요양？보험급여불승인처분취소

【연관판결】서울고등법원,2009누10057,2심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2007. 10. 4. 원고에 대하여 한 제6-7 경추간 추간판탈출증에 관한 요양보험급여 불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위갑 제2호증의 1, 2, 갑 제3호증, 을 제2호증의 각 기재에 변론 전체의 취지를 종합 하면, 다음의 각 사실을 인정할 수 있다.가. 원고는 2007. 8. 31. 14:00경 ○○○○○ 신축공사 현장에서 유로폼 해체작업을 하던 중 3m 높이에서 발이 먼저 지면에 닿고 엉덩방아를 찧으면서 떨어지는 사고(이하 '이 사건 사고'라 한다)를 당하여 '양슬부 염좌, 경추 염좌, 요추 염좌, 제6-7경추간 추간판탈출증, 양족관절 염좌, 우둔부 염좌, 좌완관절 염좌'를 상병으로 하여 2007. 9. 14. 피고에게 요양승인신청을 하였다.나. 이에 대하여 피고는, '양슬부 염좌, 경추 염좌, 요추 염좌, 양족관절 염좌, 우둔부 염좌, 좌완관절 염좌'는 이 사건 사고와 상당인과관계가 있으나, '제6-7 경추간 추간판 탈출증'(이하 '이 사건 상병'이라 한다)은 MRI상 제6-7 경추간 추간판탈출증 소견이 의심은 되나, 신경근압박이 분명하지 않고 수술적 치료 또한 필요치 않은 상태로 이는 기존의 기왕증에 경추 염좌가 합병된 것으로 사료된다는 이유로 2007. 10. 4. 이 사건 상병을 제외한 나머지 상병은 요양승인하고, 이 사건 상병은 요양을 불승인하는 처분을 하였다(이하 위 불승인 부분을 '이 사건 처분'이라 한다).2. 처분의 적법 여부가. 원고의 주장원고는, 이 사건 상병은 이 사건 사고로 인하여 발생하였음에도 불구하고, 피고가 이와 달리 보고 이 사건 처분을 하였으니 이 사건 처분은 위법하다고 주장한다.나. 의학적 소견갑 제2호증의 2, 을 제2, 3호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○○병원, ○○○○○○병원에 대한 각 사실조회결과, 이 법원의 ○○○○○○병원에 대한 진료기록감정촉탁결과에 변론 전체의 취지를 종합하면, 다음과 같은 의학적 소견을 인정할 수 있다.(1) 원고 주치의(가) ○○○○병원소견서(을 제2호증에 침부된 것)-경부동통, 우 상지 동통으로 내원하여 이 사건 상병 진단되었다.사실조회결과-2007. 9. 7. 자기공명촬영상 퇴행성을 동반한 제6-7경추 추간판 돌출 소견 보였다. 단발적 외상의 경우 경부 동통과 돌출된 추간판이 신경근압박에 따른 심한 상지 방사통을 수반하는 경우가 대부분으로 생각된다.(나) ○○○○○○○○의원중등도의 우측 제6-7경추부 신경근병증이 확인된다.(다) ○○○○병원근전도검사상 우측 제6-7 경추 신경근병변이 있고, 2007. 10. 1. 시행한 MRI 상 제6-7 경추간에서 우측 제7경추 신경근이 분명하게 압박되어 있으며, 제5-6경추간에 좌측 제6경추 신경근이 압박되어 있어서 2007. 10. 23. 제5-6경추간 및 제6-7 경추간 유합수술 시행하였다.(2) 피고 광주지역본부 자문의경추부 MRI상 제6-7번 경추간 추간판탈출증(우측) 소견 의심되나, 신경근압박이 분명하지 않아, 수술적 치료 또한 필요하지 않고, 이는 기존의 기왕증에 경추 염좌가 합병된 것으로 보는 것이 타당하다.(3) 피고 본부 자문의경추부 MRI상 제6-7 경추간에 추간판탈수 및 팽윤 소견이 관찰되며 이는 재해나 작업력과는 무관한 개인의 퇴행성 변화에 의한 것이다.(4) 진료기록감정의(○○○○○○병원)진료기록감정촉탁결과-원고의 경추부는 퇴행성 병변의 골극 형성 소견이 잔족하며 제6-7 경추간 추간판탈출증 소견이 있는 것으로 보아 추간판탈출증의 증상이 본 외상 전에 잔존하지 않았다고 하더라도 기왕증으로 잔존하였을 것으로 예상되며, 외상 기여도를 50% 적용한다.사실조회결과-제6-7 경추간추간판은 돌출 소견으로 판단된다. 추간판탈출증이 외상으로 증상이 발현 악화되었다고 급성 출혈이나 근육 손상 등의 급성 소견을 보이는 예는 거의 없으며, 원고의 경우도 급성 소견을 확인할 수는 없다. 기왕증 병변에 상해가 추간판탈출증 증상을 발현 악화시킬 수 있다고 판단한다.다. 판단살피건대, 위 인정사실에 의하여 인정되는 다음과 같은 점 즉, ① ○○○○○○병원이 '제6-7 경추간추간판은 돌출 소견으로 판단된다. 원고의 경우 급성 소견을 확인할 수는 없다'는 취지의 소견을 보이고 있는 점에 비추어 보면, 이 사건 상병은 주로 퇴행성이 원인이 되어 발생하는 돌출에 불과한 것으로서 기왕증일 가능성이 높다고 보이는 점, ② 발이 먼저 지면에 닿고 엉덩방아를 찧으면서 떨어진 재해 경위상 원고의 목 부위가 받은 충격은 그리 크지 않았을 것으로 보이는 점, ③ ○○○○○○병원이 이 사건 상병에 대한 외상기여도가 50% 정도라는 취지의 의학적 소견을 보이고 있고, ○○○○○병원이 외상이 이 사건 상병의 발생 원인이 될 수 있다는 취지의 소견을 보이고는 있으나 이는 단순한 가능성을 언급한 것에 불과한 것으로서 위 ①, ②의 각 점에 비추어 보면, 위 의학적 소견들만으로 이 사건 상병과 이 사건 사고 사이의 상당인과관계를 인정하기에는 부족하다고 보이는 점 등 제반 사정을 참작하면, 위 인정사실만으로 이 사건 사고와 이 사건 상병 사이의 상당인과관계를 인정하기 부족하고 달리 이를 인정할 증거가 없다. 따라서, 이 사건 상병과 원고 업무 사이의 상당인과관계가 인정되지 않는다는 이유로 이 사건 상병에 대한 요양을 불승인한 이 사건 처분은 적법하다.3. 결론그렇다면, 적법한 이 사건 처분의 취소를 구하는 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사1