보험급여부지급결정취소

【연관판결】대구고등법원,2009누1809,2심【주문】1. 피고가 2007. 12. 24. 원고에 대하여 한 사업주대체지급보험급여 부지급처분을 취소한다.2. 소송비용은 피고가 부담한다.【청구취지】주문과 같다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고 소속의 근로자였던 소외1는 2006. 6. 13. 10:00경 원고가 시공하는 '○○○ ○○○ 체육관 하자보수공사' 현장에서 일을 하다가 화상을 입고 상병명 "화염화상(심재성 2~3도, 80%-전신), 급성신부전증, 화상패혈증, 폐렴"으로 피고로부터 산재요양승인을 받고 ○○병원에서 치료를 받던 중 2006. 10. 14. 패혈증, 다발성 장기부전으로 사망하였다.나. 원고는 위 병원의 주치의 소견에 따라 2006. 7. 7., 7. 20. 및 8. 10. 총비용 61,600,000원을 들여 화상 치료에 필요한 자가피부배양 세포치료제인 '○○○(○○○)'을 구입하여 위 병원에 공급함으로써 소외1가 치료를 받을 수 있도록 한 후, 2007. 6. 11. 피고에게 위 구입비용은 소외1의 업무상 재해로 인해 사용된 요양비로서 피고가 지급해야 할 것을 사업주인 원고가 대체지급한 것이라며 위 대체지급한 보험급여금의 지급을 청구하였다.다. 이에 피고는 2007. 12. 24. 원고에 대하여, 원고가 비용 부담한 ○○○ 약제는 2007. 3. 6. 이전에는 '산업재해보상보험요양급여산정기준'의 지급기준에 해당하지 않는다는 이유로 위 금원을 부지급하는 이 사건 처분을 하였다.[인정 근거] 갑 제1 내지 4호증(가지번호 포함), 을 제1호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장원고는 소외1가 ○○병원에서 위 부상에 대한 처치 · 수술, 그 밖의 치료를 받는 과정에서 위 병원의 담당 주치의로부터 "배양피부 전문인 ○○○○○○ 주식회사의 피부배양 및 재생 치료제인 ○○○의 단가가 560,000원으로 고가여서 산업재해보상보험 요양급여산정기준에 의하면 비급여대상이고 요양기관에서 이를 사용하더라도 요양급여를 받을 수 없으니 원고가 직접 제약회사로부터 이를 구입하여 요양기관에 공급하면 위 약제를 사용하여 소외1의 화상에 대한 처치 · 수술을 하겠다"는 치료소견을 받고 총 61,600,000원의 약제비를 지급하였는데, ○○○은 소외1의 요양에 필요불급한 약제이고 이를 대체할 만한 다른 약제가 없는 형편인데다가 상당한 정도의 성공률과 치료 효과가 예상되는 약제이므로 이 사건에서 요양급여의 범위에 포함되고, 따라서 이와 달리 보아 한 피고의 이 사건 처분은 위법하다.나. 판단(1) 업무상 재해로 인한 요양급여의 범위와 비용을 정한 산업재해보상보험법 시행 규칙(2008. 7. 1. 노동부령 제304호로 전부개정되기 전의 것) 제17조 제1, 2항이나 그에 따른 '산업재해보상보험 요양급여산정기준(2006. 2. 28. 노동부고시 제2006-6호)'에 ○○○ 약제에 관한 정함이 없다고 하여도, 피고가 이 사건 처분의 근거법령으로 내세우는 기준이나 고시에 의한 요양급여산정기준은 그 성질 및 내용으로 보아 구체적인 요양급여액의 결정을 위한 행정청 내부의 사무처리준칙에 불과한 것이어서 적어도 요양급여 대상인지 여부에 관한 한 법원이나 일반국민을 기속하는 효력은 없다고 할 것이므로, 요양급여의 대상이나 범위에 해당하는지 여부는 위와 같은 요양급여산정기준에 의하여 획일적으로 판단할 것이 아니라 업무상 부상을 입은 근로자에게 그 상병치료에 필요한 의학적 조치를 취하거나 그에 소요된 비용을 지급함으로써 근로자의 상실된 노동력의 회복을 목적으로 하는 요양급여제도의 취지나 산업재해보상보험법 제40조 제1, 2, 4항 등의 규정취지에 적합한 요양방법인지 여부에 따라 구체적, 개별적으로 판단하여야 할 것이다.