요양급여불승인처분취소

【연관판결】서울고등법원,2009누8566,2심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2007. 2. 23. 원고에 대하여 한 상병일부불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위갑 제2호증의 1, 2, 갑 제4호증, 을 제1호증의 1, 을 제4호증의 2, 을 제5호증의 1, 2의 각 기재에 변론 전체의 취지를 종합하면, 다음의 각 사실을 인정할 수 있다.가. 원고는 ○○○○ 주식회사의 협력업체인 주식회사 ○○○○ 소속 근로자로서 2006. 11. 24. 03:00경 서울 이하생략 소재 ○○○○○○○○ 공사현장 지하에서 흙 되메우기 작업을 하던 중 안전통로계단에서 실족하여 넘어지면서(이하 '이 사건 사고'라 한다) 목, 어깨, 허리에 타박상을 입은 후 '경추 제4-5번 추간판탈출증경추 제5-6번 추간판탈출증, 경추 제6-7번 추간판탈출증, 요추 제2-3번 추간판팽윤증, 요추 제3-4번 추간판팽윤증, 요추 제4-5번 추간판팽윤증, 요추부 염좌, 우측 견갑부 염좌'를 상병으로 하여 2007. 1. 18. 피고에 대하여 요양승인신청을 하였다.나. 이에 대하여 피고는, 2007. 2. 23. '요추부 염좌, 우측 견갑부 염좌'는 재해 경위가 인정되나, '경추 제4-5번 추간판탈출증, 경추 제5-6번 추간판탈출증, 경추 제6-7번추간판탈출증, 요추 제2-3번 추간판팽윤증, 요추 제3-4번 추간판팽윤증, 요추 제4-5번 추간판팽윤증'(이하 '이 사건 상병'이라 한다)은 경추부 MRI상 급성 손상의 흔적이 없으며 다발성 수핵팽윤 및 후방 돌출형태로 보아 외상과 관련이 없고, 요추부 MRI상 다발성 수핵변성과 요추 제2-3, 3-4, 4-5 수핵의 팽윤성을 보이며, 제5요추-제1천추간 수핵은 과거 수술한 흔적으로 보아 기존질환으로 재해와 관련성이 없다는 이유로, '요추부 염좌, 우측 견갑부 염좌'만을 요양승인하고, 이 사건 상병에 대하여는 요양을 불승인하는 처분을 하였다(이하, 위 불승인 부분을 '이 사건 처분'이라 한다).2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장이 사건 사고는 원고가 사업주의 지배·관리하에서 철야작업을 하던 중 미끄러져 넘어지면서 발생한 것이고 이 사건 상병은 위 재해로 인하여 새로 발행하였거나 기존 질환이 자연 경과 이상으로 악화되어 생긴 것으로서 이 사건 사고와 상당인과관계가 있음에도 불구하고, 피고가 이와 달리 보고 한 이 사건 처분은 위법하다.나. 의학적 소견갑 제2호증의 1, 2, 갑 제3, 5호증, 을 제1호증의 1, 을 제4호증의 1, 2, 을 제5호증의 2의 각 기재, 이 법원의 ○○○병원, ○○한의원에 대한 각 사실조회결과, 이 법원의 ○○○대학교병원에 대한 진료기록감정촉탁결과에 변론 전체의 취지를 종합하면, 다음의 각 사실을 인정할 수 있다.(1) 원고 주치의(가) ○○○병원요양신청서(을 제5호증의 2)-상지의 저림 증상 및 하지 방사통으로 인해서 일상생활 동작 수행에 제한이 있는 상태이다. 향후 지속적인 약물치료, 주사치료 및 재활치료를 요할 것으로 사료된다.소견서(갑 제3호증)-목, 어깨, 허리 부분에 충격을 받아 퇴행성 질환인 경추 제4-5, 5-6, 6-7번 추간판탈출증이 급격히 악화되어 정상적인 업무 수행에 지장을 주며, 악화될 가능성을 배제할 수 없다.사실조회결과-제4-5, 5-6, 6-7 경추간판탈출증, 제2-3, 3-4, 4-5 요추간판팽 윤증이다. 내원 당시 통증은 급성으로 발생됐다고 사료되며, 수상 부위의 부종 및 발적등이 있었다.(나) ○○정형외과2007. 1. 12.부터 2007. 1. 26.까지 본원에서 경추부 제4-5, 5-6, 7-8번 추간판탈출증, 요추부 제2-3, 3-4, 4-5번 추간판탈출증으로 입원 가료한 환자로 경추부, 견관절 및 요추부에 충격을 받아 일상생활에 지장을 받지 않던 경·요추부의 추간판탈출증이 급격히 악화되어 발병이 되어 정상적인 업무 수행이 불가능하게 된 것과 악화될 가능성을 배제할 수 없다.(다) ○○한의원(사실조회결과)2004. 7. 1. 내원, 수일전 무거운 물건을 들다가 허리를 삐끗하여 허리쪽 통증으로 내원하여 요각통의 진단명으로 침치료 및 물리치료를 하였고, 5회 치료로 호전되었다. 2005. 5. 19. 양측 어깨통증과 목통증으로 다시 내원하였고, 8회의 침치료 및 물리치료로 호전되었다. 2005. 9. 23. 허리통증으로 내원하여 2일간 치료받았다. 2006. 8. 8. 