산재요양승인처분취소

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2008. 3. 21. 소외2에 대하여 한 요양승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 소외2는 1985. 7. 15. 원고 회사에 입사하여 근무하던 중 피고로부터 '근막동통 증후군(경추부, 견관절), 요추 제4-5간 추간판 탈출증, 척골신경 지연성마비'의 상병에 관하여 최초상병으로, '좌측 견관절 충돌증후군, 좌측 손목관절 삼각섬유연골 복합체손상, 경추증, 제5요추-제1천추간 추간판 탈출증'의 상병에 관하여 추가상병(이하 앞서 본 최초상병과 합하여 ,'이 사건 승인상병'이라 한다)으로 각 요양승인을 받아 2002. 3. 25.부터 2005. 6. 30.까지 요양을 한 후 원고 회사에 복직하였다.나. 그 후 소외2는 2007. 11. 26.경 ○○병원에서 '양 대퇴골두의 무혈성 괴사'(이하 '이 사건 상병'이라 한다)를 진단받아 2008. 1. 18. 피고에게 요양신청을 하였고, 이에 피고는 2008. 3. 21. 소외2에 대하여, '이 사건 승인상병으로 요양 중 스테로이드 복용이 이 사건 상병과 관련이 없다고 하기 어렵고, 작업력으로 인한 가능성도 배제할 수 없다'는 취지의 피고 자문의들의 의학적 소견에 따라 요양승인처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2호증, 을 제1호증의 1의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장소외2의 이 사건 상병과 작업력은 인과관계가 없고, 소외2가 복용한 스테로이드의 양은 이 사건 상병을 일으킬만한 정도라고 볼 수 없으며, 소외2의 음주와 흡연으로 이 사건 상병이 발병한 것이므로 이 사건 상병과 작업력, 스테로이드 복용 사이에는 인과관계가 없음에도 이와 달리 보고 한 이 사건 처분은 위법하다.나. 인정사실(1) 소외2의 요양 경위 등(가) 소외2는 1985. 7. 15. 원고 회사에 입사하여 가공팀 소속으로 주로 굴삭기 운전 업무를 수행하던 중 피고로부터 이 사건 승인상병을 요양승인받아 2002. 3. 25.부터 2005. 6. 30.까지 요양을 받았는데, 그 기간 동안 입원치료기간은 431일, 통원치료 기간은 763일이었고, 위 요양을 종료한 후 장해등급 제8급을 판정받았다.(나) 소외2는 원고 회사에 복직하여 2005. 7. 1.부터 2005. 9. 30.까지 원고 회사의 건강센터에서 종일 휴업치료를 받은 후 2005. 10. 4.부터 종전 업무인 굴삭기 운전 업무에 복귀하여 근무하던 중 2006. 10.경 작업도중 오른쪽 골반 및 다리가 저리는 증상이 발생하였고, 2007. 11. 26. 작업을 위하여 굴삭기 운전석에 오르던 중 왼쪽 골반에 심한 통증이 발생하여 ○○○○에 가서 진찰받은 결과 이 사건 상병을 진단받았다.(다) 소외2가 운전한 굴삭기는 그 끝에 자석을 달아 자재를 선별하거나 운반하는 용도로 쓰이는데, 1인승으로 운전석 공간이 협소하고, 무한궤도 방식인데 운전석에 쿠션이 없어 이동시 진동이 몸에 그대로 전달되는 편이다.(라) 소외2는 이 사건 승인상병 요양과정에서 2002. 10.부터 약 5년 6개월 동안 지속적인 동통 등을 호소하여 스테로이드 주사제인 DEXA를 52회 처방받았고, 비스테로이드진통소염제인 NSAID(DICKNOL, TRIDOL, RHEOMA 등)를 110회 처방받아 투여받았다.(마) 한편, 소외2는 이 사건 승인상병의 진단을 받기 전에는 골반 부위 통증으로 인하여 병원치료를 받은 적이 없었다.