요양불승인처분취소

【연관판결】서울고등법원,2009누3851,2심【주문】1. 피고가 2007. 6. 12. 원고에 대하여 한 요양불승인처분 중 제4-5요추 추간판탈출증 에 대한 부분과 피고가 2007. 12. 4. 원고에 대하여 한 요양불승인처분 중 제5요추 신경근병증에 대한 부분을 각 취소한다.2. 원고의 나머지 청구를 기각한다.3. 소송비용 중 60%는 원고가, 나머지 40%는 피고가 각 부담한다.【청구취지】피고가 2007. 6. 12. 및 2007. 12. 4. 원고에 대하여 한 각 요양불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 주식회사 ○○○○엔지니어링 소속 근로자로서 2007. 3. 1. 09:40경 업무로서 집진기 위에 올라가 용접작업을 하다가 발을 헛디뎌 약 2m의 높이에서 추락하는 사고(이하 '이 사건 사고'라 한다)를 당하였고, 위 사고로 우측 종골 골절상을 입고 2007. 5. 16. 피고로부터 요양을 승인받았다.나. 원고는 그 후 2007. 5. 17.경 피고에게 요추염좌, 경추염좌, 제4-5요추 추간판탈출, 제4-5, 5-6경추 추간판탈출증, 우견관절 극상근건 파열, 우견봉하 점액낭염의 추가 상병에 대하여 요양을 신청하였고, 피고는 2007. 6. 12. 그 중 요추염좌, 경추염좌에 대하여는 요양을 승인하였으나, '제4-5요추 추간판탈출증, 제4-5, 5-6경추 추간판탈출증, 우견관절 극상근건 파열, 우견봉하 점액낭염'의 추가상병은 퇴행성 기존질환이라는 이유로 그에 대하여 요양을 불승인하였다(이하 위 요양불승인처분 부분을 '이 사건 제1처분'이라 한다).다. 원고는 2007. 11. 21.경에 이르러 피고에게 '우측 회전근개 파열, 우측 이차성 동결견, 제5요추 신경근병증'의 추가상병에 대하여 요양을 신청하였으나, 피고는 2007. 12. 4. 위 각 상병을 의심할 만한 의학적 소견을 확인할 수 없고, 기 승인된 상병과의 연관성을 인정하기도 어렵다는 이유로 그에 대하여 요양을 불승인하였다(이하 위 요양 불승인처분을 '이 사건 제2처분'이라 한다).[인정근거] 갑 제3호증 제1, 2, 5, 7호증 제9호증의 1, 2, 3, 을 제10호증의 1, 2의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 처분의 적법 여부가. 당사자의 주장원고 : 피고가 요양을 불승인한 위 각 추가상병은 이 사건 사고로 인해 발병한 것이거나 원고가 기존에 퇴행성 질환을 보유하고 있는 상태에서 이 사건 사고로 인해 자연경과 이상으로 급격히 악화된 것으로서 이 사건 사고와의 사이에 상당인과관계가 있다 할 것임에도 불구하고 그와 달리 보아 한 이 사건 각 처분은 위법하다.피고 : 위 각 추가상병은 퇴행성 기존질환으로서 이 사건 사고와의 사이에 인과관계가 있다고 볼 수 없으므로 그와 같은 취지의 이 사건 각 처분은 적법하다.나. 인정사실(1) 이 사건 사고 이후의 치료경과 등㈎ 원고는 이 사건 사고일인 2007. 3. 1. ○○○○병원에 입원하여 2007. 8. 9.경까지 치료를 받았는데, 당초 상병인 우측 종골 골절상에 대하여 치료를 받던 도중에 경추 및 요추 부위의 동통, 우 견관절 부위의 동통 및 운동제한 등 증상이 발견되어 2007. 