요양급여부지급처분취소

【연관판결】서울고등법원,2009누21927,2심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2008. 4. 4. 원고에 대하여 한 요양불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 주식회사 ○○○(이하 '소외 회사'라 한다)에서 공장장으로 일하는 사람이다.나. 원고는 2008. 3. 18. 피고에게 다음과 같은 내용으로 요양승인신청을 하였다.(1) 재해내용: 구정연휴 후 첫 근무일인 2008. 2. 11. 06:40경 공장현장 점검을 한 후 공장바닥에 쓰러졌다.(2) 상병명: '우측 중대뇌동맥 경색증, 고혈압, 좌측편마비'(이하 '이 사건 상병'이라 한다)다. 이에 대하여 피고는, 만성적 과로 없이 통상 수행하여 온 업무 이외에 특별한 업무를 수행하였다고 판단할 사유가 발견되지 않아 업무에 기인하였다고 보기 어렵고, 의학적 자문 결과도 최근 업무 환경의 급격한 변화나 업무 내용상 만성 과로 요인이 없는바, 뇌경색은 업무와 인과관계가 희박하며 고혈압은 기왕의 소견이고, 좌측 편마비는 뇌경색의 증상이라고 하고 있어 이 사건 상병과 원고의 업무 사이의 상당인과관계를 인정할 수 없다는 이유로 2008. 4. 4. 원고의 위 요양승인신청을 불승인하는 이 사건 처분을 하였다.[증거] 갑 제1호증 , 을 제1호증의 1, 2, 을 제2호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 처분의 적법 여부가. 원고의 주장원고는, 소외 회사가 2007. 10. 20. ○○○○으로부터 박스 물량을 주문받은 이후 업무량이 배로 증가하였으나, 원고 이외에 유일하게 소외 회사에서 일하고 있던 소외1이 부인이 몸이 아프다는 이유로 자주 결근을 하다가 2008. 1. 12. 결국 퇴사하여, 원고는 혼자 박스 제조 작업을 할 수 밖에 없었는바, 이 과정에서 새벽부터 밤늦게까지 작업을 하거나 휴일에도 작업하고, 이 사건 상병 발생 직전인 구정연휴 기간에도 쉬지 못하고 혼자 새벽부터 밤늦게까지 작업을 하다가 과로가 누적되어 이 사건 상병이 발생한 것으로서, 이 사건 상병은 원고의 업무와 상당인과관계가 있음에도 불구하고, 피고가 이와 달리 보고 이 사건 처분을 하였으니 이 사건 처분은 위법하다는 취지 로 주장한다.나. 인정사실(1) 원고의 업무 내용 및 이 사건 상병의 발생 경위 등(가) 원고는 1958.생으로서 골판지를 이용하여 박스 등을 제조하는 소외 회사에서 2006. 6.부터 공장장으로 근무하면서 공장 내 숙소에서 생활하여 왔고, 소외 회사의 사업주인 소외2은 원고의 형이었으며, 소외 회사는 상근 근로자가 1, 2명 정도인 소규모 회사였다.(나) 원고의 근무시간은 08:00부터 18:00까지이고, 점심시간은 12:30부터 13:30까지였으며, 일요일은 보통 근무를 하지 않았고, 일이 밀리는 경우 주당 4-5일 정도 24:00-01:00까지 야근을 하는 경우도 있었고, 원고 이외에 소외 회사에서 상시 근무하던 유일한 근로자인 소외1이 2008. 1. 12.경 퇴사하였다.(다) 2008. 2. 3.부터 2008. 2. 10.까지 구정 휴무였는데, 원고는 2008. 2. 3.부터 2008. 2. 6.까지는 개인적 용무를 보면서 쉬었고, 2008. 2. 7.에는 오후 4시쯤 공장에 도착하여 약 3시간 정도 작업을 하였고, 2008, 2. 8.부터 2008. 2. 10.까지는 오전 10시부터 오후 1, 2시까지 작업을 하고 나머지 시간은 휴식을 취했다.(라) 원고는 2008. 2. 11. 아침 6:30경 일어나 기계 작동 준비를 하던 중 쓰러진 후 이 사건 상병의 진단을 받았다.(마) 이 사건 상병 발생 이전에 원고는 본태성 고혈압 진단을 받은 사실이 있고, 하루 반갑 정도의 담배를 약 30년 정도 피웠다.