(바) 소외2는 1959. 6. 19.생으로 술은 30세경부터 1주일에 소주 1병 정도를 마셨고, 담배는 1980.경부터 1일 반 갑 정도를 피웠다.(2) 의학적 소견(가) 소외2 주치의1) ○○○○ 정형외과 소외3- 소외2는 수개월 전부터 시작되고 최근에 심해지는 양 고관절부의 동통으로 X-ray 및 MRI를 시행하였고, 양 대퇴골두의 무혈성 괴사 소견이 확인되었다. 과거력상 2002.부터 제4-5요추간 추간판 탈출증, 근막동통 증후군(경추부, 양 견관절부), 척골신경 지연성 마비 등으로 정기적 산재치료를 하였으며 보존적 치료 및 ○○○병원에서 어깨, 손목 등에 대해서도 수술을 시행하였다. 장기적으로 증세가 호전되지 않아 NSAID를 장기복용하였고, 근막통으로 TPI(dexa, lidocaine)도 시행한 병력이 있다. 현재는 양 둔부의 AVN 소견으로 경과를 보아 수술이 필요할 것으로 보이고 무혈성 괴사의 원인은 정확히 알 수 없으나 진동 등 작업환경 등으로 인한 산재 소견과 장기간의 산재치료 등도 기여를 했으리라 추정된다(요양신청서상 소견서).- 일반적으로 알려진 비외상성 대퇴골두 무혈성 괴사의 원인으로는 Idiopathic(특발성), 과다한 음주, 부신피질호르몬의 과다 복용, 잠수병, 혈색소질환(경상구 빈혈증), Gaucher병, 방사선 조사, 내분비 질환, 통풍, 흡연 등이고, NSAID(진통소염제)의 장기복용은 최근 논문들이 나오나 아직 명확한 인과관계는 정립되지 않은 것으로 확인된다.- 소외2는 2002.부터 본원 및 여러 병원을 통해 수술 및 투약을 하였고 대퇴골두 무혈성 괴사의 정확한 원인은 알 수 없다.- 스테로이드는 간헐적으로 쓴 기록이 있으나 소량으로 일반적으로 알려진 원인인 과다복용으로 설명하기 어렵고, NSAID는 계속 복용한 기록이 있어 아직 정립된 이론은 없으나 연관이 있을 수도 있으리라 추정된다.- 현재로서는 정확한 원인은 알 수 없으나 환자가 장기간의 치료 및 여러 병원을 전전하며 수술 및 여러 가지 치료를 받았고, 환자가 경부, 견갑부, 요부 등 여러 부위의 동통 및 운동제한을 호소했던 것으로 보아 고관절의 압력을 높일만한 조건이 있었을 것으로 추정할 수 있고, 장기간의 NSAID 등의 투약도 어느 정도 연관이 있을 것으로 추정된다(이상, 피고에 대한 2008. 2. 14.자 회신).2) ○○○○○○○○○병원 정형외과 소외4- 약물은 요추부에 투여한 스테로이드와 Dexa 스테로이드 주사를 장기간(10일) 사용하였고, 이것이 직접적인 원인일 수 있으며, 그 후 NSAID 약물을 5년 이상 복용으로 이것도 무혈성 괴사에 영향을 미쳤을 것으로 사료된다.- 소외2는 2007. 8.부터 양측 고관절 부위에 동통이 있어 타병원에서 촬영한 MRI 검사상 양측 대퇴골 골두 무혈성 괴사가 확인되었고, 양측 대퇴골두에 연골 하 골절이 있어 인공관절 대치술을 요하는 상태이다. 발병원인은 특발성으로 분명한 원인을 찾기 힘든 경우로 요추간판 탈출증의 수술 및 장기간의 스테로이드 약물치료 등이 영향을 미쳤을 것으로 사료된다.(나) 피고 자문의1) 정형외과 소외5포크레인(굴삭기) 운전 약 15년과 상병과의 인과관계 및 병력 상 스테로이드 사용{제4-5요추간 경막하 데포메드를 3바이알 주입(1회), 메치론정(스테로이드) 1일 3회 10일간 복용)이 신청 상병에 영향을 미칠 수 있는지 소견조회 필요하다.2) 신경외과 소외6MRI 상 상기 이 사건 상병 확인되고, 이전에 산재 상병의 스테로이드를 사용한 적이 있어 의학적 인과관계 인지된다.3) 정형외과 소외7MRI 소견 및 이학적 소견 상 무혈성 괴사 소견은 인지된다. 