추간판팽윤임. 수핵탈출증은 퇴행성이고, 제5요추 -1천추간 좌측의 척수신경의 압박소견이 의심되는 정도이며, 그 외에는 압박소견이 보이지 않음.- 2008 . 4. 29.에 시행한 하지신경 및 척추주위 근육, 하지 근육에 대한 근전도 검사결과 확인되는 상병명은 말총증후군 등의 척수신경(중추 신경계)의 손상 및 좌측 제5요추-1천추간 및 우측 제2-3요추간 신경근 손상이 관찰됨. 발병원인은 제출된 기록만으로는 알 수 없고, 추간판탈출 병변만으로는 설명하기 힘듦. 하지만 위에서 언급한 세 번째 병변이 실제 병변이라면 설명이 가능할 수 있음.- 이완성신경방광, 척추신경근병증, 말총증후군은 척수신경의 아래쪽 말단부분인 말총부 혹은 척수 원추부의 손상 또는 질환시 가능한 상병으로 주로 골절 또는 혹은 심한 추간판 탈출증 등에 의한 말총 혹은 척수 원추부의 압박이나 척수를 담당하는 혈관성 질환에 의한 척수신경 허혈시 발생 가능하며, 또한 감염성 질환 및 종양 침범시도 가능함.- 이완성신경방광, 척추신경근병증, 말총증후군과 이 사건 재해와의 관련 여부는 현재의 자료만으로는 의학적 근거를 설명하기 힘듦.- 이완성 신경방광과 말총증후군은 심한 추간판탈출시는 가능한 상병이나 피감정인의 추간판탈출은 말총증후군을 발생시킬 만큼 심각하지 않음, 그래서 이완성 신경방광과 말총증후군은 요추2-3, 요추5-천추1번간의 수핵탈출과 연관성이 없다고 판단됨.- 진료기록상 피감정인의 상병 모두가 재해로 인정되고, 추간판탈출증 진단에 대해서는 환자의 요통의 원인으로 판단되며, 기왕증의 기여도는 50%로 판단됨. 하지만, 재해 이전에 없었던 것으로 예상되는 이완성신경방광이나 말총증후군은 그 원인이 불명확하나 시점상 재해 직후 증상 및 소견이 발현하였으며, 현재 자료만으로 판단한다면 이에 대한 이전 혹은 현재까지 밝혀진 피감정인의 질환이 없으므로 기왕증은 없음.[인정근거] 갑 제6내지 23호증, 을 제1 내지 3호증(가지번호 포함)의 각 기재, 증인 소외1의 증언, 이 법원의 ○○○○○○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁 결과 및 사실조회 결과, 이 법원의 ○○○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁 결과, 변론 전체의 취지다. 판단(1) 이 사건 각 상병 중 제2-3요추간 수핵탈출증에 대하여산업재해보상보험법상 업무상의 재해로 인정받기 위한 전제로서 업무와 재해 사이에 상당인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 할 것인데, 위 인정사실에 의하면, 원고의 제2-3요추간에 디스크탈출증이 확인된다는 주치의의 일부 소견이 있기는 하나, 다른 한편, 피고측 자문의들은 이 부분의 추간판탈출은 퇴행성 변화가 동반되어 기존질환으로 사료되고 급성 탈출은 아니라고 하고 있는 점, 이 법원의 각 진료기록감정 소견에 의하더라도, 제2-3요추의 수핵탈출증은 인정하기 어렵고(○○○○병원), 제 2-3요추간은 퇴행성 디스크 및 추간판 팽윤(○○○○병원)이라고 하고 있는 점 등에 비추어 보면, 위와 같은 주치의 소견만으로 이 사건 재해로 인하여 위 제2-3요추간 수핵탈출증이 발병하였다고 인정하기 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다. 따라서 이 사건 처분 중 이 부분에 대하여 요양을 불승인한 부분은 적법하다.(2) 이 사건 각 상병 중 제5요추-1천추간 수핵탈출증, 이완성신경방광, 척추신경근 병증, 말총증후군(이하 '나머지 각 상병'이라 한다)에 대하여(가) 산업재해보상보험법이 정한 업무상 재해라 함은 업무상의 사유에 따른 근로자의 질병, 부상 등을 의미하는 것이므로 업무와 질병 등 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 근로자의 업무와 질병 등 사이의 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 하지만, 질병 등의 주된 발생원인이 업무수행과 직접적인 관계가 없더라도 업무상 사고 등이 주된 발생원인에 겹쳐서 질병 등을 유발 또는 악화시켰다면 사이에 인과관계가 있다고 보아야 할 것이고, 그 인과관계는 반드시 의학적, 자연과학적으로 명백히 입증되어야 하는 것은 아니며 제반 사정을 고려할 때 업무와 질병 등 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우에도 입증이 되었다고 보아야 한다. 또한, 평소에 정상적인 근무가 가능한 기초질병이나 기존질병이 업무상의 사고 등이 원인이 되어 자연적인 진행속도 이상으로 급격하게 악화된 때에도 그 입증이 된 경우에 포함된다 할 것이며, 업무와 질병 등과의 인과관계의 유무는 보통평균인이 아니라 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 판단하여야 할 것이다.(나) 위 인 사실에 의하면, 비록 위 나머지 상병들과 재해와 사이에 인과관계를 인정하기 어렵다 피고 측 자문의의 소견과 원고와 같은 작업과정에서 이 사건 각 상병과 같은 증상이 나타나기는 현실적으로 드물다거나 의학적 근거를 설명하기 힘들다는 진료기록감정의의 일부 소견이 있기는 하지만, 다른 한편, ① 원고가 이 사건 재해 이전에 나머지 각 상병과 관련한 기존질환이 있었다거나 그로 인하여 치료를 받은 전력이 있다고 자료가 없고, 이 사건 재해 이전까지 이 사건 공사현장에서 정상적 으로 작업을 하다가 쓰러진 직후 병원에서 나머지 각 상병에 대한 진단을 받고 장기간 치료를 받아오고 있는 점, ② ○○○○병원 진료기록감정의의 소견에 의하면, MRI상 제5요추-1천추간 추간판(수핵)탈출증이 확인되고 재해와 연관되었다고 볼 수밖에 없으며, 근전도상 나타나는 중추신경계 손상과 좌측 제5요추-1번 천추간 신경손상은 재해와 같은 급격한 상황이 아니고서는 발생하지 않으며, 재해에 의해 발생된 것으로 보인다고 하고 있는 점, ③ ○○○○병원의 진료기록감정의에 의하더라도 진료기록상 추간판탈출증이 요통의 원인으로 판단되고, 재해 이전에 없었던 것으로 예상되는 이완성신경방광이나 말총증후군은 그 원인이 불명확하나 시점상 재해 직후 증상 및 소견이 발현하였으며, 현재 자료만으로 판단한다면 이에 대한 이전 혹은 현재까지 밝혀진 기존 질환이 없으므로 기왕증은 없었다고 하고 있는 점 등에 비추어 보면, 나머지 각 상병들은 이 사건 재해로 인하여 발병한 것으로 업무와 상당인과관계가 있다고 추단할 수 있다. 따라서 이 사건 처분 중 나머지 각 상병에 대하여 요양을 불승인한 부분은 부적법하다.3. 결론그렇다면, 원고의 이 사건 청구 중 나머지 각 상병들에 대한 부분은 이유 있으므로 이를 인용하고, 제2-3요추간 수핵탈출증에대한 부분은 이유 없으므로, 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사1