(2) 을 제2호증의 기재와 이 법원의 ○○병원장에 대한 사실조회 결과, 이 법원의 ○○대학교 ○○병원장에 대한 진료기록의 감정촉탁 및 감정보완촉탁 결과에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음과 같은 사정들, 즉 ① 소외1는 앞서 본 바와 같은 이 사건 재해로 전신의 약 80%가 대부분 3도화상에 해당하는 중화상을 입고 위 ○○병원에서 자가피부배양 세포치료제인 ○○○을 시술받았고, 재해 후 4개월 만에 화상의 합병증으로 사망에 이른 점, ② 범위가 넓은 화상의 치료에는 식피술이 가장 일반적인 치료방법이지만, 체표면적의 70~80%에 달하는 광범위 화상환자의 경우에는 식피술의 공여부에 제한이 많아서 사체피부, 망상식피술 또는 피부 공여부를 다시 사용하는 등의 방법으로 치료하기에는 많은 제한이 있는 반면, ○○○은 화상 환자의 정상피부조직에서 각질세포를 소량 떼어내 체외에서 대량 배양해 얇은 시트로 만든 뒤 손상된 피부에 덮어줌으로써 피부가 재생되도록 하는 방식의 치료제로서 다른 사람의 피부조직을 사용하여 치료하던 기존의 치료법에 비해 환자 자신의 조직을 이용함으로써 면역반응이 없고 여러 차례 시술이 가능하며 환자의 수술에 따른 부담을 줄여주는 주요 화상의 치료에 있어서 거의 유일한 치료방법이라는 의학적 소견이 제시된 점, ③ 주요 화상의 치료는 결국 화상으로 인한 합병증이 생기기 전에 가능한 한 빨리 화상부위를 줄이는 것인데 이러한 목적에 있어서 자가배양세포 치료제는 상당한 치료효과를 실제 임상에서 보여주고 있는 점,④ 소외1와 같은 체표면적의 80%에 달하는 주요 화상의 경우 치료를 위해 현재 첫 번째로 사용하는 것이 자가배양세포 치료제이며 기존의 고식적인 치료는 현재 사용하지 않고 있다는 의학적 소견이 제시된 점, ⑤ 체포면적의 80%에 이르는 주요 화상환자를 자가피부배양 세포치료제로 치료하는 방법 중 ○○○(○○○)은 64,000,000원 정도, ○○○은 89,376,000원 정도가 각 소요될 것이라는 의학적 소견에 비추어 원고가 ○○○ 구입비용으로 실제 지급한 금액(61,600,000원)은 소외1가 입은 화상을 치료하는데 적절한 정도의 비용이었다고 보이는 점, ⑥ ○○○은 2002. 12. 식품의약품안전청에서 제조품목허가를 받아서 2006년까지 3차에 걸친 임상시험 후 현재 심부 2도 및 3도 화상 치료에 사용되고 있으며, 이에 따라 '산업재해보상보험 요양급여산정기준(2007. 3. 6. 노동부고시 제2007-7호)'에서도 화상범위가 70% 이상이고 3도화상 부위가 체표면적의 40% 이상인 경우 동일 부위에 1회에 한하여 784,000원(56㎠/장)으로 요양급여가 인정되게 된 점 등을 종합하여 보면, ○○○의 시술은 이 사건 재해로 인하여 소외1가 상실한 노동력을 원상회복하는데 필요하고 상당하다고 인정되는 치료방법에 해당한다고 보아야 하고, 따라서 그에 필요한 비용은 산업재해보상보험법 제40조 제4항에 정한 요양급여의 범위에 포함된다고 할 것이므로, 피고가 위와 같은 ○○○의 시술에 의한 치료가 요양급여 대상이 아니라는 이유로 이에 필요한 비용을 대체지급한 원고가 소외1를 대위하여 피고에게 청구한 보험급여의 지급을 거절한 이 사건 처분은 위법하다.3. 결론그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 있으므로 이를 인용한다.판사 판사1