요양급여등부지급처분취소

【주문】1. 이 사건 소 중 요양연기신청 일부불승인처분취소청구에 관한 부분을 각하한다.2. 원고의 휴업급여신청 거부처분취소청구 및 장해급여신청 거부처분취소청구를 모두 기각한다.3. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 원고에 대하여 한, 2006. 4. 12.경 요양연기신청 일부불승인처분, 2006. 3. 28.경 휴업급여신청 거부처분 및 2006. 7. 3.경 장해급여신청 거부처분을 모두 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 주식회사 ○○○○○ 주식회사 ○○○○ 구내식당의 조리원으로 근무하던 중, 2001. 10. 25. 설거지를 하다가 구토와 함께 어지럼증을 느끼고 쓰러져 후송된 제천시 소재 ○○대학교 부속 ○○병원에서 '뇌출혈'(이하 '이 사건 상병'이라 한다)로 진단받았다.나. (1) 원고는 2005. 12. 27. 이 사건 상병이 업무상 재해라고 주장하며 피고에게 요양승인신청을 하였다. 이에 피고는 2006. 2. 21. 원고에게, 요양기간을 2001. 10. 25.부터 2001. 11. 14.까지로 하여 요양승인처분을 하였다.(2) 다만, 피고는 위 기간 동안에 발생한 원고의 요양급여청구권이 3년의 소멸시효 완성으로 소멸하였음을 이유로 그 요양급여를 지급하지 않았다.다. (1) 원고는 2006. 3. 14. 요양기간을 2002. 10. 8.부터 2006. 3. 31.까지로 하여 피고에게 요양연기신청을 하였다. 이에 피고는 2006. 4. 12. 원고에게, 이 사건 상병의 치유일을 2002. 10. 31.로 봄이 상당하다는 이유로 2002. 10. 8.부터 2002. 10. 31.까지의 기간에 대하여만 요양을 승인하고, 그 나머지 기간(2002. 11. 1.부터 2006. 3. 31.까지)에 대하여는 요양을 불승인하는 처분을 하였다(이하 위 요양연기신청의 일부불승인 부분을 '이 사건 제1처분'이라 한다).(2) 다만, 피고는 원고의 위 요양연기신청기간 중 일부 승인된 기간에 발생한 요양급여청구권 역시 3년의 소멸시효 완성으로 소멸하였음을 이유로 그 요양급여를 지급하지 않았다.라. 원고는 2006. 3. 24.경 피고에게 2002. 12. 28.부터 2006. 3. 23.까지의 기간에 대한 휴업급여청구를 하였다. 이에 피고는 2006. 3. 28. 원고에게, 이 사건 상병의 치유일을 2002. 10. 31.로 봄이 상당하므로 원고가 그 이후인 위 휴업급여청구기간 동안 요양으로 인하여 취업하지 못한 상태였다고 볼 수 없다는 이유로 위 휴업급여청구를 반려하는 처분을 하였다(이하 '이 사건 제2처분'이라 한다).마. 원고는 2006. 6. 28.경 피고에게 장해급여청구를 하였다. 이에 피고는 2006. 7. 3. 원고에게, 이 사건 상병은 2002. 10. 31. 그 증상이 고정되어 장해가 확정되었다고 보아야 하므로, 원고의 장해급여청구권은 위 청구 당시 그로부터 3년이 경과되어 소멸 시효가 완성됨으로써 이미 소멸하였다는 이유로 위 장해급여청구를 반려하는 처분을 하였다(이하 '이 사건 제3처분'이라 한다).바. 그 후 원고는 이 사건 제2, 3처분에 불복하여 피고측에 심사청구를 하였으나, 위 심사청구는 기각되었다. 원고가 이에 불복하여 ○○○○○○○○○○위원회에 재심사청구를 하였으나, 위 재심사청구 역시 2007. 11. 30. 기각되었다.[인정근거] 갑 제1호증의 1, 2, 4, 갑 제2, 4, 8호증, 갑 제6, 7호증의 각 1, 2, 제1호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 소 중 이 사건 제1처분(요양연기신청 일부불승인처분)취소청구 부분의 적법 여부가. 원고가 이 사건 상병의 치유일을 2006. 5. 13.