(2) 의학적 소견(가) 원고 주치의(○○대학교 의과대학 ○○○○병원) 요양신청서(을 제1호증의 2)-2008. 2. 11. 발생한 편마비로 ○○병원 내원하여 시행한 MRI상 상기 진단받고 본원으로 전원하여 항응고요법 시행받은 환자이다.진단서(갑 제5호증)-업무상 과로, 스트레스 등으로 인해 고혈압이 악화되어 뇌경색이 발생하였을 가능성을 배제할 수 없다.(나) 피고 의정부 지사 자문의자문의 1-최근 업무 환경의 급격한 변화나 업무 내용상 만성 과로 요인이 확인되지 않는바, 업무와 개연성을 인정하기 어렵다. 고혈압은 업무와 인과관계 없는 기왕증이며, 좌측 편마비는 뇌경색의 한 증상이다.자문의 2-뇌경색은 업무와 인과관계 희박하며, 고혈압은 기왕의 소견이고, 좌측 편마비는 뇌경색의 증상이다.(다) 피고 본부 자문의발병전 객관적으로 명백한 업무상 과로는 인정되지 않으며 기존 질환으로 고혈압 확인된다. 50세의 중년이던 청구인 역시 내재적 소인에 의하여 뇌동맥에 협착 진행되다가 어느 순간 임계점에 다다르게 되면서 뇌경색 유발된 것으로 판단된다.[인정 근거] 갑 제1, 3, 5, 8호증, 갑 제11호증의 1 내지 8, 을 제1호증의 2, 을 제3 호증의 1, 2, 을 제4호증의 1, 2, 을 제5, 6호증의 각 기재 또는 영상, ○○○○○○공단 ○○지사에 대한 사실조회결과, 변론 전체의 취지다. 판단위 인정사실 이상으로 원고가 업무로 인하여 과로 및 스트레스를 겪었다는 취지의 갑 제7, 9호증의 각 일부 기재, 증인 소외3의 일부 증언, 이 법원의 주식회사 ○○○에 대한 사실조회결과 일부는 각 믿기 어렵고, 위 인정사실에 의하여 인정되는 다음과 같은 점에 비추어 보면, 위 인정사실 및 갑 제2호증, 갑 제4호증의 1 내지 5, 갑 제 6호증의 1 내지 5, 갑 제10호증의 각 기재만으로는 원고의 업무로 인하여 이 사건 상병이 새로 또는 기존질환이 자연 경과 이상으로 악화되어 발생한 것으로 인정하기 어렵고, 달리 이를 인정할 증거가 없다.①이 사건 상병 중 고혈압은 원고가 뇌경색 발생 이전에 진단받은 기왕증으로 보이고, 좌측편마비는 우측 중대뇌동맥 경색증의 한 증상으로 보인다.②원고가 소규모 업체인 소외 회사에서 근무하면서 대부분의 업무를 혼자 처리하는 등으로 어느 정도 과로 및 스트레스를 겪었을 것으로 보이기는 하나, 사업주가 원고의 형으로서 다른 근로자에 비하여 심리적으로 다소 편안한 상태로 일할 수 있었을 것으로 보이는 점, 원고가 쓰러지기 전일까지 구정 휴무여서 원고는 2008. 2. 3.부터 2008. 2. 6.까지는 쉬었고, 2008. 2. 7.부터 2008. 2. 10.까지는 하루 3, 4시간 정도만 작업한 점, 원고가 박스 제조 작업에 상당히 익숙한 상태에 있었던 점, 뇌경색 발생 무렵 원고의 업무 환경이나 작업량에 급격한 변화가 있었다고 보이지도 않는 점 등 제반사정을 참작하면, 원고의 업무상 과로 및 스트레스가 뇌경색을 일으킬 정도로 심하였다고 보기는 어렵다.③ 뇌경색 발생 무렵 원고는 약 50세 정도로서 뇌경색이 호발할 수 있는 나이였고, 원고에게는 고혈압이 있었고 원고가 흡연을 하고 있었는바, 이는 모두 뇌경색을 유발 할 수 있는 한 요인으로서 이것들이 원인이 되어 뇌경색이 발생하였을 가능성을 배제 할 수 없다.④ 피고 자문의들 모두가 이 사건 상병과 원고의 업무 사이의 상당인과관계를 부인하고 있고, ○○대학교 의과대학 ○○○○병원이 원고의 업무와 뇌경색 사이의 인과관계가 있을 가능성이 있다는 취지의 소견을 보이고는 있으나 이는 단순한 가능성을 언급한 것에 불과하여 위 소견만으로 원고의 업무와 뇌경색 사이의 인과관계를 인정하기 부족하다.따라서, 원고의 업무와 이 사건 상병 사이의 상당인과관계는 인정되지 아니하고, 이와 같은 이유로 원고의 위 요양승인신청을 불승인한 이 사건 처분은 적법하다.3. 결론그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 없어 이를 기각한다.판사 판사1