3. 12. 요추부에 대해, 2007. 3. 14. 경추부에 대해, 2007. 3. 30. 우측 어깨부위에 대해 각각 MRI 촬영검사 등을 받고 이 사건 제1추가상병을 진단받았다.㈏ 원고는 ○○○○병원에서 입원치료를 받던 중인 2007. 7. 12. 우측 어깨 통증을 호소하면서 ○○○○병원에 내원하여 같은 날 우측 회전근개(극상근 및 견갑하근) 파열, 우측 이차성 동결견의 진단을 받았고, 요통과 하지 방사통이 점점 심해지자 2007. 10. 11. ○○○○○○○의원에서 근전도검사를 받은 후 그 검사결과 등에 근거하여 제5요추 신경근병증의 진단을 받았다. 원고가 그 후 2007. 10. 19.경 ○○○○병원을 방문하였을 당시에는 요추부위의 동통과 방사통이 극심한 상태였다. 한편 경추부위의 동통은 시간의 경과에 따라 완화되는 소견을 보였다.㈐ 원고는 2003. 12. 8.경 상세불명의 경추골원판 장애의 상병명으로, 2004. 6. 12. 경 경추골 부분의 척추협착증으로 각각 의료기관을 방문한 일이 있으나, 요추부 추간 판탈출증이나 우 견관절 부위의 동통과 관련하여 의료기관을 방문한 기록은 없다.㈑ 회전근개는 극상근, 극하근, 견갑하근, 소원형근으로 구성되어 있다.(2) 의학적 소견㈎ ○○○○병원 주치의① 외상 후 촬영한 MRI 사진상 제4-5요추 추간판탈출증, 제4-5, 5-6경추 추간판탈출증의 소견이 있고, 방사통, 감각이상 등은 심하지 않았다.② 이 사건 사고 당시 엉덩방아를 찧고 우측 견관절을 땅에 부딪혔다는 원고의 진술, 점액낭염과 동반되어 근상근의 파열이 관찰된 점, 재해 이전에 우견관절에 동통이 전혀 없었다는 원고의 진술에 근거할 때 우견관절 극상근건 파열, 우견봉하 점액낭염은 외상에 기인했다고 볼 수 있다.③ 원고는 이 사건 사고 직후 우 족관절 동통이 심해 다른 부위 동통은 언급조차 힘들었고, 후에 휠체어 보행 중 요추부, 우견관절부 등의 통증이 발견되었다.㈏ ○○○○병원 주치의① 원고의 우측 어깨에 대하여 면담과 진료를 시행한 결과 우측 회전근개 파열, 우측 이차성 동결견으로 진단된다. 기왕력 없이 현재의 상태에 이른 것으로 보아 사고의 증상에 대한 기여도가 높을 것으로 보인다.② 제4-5요추 추간판탈출증 소견은 2007. 3. 12. ○○병원 MRI 사진에도 나타나고, ○○○○○○○의원의 근전도검사에서도 그에 해당하는 신경근병증이 보이며, 2007. 10. 30. 시행한 추간판 조영술상 양성 통증유발 소견이 보인다. 극도의 동통과 방사통을 호소하는 바 이 부위에 대한 치료가 필요하다.㈐ 이 사건 제1처분과 관련한 피고 ○○○○지사 자문의의 소견1) 자문의 1 : 경추 및 요추 MRI 사진상 골극변화, 후방인대 골화증 등 대표적인 퇴행성 변화로 인한 신경압박 소견이 보이므로 추간판탈출증에 대하여 요양을 불승인함이 타당하다.2) 자문의 2 : 우 견관절부 MRI 확인결과 회전근개 중 극상건 기시부 실질 내의 퇴행성 변화 소견이 보이면서 부분적 파열 소견이 보인다. 우 견관절 상완골 내의 연골하낭증 및 이두박근 부위의 부종 등 소견으로 보아 외상보다는 외상 이전의 오랜 기간 동안 이루어진 퇴행성 변화에 기인한 것으로 판단된다.