경으로 보아 위 요양연기신청이 불승인된 기간에도 요양으로 취업하지 못한 상태였다는 이유로 이 사건 제1처분이 위법하다고 주장하며 그 취소를 구함에 대하여, 피고는 이 사건 소 중 이 사건 제1처분의 취소를 구하는 부분은 제소기간이 도과된 후에 제기된 것이어서 부적법하다는 취지로 본안전 항변을 한다.나. 살피건대, 행정소송법 제20조 제1항은 취소소송은 처분 등이 있음을 안 날부터 90일 이내에 제기하여야 하되, 행정심판청구를 한 경우의 기간은 재결서의 정본을 송달받은 날부터 기산한다고 규정하고 있는바, 갑 제4호증의 기재 및 변론 전체의 취지를 종합하면, 피고가 2006. 4. 12. 위 요양연기신청기간 중 2002. 10. 8.부터 2002. 10. 31.까지만 요양을 승인하고 그 나머지 기간에 대하여 요양연기를 불승인하는 이 사건 제1처분을 하였고, 원고는 2006. 위경 이 사건 제2, 3처분에 대한 위 심사청구를 할 당시 이미 이 사건 제1처분의 통지서를 송달받아 이 사건 제1처분이 있었다는 점을 알고 있었던 사실, 원고가 이 사건 제1처분에 대하여는 심사청구 등 행정심판청구를 제기하지 않은 사실을 인정할 수 있으므로, 원고는 적어도 2006. 9.경 이 사건 제1처분이 있음을 알았다고 할 것이다.따라서 원고가 그로부터 90일이 경과한 후인 2008. 3. 26. 이 사건 소를 제기하였음은 기록상 명백하므로, 이 사건 소 중 이 사건 제1처분의 취소를 구하는 부분은 제소 기간이 지난 후 제기된 것이어서 부적법하다.3. 이 사건 제2, 3처분의 적법 여부가. 원고의 주장이 사건 제2, 3처분은 아래와 같은 이유로 모두 위법하다.(1) 원고는 이 사건 상병으로 위 재해 발생일인 2001. 10. 25.부터 2006. 5. 13.경까지 치료를 계속 받았으므로, 이 사건 상병 치유일을 피고가 그 치유일로 판단한 2002. 10. 31.로 볼 수 없고 2006. 5. 13.경로 보아야 한다. 따라서 원고는 위 휴업급여 청구기간 동안 요양으로 인하여 취업하지 못한 상태에 있었다 할 것이어서, 위 휴업급여청구기간에 대한 휴업급여는 지급되어야 하고, 또한 장해급여청구권에 대한 소멸시효기간은 2006. 5. 14.경부터 진행되고 원고가 그로부터 3년이 경과하기 전에 위 장해 급여청구를 하였으므로, 원고의 장해급여청구권이 시효로 소멸하였다고 할 수 없다.(2) 설사 이 사건 상병의 치유일을 2002. 10. 31.로 본다고 하더라도, 피고는 그로 부터 3년이 경과한 이후에 이루어진 원고의 위 요양승인신청을 승인하였을 뿐만 아니라 위 요양연기신청 일부를 승인하였으므로, 피고가 위 휴업급여청구기간에 휴업급여지급사유가 없었다든가 또는 장해급여청구권이 소멸시효의 완성으로 소멸하였다고 주장하는 것은 신의성실의 원칙상 허용될 수 없다.나. 관련법령■ 산업재해보상보험법(2007. 4. 11. 법률 제8373호로 개정되기 전의 것, 이하 같다.) 제38조 (보험급여의 종류와 산정기준등)①보험급여의 종류는 다음 각호와 같다.1. 요양급여2. 휴업급여3. 장해급여3의2. 간병급여4. 유족급여5. 상병보상연금6. 장의비②제1항의 규정에 의한 보험급여는 제40조 ·제41조 ·제42조 ·제42조의3 ·제43조 ·제44조 및 제45조의 규정에 의한 보험급여를 받을 수 있는 자(이하 "수급권자"라 한다)의 청구에 의하여 이를 지급한다.제40조 (요양급여)①요양급여는 근로자가 업무상의 사유에 의하여 부상을 당하거나 질병에 걸린 경우에 당해 근로자에게 지급한다.②요양급여는 요양비의 전액으로 하되, 공단이 설치한 보험시설 또는 공단이 지정한 의료기관에서 요양을 하게 한다. 다만, 부득이한 경우에는 요양에 갈음하여 요양비를 지급할 수 있다.제41조 (휴업급여)①휴업급여는 업무상 사유에 의하여 부상을 당하거나 질병에 걸린 근로자에게 요양으로 인하여 취업하지 못한 기간에 대하여 지급하되, 1일당 지급액은 평균임금의 100분의 70에 상당하는 금액으로 한다.