무혈성 괴사와 스테로이드 복용 용량과 직접적 비례 인과관계는 확실치 않으나 스테로이드 복용이 무혈성 괴사와 관련 없다고 하기 어렵다. 작업력으로 인한 가능성도 배제할 수 없다.4) 신경외과 소외8X-선 검사와 MRI 검사 소견은 무혈성 괴사에 해당하고, NSAID 또는 스테로이드 사용력과 근무(굴삭기) 환경 등을 고려할 때 인과관계 인정된다.5) 정형외과 소외9양측 대퇴골두 무혈성 괴사 업무상 질병으로 승인한다.(다) ○○○○○ 의과대학 부속병원장의 사실조회회신- 대퇴골두 무혈성 괴사의 일반적인 발병 원인은 과다 음주, 스테로이드 복용, 외상(대퇴 경부 골절 혹은 고관절 탈구), 잠수병, 겸상적혈구 빈혈증, 방사선 치료 등이고 정확한 원인이 밝혀지지 않는 특발성도 있다. 일반적 증상은 초기에는 서해부 동통, 둔부 동통, 슬관절 동통, 대퇴부 동통, 요배부 동통 등으로 매우 다양하게 나타날 수 있다.- 소외2의 직업은 대퇴골두 무혈성 괴사의 원인이 될 수 없고, 소외2가 행한 업무는 대퇴골두 무혈성 괴사와 연관이 없다.- 스테로이드는 과량 투여시 대퇴골두 무혈성 괴사를 유발할 수 있다. 그러나 어느 정도의 용량을 얼마나 오랫동안 투여해야 무혈성 괴사가 발생하는지에 대한 정확한 기준은 없다. 소외2는 2002. 10.부터 약 5년 6개월 동안 스테로이드인 덱사메타손을 매회 5mg씩 52회 투여받은 병력이 있으나 일반적으로 대퇴골두 무혈성 괴사를 일으킬만한 많은 용량은 아니다.- 소외2의 일상적 업무와 스테로이드, 진통소염제는 대퇴골두 무혈성 괴사의 원인이 아닐 것으로 판단되고, 소외2의 음주량 및 흡연량 자체는 대퇴골두 무혈성 괴사를 일으킬 수 있는 정도는 아닌 것으로 판단된다.- 음주, 흡연 및 일상 업무와 스테로이드의 관여도를 비교한다면 두 가지 모두 무혈성 괴사를 일으킬 수준은 아니고, 의학적으로는 특발성에 해당된다. 그러나 위의 두 가지 요인이 병합된 효과를 나타내어 무혈성 괴사의 원인 인자가 되었을 가능성은 있으나 이에 대해서는 현재까지 알려진 바가 없다{이상, ○○○○○○○○○○○○○○○○ 정형외과 소외1(○○○○○학회)}.(라) ○○○○○○○○○병원장의 사실조회회신- 대퇴골두 무혈성 괴사의 일반적인 원인으로는 음주 과다, 통풍, 잠수병, Gaucher병, 신생골 이영양증, 과다응고상태, 겸상적혈구 변형, 전신적 스테로이드 사용, 외상 등이 있다. 전형적으로 초기에는 무증상인 경우가 흔하고 병이 진행하면서 서해부에 통증을 호소한다.- 대퇴골두 무혈성 괴사의 원인 중에 외상에 의한 것이 있고 주로 골절과 탈구와 관련된 보고가 많다. 무혈성 괴사의 발생과 진행에 있어서 반복되는 외상이 전혀 영향을 주지 않았다고 배제할 수는 없다고 사료된다.- 스테로이드의 용량은 평균 일일용량, 최고용량, 투약기간, 누적용량으로 표현하고 이중 평균 일일용량과 최고용량이 이 질환의 발생에서 더 중요한 요소로 알려져 있다. Threshold 누적용량이 2000mg으로 보고된바 있지만 단기간의 스테로이드 투약 후에 발생한 보고도 있다. NSAID의 복용과 이 질환의 관련성을 보고한 연구는 현재까지 나와 있지 않다. 소외2의 경우 스테로이드의 사용량 및 기간은 많지 않으나 질환의 발생 및 진행에 전혀 영향이 없음을 배제할 수 없다.- 반복적인 고관절에 대한 외상 및 단기간 동안의 제한량의 스테로이드를 복용하였다고 하여 이 질환의 발생 및 진행과정에 전혀 영향을 주지 않았다고 볼 수 없다.