㈑ 이 사건 제1처분과 관련한 피고 본부 자문의의 소견1) 자문의 1 : 요추부 MRI 사진상 제4-5요추간 추간판탈수 및 추간판팽윤 소견이 관찰된다. 제4-5, 5-6경추간에는 추간판탈수, 추간간격 감소, 골극형성, 척추관협착 소견이 관찰된다. 이러한 소견들은 급성 재해와는 인과관계가 없고, 퇴행성 변화에 의한 것이다.2) 자문의 2 : 견관절 MRI 사진상 상완골 골두 주위의 퇴행성 골낭종 및 극상건의 부분파열 소견이 관찰되나 재해 경위 등으로 보아 외상과는 무관한 퇴행성 견관절의 일환이어서 요양 대상이 되기에는 미흡하다.㈒ 이 사건 제2처분과 관련한 피고 ○○○○지사 자문의의 소견1) 자문의 1 : 기존상병과의 연관성 및 방사선 검사상 신청한 추가상병을 의심할 만한 소견을 확인할 수 없다.2) 자문의 2 : 우측 회전근개 파열과 우측 이차성 동결견은 이미 불승인된 병명에 의한 것으로 보여 불승인함이 타당하다고 사료된다. 제5요추 신경근병증도 불승인된 질병의 소견으로 사료된다.㈓ ○○병원장① 종골골절, 요추염좌, 경추염좌는 이 사건 사고로 인한 것이 확실하나, 나머지 추가상병은 기존의 퇴행성 질환에 의한 것이 대부분이다.② 경추, 요추의 추간판탈출증은 외상으로는 거의 발생하기 어렵고, 퇴행성 변화로 인한 것으로 보는 것이 일반적인 견해이다. 다만 퇴행성변화가 와 있는 경우 급격한 일회성의 외력이 발생하여 추간판탈출증을 악화시킬 수는 있다. 기존에 퇴행성 변화가 와 있는 경우 경추, 요추부에 재해로 인해 상병을 악화시켰을 가능성을 배제할 수는 없고, 또한 원고가 사고 이전에는 방사통 등의 증상이 없었으나 사고 이후에 비로소 증상이 발생하였다면 재해로 인해 악화요인이 발생하였다고 볼 수 있다. 방사선판독지 등을 참고하면 경추, 요추부에 골극형성, 추간판 높이 감소 등 퇴행성 소견이 보이는 것으로 되어 있으므로 사고의 기여도를 20~30% 이내로 보는 것이 합당하다.③ 우견관절 극상근건 파열, 우견봉하 점액낭염, 우측 회전근개 파열, 이차성 동결 견은 전적으로 퇴행성 변화에 기인한 것으로 볼 수 있다.[인정근거] 갑 제4호증의 1 내지 5, 을 제3호증 제4호증의 1, 2, 을 제8호증의 1, 2, 제11호증, 을 제12호증의 1, 2의 각 기재, 이 법원의 ○○병원장에 대한 감정촉탁결과, 변론 전체의 취지다. 판 단(1) 제4-5요추 추간판탈출증, 제5요추 신경근병증에 대하여근로자가 퇴행성 질환을 보유하고 있었다 하더라도 사고경위 등에 비추어 그 증상이 업무수행중의 사고로 인하여 발현된 것이거나 급속히 악화된 것이라고 인정되면 업무상의 질병에 해당한다 할 것이다.살피건대, 원고가 이 사건 사고 이전에 위 각 추가상병과 관련하여 의료기관을 방문한 병력이 없었다가 이 사건 사고 이후로 그 부위에 동통 등 증상을 호소하기 시작하였고, 사고시점에 근접한 2007. 3. 