다만, 취업하지 못한 기간이 3일 이내인 때에는 이를 지급하지 아니한다.제42조 (장해급여)①장해급여는 근로자가 업무상의 사유에 의하여 부상을 당하거나 질병에 걸려 치유후 신체 등에 장해가 있는 경우에 당해 근로자에게 지급한다.제96조 (시효)①이 법에 의한 보험급여를 받을 권리는 3년간 행사하지 아니하면 시효로 인하여 소멸한다.②제1항의 규정에 의한 소멸시효에 관하여는 이 법에 규정된 것을 제외하고는 민법의 규정에 의한다.제97조 (시효의 중단)제96조의 규정에 의한 소멸 시효는 제38조 제2항의 규정에 의한 청구로 인하여 중단된다.■산업재해보상보험법 시행규칙(2008. 7. 1. 노동부령 제304호로 전부 개정되기 전의 것, 이하 같다)제2조(정의)이 규칙에서 사용하는 용어의 정의는 다음 각호와 같다.5. "치유"라 함은 부상 또는 질병이 완치되거나 부상 또는 질병에 대한 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없게 되고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 말한다.제16조(치료종결)①공단은 요양중인 근로자의 상병이 계속치료를 하더라도 의학적인 효과를 기대할 수 없게 되고, 그 증상이 고정된 상태에 이른 경우에는 당해 근로자의 치료를 종결시켜야 한다. 이하 생략다. 인정사실(1) 원고는 이 사건 상병으로 위 재해 발생 당일인 2001. 10. 25.부터 2001. 11. 14.경까지 ○○대학교 부속 ○○병원에서 입원치료를 받았고, 2001. 11. 14.경부터 2002. 1. 19.경까지 ○○○ ○○병원에서 입원치료를 받았다. 또한, 원고는 그 후에도 2007. 11.경까지 이 사건 상병 및 본태성 고혈압으로 ○○○ ○○병원, ○○○○의료원, 단양군 소재 ○○의원 내지 여러 한의원에서 물리치료 등 통원 치료를 받았다.(2) ○○○ ○○병원의 진료기록지 및 건강보험공단 현물급여 내역에 의하면, 원고에게 위 재해 이전부터 고혈압이 있었던 것으로 나타난다.(3) 의학적 견해(가) ○○대학교 ○○병원의 원고 주치의원고는 2001. 10. 25. 좌반신 부전마비, 언어장에, 두통, 소변 문제 등으로 입원하여 좌반신 부전마비(주관절 굴신 가능), 언어장애, 좌측의 안면부와 상하지 감각이상이 있는 상태로 퇴원하였다.(나) ○○의원의 원고 주치의· 2006. 2. 9.자 치료사실 확인서 : 원고는 2001년도 뇌졸중으로 좌측 반신마비로 본원에서 물리치료를 계속 받아오고 있다.· 피고측 소견조회에 대한 회신 : 원고는 좌측 반신 마비(운동기능 소실, 감각 기능 저하), 고혈압 상태, 반신마비, 근력약화에 대한 꾸준한 물리치료와 고혈압에 대한 꾸준한 투약치료를 요한다. 좌측 반신 마비(운동기능 소실, 감각기능 저하) 상태가 지속될 것으로 생각된다.(다) ○○○○병원의 2006. 5. 13. 소견서 : 상병명은 대뇌 출혈 후유증(우측 기저핵부)이다. 원고는 현재 좌반신 부전마비에 따른 관절구축과 보행제한, 구음장애, 연하곤란이 지속되는 장해를 보이는 환자로, 일상적인 기본동작 수행에도 제한이 심해 수시로 타인의 개호(간병)가 요구된다.(라) 피고측 자문의들뇌출혈의 증상 고정은 환자에 따라 다르지만, 평균 1년 정도의 시간이 경과하면 고정되는 것으로 판단되고, 원고의 뇌출혈은 개두술을 요할 정도의 다량의 뇌출혈이 아니었으며, 보통 개두술을 요하지 않는 통상적인 뇌출혈의 경우 발병일로부터 약 1년 정도 경과하면 증상이 고정된다고 판단함이 일반적인 점을 고려하면, 원고의 뇌출혈로 인한 증상은 2002. 10. 31. 고정된 것으로 사료된다.(마) ○○○대학교 ○○○○병원의 진료기록 감정의일반적으로 뇌출혈 발생 후 1년 내지 2년이 경과하면 그 증상이 고정되었다고 판단하고 그 이후의 치료는 재발 및 후유장에에 대한 치료 시기로 판단한다.