요양보험급여결정처분취소청구의소

【연관판결】서울고등법원,2010누766,2심-대법원,2010두22795,3심【주문】1. 피고가 2008. 9. 30. 원고에게 한 장해등급결정처분을 취소한다.2. 소송비용은 피고가 부담한다.【청구취지】주문과 같다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 2006. 9. 20. 부천시 이하생략에서 벌목공사 중 작업예정이던 아카시아 나무에서 나뭇가지가 떨어져 원고의 머리를 충격하는 사고를 당하여 '급성 경막 상/하 혈종, 외상성 뇌내혈종, 두개골 골절, 두부손상에 의한 기질성 인격장애와 행동장애'(이하 '이 사건 각 상병'이라 한다) 등을 입고 요양을 한 후 2008. 6. 27. 치료종결을 하면서 피고에게 장해급여청구를 하였다.나. 이에 대하여 피고는 2008. 9. 30. 이 사건 각 상병으로 인한 원고의 장해등급을 산업재해보상보험법령의 신체장해등급표상 제7급 4호로 결정하여 그에 따른 장해보험금으로 23,687,600원을 지급하기로 하는 이 사건 처분을 하였다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 6, 7호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 처분의 적법 여부가. 원고의 주장이 사건 각 상병으로 인한 원고의 장해상태가 산업재해보상보험법령 장해등급표상 제2급 5호에 해당함에도, 이와 달리 보고 한 이 사건 처분은 부적법하다.나. 관련법령별지 관련법령 기재와 같다.다. 인정사실(1) 요양 경과 등 원고는 이 사건 사고로 인한 상병으로 2006. 9. 26.부터 11. 16.까지 ○○○대학교 병원에 입원하여 감압성 개두술 및 혈종제거술을 시행받았고, 그 후 2007. 3. 6. 까지 ○○정형외과에서 왼쪽 어깨 및 목부위의 물리치료를 받다가 다시 2007. 3. 7. ○○○대학교 병원에서 2차 수술을 받은 후 2007. 4. 17.부터 5. 16.까지 위 병원에 입원 하여 정신과감정을 받았으며, 그 후 ○○○정신과의원 등에서 두부손상에 의한 기질성 인격장애와 행동장애로 통원치료를 받다가 2008. 6. 27. 치료를 종결하였다.(2) 의학적 소견(가) 주치의(○○신경외과의원 2008. 6. 25.자 장해진단서)- 뇌손상으로 인한 사지의 간헐적 경련증상 및 연하곤란증상이 잔존하며, 지능검사결과 IQ 56 정도로 언어장애, 기억력장애, 정신적 불안 및 정신혼돈, 이상행동 등 지남력 장애로 배뇨, 배변, 식사 등 일상생활을 스스로 전혀 할 수 없어 항상 간병인의 보호가 필요함. 일상생활 및 노동능력이 없다고 보며, 간병인이 필요한 상태임.(나) 자문의 및 자문의사회의 심의 소견 등- 현재 뚜렷한 운동마비는 없으나 기억력, 판단력 등의 정신 기능장애가 잔존하는 상태임, 두부 MRI상 좌측 측두엽과 두정엽의 국소적 뇌변화 소견 이외 특이 소견 보이지 않음. 현상태는 두부 외상에 의한 신경 및 정신계통의 후유증으로 손쉬운 노무 이외에는 종사하기 힘든 상태로 사료됨.(다) 심리학적 평가결과 및 특진의 소견 (○○대학교 병원)- 언어적 표현, 이해력, 사고력 등 전반적인 언어적 기능뿐만 아니라 동작성 기능, 실행 기능이 유의하게 저하된 수준임. 자조 관리, 외출, 이동을 비롯한 전반적인 대인관계 및 사회적 기능에 어려움이 예상되는바, 보호자의 주의와 보호가 지속적으로 필요할 것으로 판단됨(2008. 8. 6.자 심리학적 평가보고서)- 심리학적 평가검사시 치매검사 점수는 14점으로 중등도 이상의 치매 수준에 해당됨. 독립적으로 일상생활 수행이 어려워 보임. 지속적 기억력 장애, 공격적 행동, 정동 둔마 호소, 신경계통 장애로 산업재해보상보험법 시행령상 제2급 제5호에 해당함(특진의 소견).(라) 신체감정결과 (○○대학교 ○○○○병원)- 자각적 증상으로 우울감, 의욕 없음. 기억력 저하, 퇴행행동, 사회적 철퇴를 소호함. 타각적 증상으로 무감동, 지능저하, 기억력 저하, 전두엽관리기능저하, 퇴행행동이 관찰됨. ○○○○○○병원의 뇌자기공명영상검사상 좌측 전두엽에 뇌연화증 소견이 관찰되며, 축농증이 우연히 발견됨. 심리검사결과 지능지수 60(경도 정신지체 수준), 기억지수 62(기억장애 수준), 관리기능지수 56(장애 수준) 이하를 보임.- 2006. 9. 26.자 사고로 두부 손상을 입었고, 현재는 그 후유증으로 인해 두부 외상에 의한 치매에 이환되었음. 기억력 저하, 지능 저하, 전두엽 관리기능 저하, 퇴행행동 등이 후유증으로 남아 있으며, 이 후유증은 영구적일 것으로 사료됨.- 현재 주변에서 수시 지시에 의해 일상생활의 기본동작을 수행하고 있으며, 퇴행행동, 치매 등으로 인해 독립적인 생활을 영위하는데 어려움이 많은 것으로 사료됨. 따라서 피감정인은 수시로 타인의 보호가 필요하다고 사료되고, 산업재해보상보험법 시행령 별표2의 제2급 제5호(신경계통의 기능 또는 정신기능에 뚜렷한 장해가 남아 수시로 간병을 받아야 하는 사람)에 해당함.[인정근거] 갑 제2 내지 5호증의 각 기재, 이 법원의 ○○대학교 병원장에 대한 사실조회 결과 및 ○○대학교 ○○○○병원장에 대한 신체감정촉탁결과, 변론 전체의 취지다. 판단위 인정사실에 의하면, 비록 원고의 현재 상태가 신경 및 정신계통의 후유증으로 손쉬운 노무 이외에는 종사하기 어려운 상태라는 피고 측 자문의의 소견이 있기는 하나, 원고에 대하여 실제 심리평가검사와 진료 및 신체감정을 실시한 주치의와 특진의 및 신체감정의의 소견상 이 사건 각 상병으로 인한 원고의 현재 상태가 좌측 전두엽에 뇌연화증 소견이 관찰되고, 두부 외상에 의한 치매로 이환되어 지능지수, 기억지수 등이 저하된 상태로 독립적인 생활을 영위하는데 어려움이 많아 수시로 타인의 보호가 필요한 상태로 보인다고 하고 있고, 이러한 장해상태는 산업재해보상보험법 시행령 별표2의 제2급 제5호(신경계통의 기능 또는 정신기능에 뚜렷한 장해가 남아 수시로 간병을 받아야 하는 사람)에 해당한다고 평가하고 점 등에 비추어 보면, 이 사건 각 상병으로 인한 원고의 장해 상태는 제2급 제5호로 봄이 상당하다. 따라서 이와 달리 보고 한 이 사건 처분은 부적법하다.3. 결론그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 있으므로, 이를 인용하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사1