12. MRI 촬영검사를 통해 제4-5요추 추간판탈출증의 진단을 받았던 점, 이 사건 사고가 약 2m 높이에서 실족하여 추락하여 종골골절이 발생한 사고였고, 원고가 피고로부터 요추부 염좌에 대하여 요양을 승인받았던 사정을 고려해 볼 때 이 사건 사고 당시 요추부에도 적지 않은 외력이 가해졌다고 볼 수 있는 점, ○○병원장의 소견에 따르면 사고 이전에 방사통 등의 증상이 없었다가 사고 후에 비로소 그러한 증상이 발생하였다면 재해로 인해 악화요인이 발생하였다고 볼 수 있다 할 것인바, 원고가 사고 직후에는 동통만이 심했을 뿐 방사통, 감각이상 등 은 심하지 않았던 것으로 보이기는 하나 그 후 증상이 점차 악화되어 2007. 10.경 ○○○○○○○의원이나 ○○○○병원을 방문하였을 당시에는 극심한 방사통이 있었던 것으로 보이고, 근전도검사에서 제5요추 신경근병증이 확인되었던 점 등에 비추어 보면, 위 각 추가상병은 원고가 기존에 제4-5요추 추간판에 퇴행성 변화가 와 있던 상태에서 이 사건 사고로 인해 그 증상이 자연경과 이상으로 급격히 악화되어 신경근병증까지 유발되기에 이른 것으로 된 것으로서 이 사건 사고와의 사이에 상당인과관계가 있다고 봄이 상당하다.(2) 제4-5, 5-6경추 추간판탈출증에 대하여이 사건 사고가 위 각 추가상병의 발병 내지 증상 악화에 일부 기여했다고 볼 수 있다는 일부 의학적 소견이 있는 사실은 앞서 본 바와 같으나, 원고가 이 사건 사고 이전에 이미 경추부 질환으로 의료기관을 방문한 일이 있었고, 위 각 추가상병으로 인해 방사통 등 신경증상이 발생하였다고 볼 만한 자료도 없으며, 경추부위의 동통 증상이 시간의 경과에 따라 완화되는 소견을 보였던 점 등에 비추어 보면, 위와 같은 의학적 소견이나 앞서 본 인정사실만으로 위 각 추가상병이 이 사건 사고로 인해 발병하였다거나, 자연경과 이상으로 급격히 악화되었다고 인정하기에는 부족하고 달리 이를 인정할 만한 증거가 없다.(3) 우견관절 극상근건 파열, 우견봉하 점액낭염, 우측 회전근개 파열, 우측 이차성 동결견에 대하여원고가 이 사건 사고 이전에 위 각 추가상병과 관련하여 의료기관을 방문한 병력이 없었던 점, 위 각 추가상병을 외상에 기인한 것으로 볼 수 있다거나, 사고의 기여도가 높다고 볼 수 있다는 일부 의학적 소견이 있음은 앞서 본 바와 같으나, 위 각 추가 상병이 퇴행성 변화에 기인한 것으로서 이 사건 사고에 기인한 것으로 볼 수 없다는 점에 관하여 피고 자문의들과 ○○병원장의 의학적 소견이 일치되고 있고, 이 사건 사고 당시 어깨부위에 직접적인 충격이 가해졌음을 인정할 증거도 없는 점 등에 비추어 보면, 위 인정사실만으로 이 사건 사고와 위 각 추가상병 사이의 상당인과관계를 인정 하기에는 부족하다.(4) 따라서 이 사건 제1처분 중 제4-5요추 추간판탈출증에 대하여 요양을 불승인한 부분 및 이 사건 제2처분 중 제5요추 신경근병증에 대하여 요양을 불승인한 부분은 위 법하고, 나머지 부분은 적법하다.3. 결 론그렇다면, 이 사건 제1, 2처분의 취소를 구하는 원고의 청구는 이 사건 제1처분 중 제4-5요추 추간판탈출증에 대하여 요양을 불승인한 부분 및 이 사건 제2처분 중 제5요추 신경근병증에 대하여 요양을 불승인한 부분의 취소를 구하는 범위 내에서 이유 있으므로 이를 인용하고, 나머지 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사1