원고는 우측 기저핵부의 뇌출혈로 의식상태에 지장을 초래하지 않는 중 정도의 뇌출혈로 수술적 치료를 요하지 않는 상태이지만, 좌측 편마비가 발생하였다. 원고의 2002. 11. 1. 이후의 치료는 대부분의 뇌출혈이 치유된 후에 후유증상이 발생하였거나 발생할 우려가 있어 치유된 상병상태의 유지 또는 악화방지를 위한 의료적 행위에 해당한다.원고의 증상 고정 여부가 2006. 3. 30. 검토된바, 정확한 증상 고정시점은 진료기록상으로는 알 수 없다고 사료된다.[인정근거] 갑 제7호증의 3, 갑 제8, 10 내지 13, 16, 17호증, 갑 제14호증의 1, 2, 갑 제15호증의 1 내지 7의 각 기재, 이 법원의 ○○○대학교 ○○○○병원장에 대한 사실 조회결과 및 진료기록감정촉탁결과, 변론 전체의 취지라. 판단(1) 첫째 주장에 대한 판단(가) 이 사건 상병의 치유일 산업재해보상보험법 제41조 제1항의 규정에 의하면, 휴업급여는 업무상 사유에 의하여 부상을 당하거나 질병에 걸린 근로자에게 요양으로 인하여 취업하지 못한 기간에 대하여 지급하므로, 상병에 대한 치유일 후의 기간은 재요양 등 특별한 사정이 없는 한 휴업급여 지급대상이 아니라 할 것이다. 또한, 산업재해보상보험 제42조 제1항, 산업재해보상보험법 시행규칙 제2조 제5호의 각 규정에 의하면, 장해급여는 원칙적으로 근로자가 업무상 부상 또는 질병에 걸려 치유 후 신체에 장해가 있는 경우, 즉 부상 또는 질병이 완치되거나 부상 또는 질병에 대한 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없게 되고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 때에 지급하므로, 장해급여청구권은 부상 또는 질병의 증상이 고정된 상태에 이르렀을 때부터 소멸시효가 진행된다 할 것이다. 따라서 피고가 위와 같은 이유로 한 이 사건 제2, 3처분의 적법성 여부는 이 사건 상병의 치유일과 밀접한 관련이 있으므로, 아래에서는 이 사건 상병의 치유일을 언제로 보아야 하는지에 관하여 본다.비록 원고가 이 사건 상병으로 2007. 11.경까지 치료를 받았다고 하더라도, 위 인정사실에 나타나는 여러 사정, 즉 일반적으로 뇌출혈 발생 후 1년 내지 2년이 경과하면 그 증상이 고정되고, 그 이후의 치료는 상병의 유지 및 악화 방지를 위한 것으로 판단한다는 것이 다수의 의학적 견해인 점, 원고의 뇌출혈은 의식상태에 지장을 초래하지 않는 정도로 수술적 치료를 요하지 않는 상태였다는 점에 피고측 자문의들과 위 진료기록 감정의의 의학적 견해가 일치하는 점, 원고가 2001. 11. 14.경 ○○대학교 부속 ○○병원을 퇴원할 당시 이 사건 상병으로 인한 좌측 편마비, 언어장애 등이 있는 상태였고, 그 이후에도 위와 같은 증상으로 여러 병원에서 물리치료 및 고혈압 치료를 받았을 뿐 특별히 수술을 받을 적이 없고, 원고의 고혈압은 이 사건 상병이 발생하기 훨씬 이전부터 있었던 기존 질환으로 보이는 점, 위 진료기록 감정의의 위 의학적 견해에 의하면, 원고의 2002. 11. 1. 이후의 치료는 이 사건 상병 치유 후 그 후유증상에 대한 진료에 해당한다고 할 수 있는 점 등을 종합적으로 고려하면, 이 사건 상병은 그 발생일로부터 약 1년 정도 경과한 2002. 10. 31. 그 증상이 고정되었고, 그 이후의 치료는 이 사건 상병을 호전시키기 위한 것이 아니라 고정된 증상의 유지 내지 악화방지를 위한 것이라 할 것이며, 한편 요양 중인 근로자의 상병을 호전시키기 위한 치료가 아니라 단지 고정된 증상의 악화를 방지하기 위한 치료만이 필요한 경우는 산업재해보상보험법 시행규칙 제16조 제1항에 규정된 치료종결 사유에 해당한다고 할 것이므로 (대법원 2009. 9. 10. 선고 2009두7332 판결 참조), 이 사건 상병의 치료종결일(치유일)은 2002. 