- 현재 흡연 및 음주에 관련하여 연구된 결과에서 볼 때 하루 20개피 이상을 흡연하는 군에서 더 높은 위험도를 보였고, 음주의 경우 몇몇의 연구 결과 주당 음주 빈도는 4회 이상 주당 총 음주량은 주당 300g 이상인 경우 연 6000gr 이상인 경우에 의미있게 대퇴골두 무혈성 괴사의 발생이 증가한다고 보고하였다. 소외2의 경우 위 논문의 위험군에는 미달하나 전혀 영향이 없음을 배제할 수 없다.- 현재까지 무혈성 괴사에 대한 원인은 밝혀지지 않은 것이 많고, 여러 원인이 복합적으로 작용한다고 여러 연구에서 보고되고 있으며, 각각 원인에 대한 질병에 대한 기여도도 아직 보고된바 없으므로 이 경우는 어느 쪽이 더 큰 영향을 끼쳤다고 단정하기는 어렵다(이상, ○○○○○○○○○○○ 정형외과 소외4).[인정 근거] 갑 제3호증, 을 제1호증의 2, 3, 제2호증의 1, 2, 을 제3호증의 1 내지 5, 을 제4호증 을 제5호증의 3, 을 제7, 9호증의 각 기재 및 영상, 이 법원의 ○○병원장, ○○○○○학회장(○○대학교 의과대학 부속병원 정형외과 소외1), ○○○○○○○○○병원장에 대한 각 사실조회결과, 변론 전체의 취지다. 판단(1) 산업재해보상보험법 소정의 업무상 재해라고 함은 근로자의 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 질병을 의미하는 것이므로 업무와 질병 사이에 인과관계가 있어야 하지만, 그 인과관계는 반드시 의학적 자연과학적으로 명백히 입증되어야 하는 것은 아니고 제반 사정을 고려할 때 업무와 질병 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우에도 그 입증이 있다고 보아야 한다(대법원 2003. 11. 14. 선고 2003두5501 판결 등 참조).(2) 이 사건에 관하여 보건대, 소외2가 투여받은 스테로이드제가 일반적으로 이 사건 상병을 일으킬만한 많은 용량은 아니고, 소외2의 업무도 이 사건 상병과 연관이 없으므로 소외2의 업무와 스테로이드, 진통소염제는 이 사건 상병의 원인이 아닐 것 으로 판단된다는 의학적 소견이 있기는 하나, 위 인정사실 및 이 사건 변론에 나타난 다음과 같은 사정들 즉, 소외2는 이 사건 상병을 진단받기 전에는 그 부위에 병원 치료를 받은 사실이 없는 점, 스테로이드제 사용은 이 사건 상병의 일반적 발병원인에 해당하는데 소외2는 이 사건 승인상병을 요양하는 과정에서 스테로이드제를 처방받아 투여받았던 점, 소외2의 주치의들과 피고 자문의들이 일치하여 스테로이드 사용과 이 사건 상병 사이의 인과관계를 긍정하는 점, 원고 주장에 부합하는 앞서 본 의학적 소견도 소외2의 음주, 흡연과 더불어 업무와 스테로이드가 병합된 효과를 나타내어 이 사건 상병의 원인인자가 되었을 가능성이 있다는 소견을 아울러 제시한 점, 소외2가 어느 정도 음주와 흡연을 하고 있으나 그 양이 과도한 것은 아니어서 음주 및 흡연 자체만으로 이 사건 상병이 발병하였다고 보기 어려운 점, 소외2가 스테로이드제를 투여받기 전에는 이 사건 상병이 발병하여 진행하고 있었다고 볼 자료가 없는 점, 협소하고 진동이 전해지는 작업환경 상 이 사건 상병의 발병에 영향을 미쳤을 가능성을 배제할 수 없는 점 등을 종합하여 보면, 소외2의 이 사건 상병은 업무상 재해인 이 사건 승인상병의 치료과정에서 스테로이드제를 투여받은 것이 한 원인이 되어 발병하였거나 적어도 그로 인하여 자연적인 진행경과 이상으로 악화되었다고 추단함이 상당하다.(3) 따라서, 소외2의 이 사건 상병은 업무상 재해에 해당한다고 할 것이므로 이와같이 보고 한 피고의 이 사건 처분은 적법하다.3. 결론그렇다면, 원고의 청구는 이유 없어 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사1