다시 내원하였으며 이때도 무거운 물건 들다가 허리를 삐끗하여 허리통증으로 14회 통원치료를 받았다. 본원에 내원하여 치료받은 부위는 육체노동을 하는 근로자는 누구나 잘 다쳐서 통증을 호소하는 부위이다. 본원에서 치료받은 상병과 이번 재해로 다친 부위와는 크게 인과관계가 없는 것으로 생각된다.(2) 피고 ○○ ○○지사 자문의경추 MRI상 급성 손상의 흔적이 없으면서, 다발성 수핵 팽윤 및 후방 돌출 형태의 정도이므로, 외상과 관계가 없으며, 우측 견관절 염좌의 상병명만 인정되며, 요추부 타박상, 다발성 수핵변성, 요추 제2-3, 3-4, 4-5 수핵의 팽윤성 및 제5요추-제1천추간 수핵은 과거 수술 흔적 있어 요추부 염좌에 국한하여 인정된다.(3) 피고 본부 자문의자문의 1-경추부 Ⅹ-ray(2006. 12. 26.) 및 MRI(2006. 12. 29.)에서 제4-5-6-7 경추간판의 퇴행성 변화 및 팽윤, 황인대 비후 등의 소견을 보인다. 요추부 X-ray(2006. 12. 26), CT(2006. 12. 18.), MRI(2006. 12. 29.)에서 제2-3-4-5 요추간판의 탈수 및 팽윤, 제5요추-제1천추간판의 탈수 및 탈출 소견과 다발성 요천추 골극형성 및 추간간격 협소 소견을 보인다. 재해로 인한 것보다는 퇴행성 변화로 인한 자연경과적 악화로 판단된다.자문의 2-요추부 및 경추부 MRI상 제4-7 경추간에 추간판의 탈수, 골극형성, 추간판 팽윤 등의 소견이 관찰된다. 제2-5 요추간에는 추간판탈수, 추간간격 감소, 골극 형성, 경성추간판탈출 등의 소견이 관찰된다. 이러한 소견은 급성의 재해와는 인과관계 없으며, 장기간에 걸쳐 자연경과적으로 진행하는 개인의 퇴행성 변화에 의한 것이다.자문의 3-요추부 MRI상 퇴행성 변화로 인한 척추체의 변화, 골극형성, 추간간격 감소, 추간판의 변성 등이 제2-3-4-5 요추간에 확인되는바, 재해와 관련이 없는 팽윤 정도로 판단된다. 경추부 MRI상 제4-5-6-7번 경추간에 퇴행성 변화로 인한 수핵의 변성, 팽윤, 인대 및 관절의 비후 등으로 인한 추간공 감소로 재해와 관련이 없는 것으로 판단된다.(4) 진료기록감정의(○○○대학교병원)이 사건 사고 후 치료 및 경과 관찰 중 요추부 및 경추부 증상을 호소한 것으로 보이는바, 본 재해로 발생되었을 가능성보다 기왕증의 가능성이 매우 높다. 기왕증이 있는 상태에서 본 외상으로 증상의 발현 악화 가능성은 있을 수 있다고 판단된다. ○○○○여대 ○○병원의 2006. 12. 26. 의무기록지에 의하면 1988. 제5요추-제1천추간 추간판탈출증으로 ○○○대학교병원에서 수술을 받은 병력이 있다고 기술되어 있다. 요추 제5-천추 제1번간의 수술이 경추부의 추간판탈출증에 영향을 주었다는 의학적 증거는 확인하기 힘들다. 이 수술이 요추부의 팽윤증에 영향을 주었다는 의학적 증거를 확인하기 힘들다.다. 판단살피건대, 위 인정사실에 의하여 인정되는 다음과 같은 점 즉, ① 원고가 이 사건 사고 이전에 수회에 걸쳐 ○○한의원에서 목 및 허리 통증을 호소하면서 치료받은 전력이 있고, 그 통증의 원인이 이 사건 상병이었을 가능성이 높다고 보여, 이 사건 상병은 이 사건 사고로 인하여 생긴 것이 아니고 기왕증일 가능성이 높은 점, ② 진료기록 감정의인 ○○○대학교병원 또한 이 사건 상병이 이 사건 사고로 인하여 발생되었을 가능성보다 기왕증의 가능성이 매우 높다는 취지의 의학적 소견을 제시하고 있는 점, ③ 원고 주장과 같이 원고가 계단에서 실족하여 앞쪽 방향으로 약 1-2m 정도 구른 것이 사실이라 하더라도 그 정도의 충격으로 인하여 경추 및 척추의 여러 분절에 동시에 추간판탈출이나 팽윤이 발생할 가능성은 희박하다고 보이며, 원고의 요추부에 발생한 추간판팽윤은 일반적으로 퇴행성 변화에 의하여 발생되는 질환이라는 점, ④ ○○○병원이 통증은 급성으로 발생하였다는 취지의 소견을 보이고, ○○정형외과 및 ○○○대학교병원이 기왕증이 있는 상태에서 본 외상으로 증상의 발현 악화 가능성이 있다는 취지의 소견을 제시하고 있으나, 위 ① 내지 ③의 각 점에 비추어, 위 의학적 소견들만으로는 이 사건 상병이 이 사건 사고와 인과관계가 있다고 인정하기에는 부족한 점 등 제반사정을 참작하면, 위 인정사실만으로 이 사건 상병과 이 사건 사고 사이의 상당인과관계를 인정하기 부족하고 달리 이를 인정할 증거가 없다. 따라서 같은 이유로 이 사건 상병에 대한 요양승인신청을 불승인한 이 사건 처분은 적법하다.3. 결론그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사1