10. 31.로 봄이 상당하다.(나) 이 사건 제2처분(휴업급여 거부처분)에 대한 판단위에서 본 바와 같이 위 휴업급여청구기간은 이 사건 상병의 치유일인 2002. 10. 31. 이후이므로 휴업급여 지급대상이 아니고, 달리 원고가 위 치유일 이후에 재요양으로 위 휴업급여청구기간 동안 요양을 하느라고 취업하지 못한 상태에 있었다고 인정할 증거가 없으므로, 이 사건 상병 치유일이 2006. 5. 13.경임을 전제로 하는 원고의 위 부분 주장은 이유 없다.(다) 이 사건 제3처분(장해급여 거부처분)에 대한 판단위에서 본 바와 같이 이 사건 상병의 치유일을 2002. 10. 31.로 봄이 상당하므로, 원고의 장해급여청구권은 그때부터 소멸시효가 진행된다고 할 것이고, 원고가 그로 부터 3년이 경과한 2006. 6. 28.경 위 장해급여청구를 한 사실은 위에서 본 바와 같은 바, 특별한 사정이 없는 한 원고의 위 장해급여청구는 시효로 소멸하였다 할 것이어서, 이와 다른 전제에 선 원고의 위 부분 주장도 이유 없다.(2) 둘째 주장에 대한 판단원고가 이 사건 상병 발생 후 3년이 경과한 이후에 위 요양승인신청 및 위 요양 연기신청을 하였는데, 피고가 2006. 2. 21. 내지 2006. 4. 12. 위 요양승인처분을 하고 위 요양연기신청을 일부승인하는 처분을 한 사실은 위에서 본 바와 같다.그러나 산업재해보상보험법은 보험급여의 종류로 요양급여, 휴업급여, 장해급여 등을 개별적으로 규정하고 있는데, 위 각 보험급여는 제도적 취지가 다르고 근거규정 및 급여의 범위를 달리할 뿐만 아니라 그 청구 및 지급절차도 별도로 규정되어 있는 등 별개의 보험급여라 할 것이므로 그 소멸시효 기간도 각 청구권마다 별도로 진행된다고 할 것인 점, 피고의 위 요양승인처분 및 위 요양연기 일부승인은 이 사건 상병과 업무 사이의 상당인과관계를 인정하여 위 요양승인신청기간인 2001. 10. 25.부터 2001. 11. 14.까지의 기간 및 위 요양연기가 승인된 2002. 10. 8.부터 2002. 10. 31.까지의 기간이 산업재해보상보험법상의 요양급여 지급 대상인 요양기간에 해당한다는 판단에 불과하다고 할 수 있는 점, 위에서 본 바와 같이 원고가 이 사건 상병 발생 후 3년이 훨씬 경과한 후에 위 요양승인신청 및 위 요양연기신청을 하자, 피고가 위 요양승인 및 위 요양연기 일부승인을 하면서도 요양승인된 위 각 기간 동안에 발생한 요양급여청구권이 위 요양승인신청 및 위 요양연기신청 당시 3년의 소멸시효의 완성으로 소멸하였음을 이유로 그 각 요양급여를 부지급한 점 등을 고려하면, 위 인정사실만으로는 피고가 소멸시효 완성 전에 원고의 위 장해급여청구권 행사나 시효중단을 불가능 또는 현저히 곤란하게 하거나 그러한 조치가 불필요하다고 믿게 행동을 하였다고 할 수 없을 뿐만 아니라 장해급여청구권에 대한 소멸시효 이익을 포기하였다고 할 수 없고, 또한 위 휴업급여기간에 대한 휴업급여를 지급하겠다는 공적 견해 표명을 하였다고 할 수 없으므로, 피고가 위 휴업급여청구기간에 휴업급여를 지급할 사유가 없음을 이유로 위 휴업급여 지급을 거부하고, 또한 소멸시효를 이유로 위 장해급여 지급을 거부하는 처분을 하였다 하더라고 신의성실의 원칙에 반한다고 할 수 없다 할 것이어서, 원고의 위 주장 역시 이유 없다.(3) 소결론따라서 피고가 이 사건 상병 치유일이 2002. 10. 31.임을 전제로 하여 위와 같은 이유로 위 휴업급여청구 및 장해급여청구에 대하여 그 지급을 거부한 이 사건 제2, 3처분은 모두 적법하다.4. 결론그렇다면, 이 사건 소 중 이 사건 제1처분의 취소청구부분은 부적법하여 이를 각하하고, 이 사건 제2, 3처분의 취소를 구하는 원고의 청구는 이유 없어 이를 모두 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사1