재요양불승인처분취소

【연관판결】서울고등법원,2009누9002,2심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2007. 3. 16. 원고에 대하여 한 재요양불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위갑 제3 내지 5호증, 을 제1호증의 1, 2, 을 제2, 4호증의 각 기재에 변론 전체의 취지를 종합하면, 다음의 각 사실을 인정할 수 있다.가. 원고는 ○○○○ 주식회사 소속 근로자로 근무하던 중 1990. 12. 12. 업무상 재해를 당하여 '요추간판탈출증(의증)'의 상병으로 치료를 받으면서 1991. 7. 9.까지 요양한 사실이 있고, 1992. 4. 13. 재요양하여 1992, 9. 19. 치료종결된 사실이 있으며, 상병명 ’요추부염좌, 제5요추-제1천추간 추간판탈출증'으로 재요양하여 1995. 1. 6. 치료종결 후 피고로부터 장해등급 제8급 제2호 결정처분을 받은 사실이 있다.나. 원고는 2007. 1.경 피고에 대하여 '제4-5요추간 및 제5요추-제1천추간 추간판탈출증, 제4-5요추간 및 제5요추-제1천추간 척추관 협착증, 우측 제5요추-제1척추 신경근병증'으로 수술적 치료가 필요하다고 하면서 재요양승인신청을 하였고, 이에 대하여 피고는 2007. 3. 16. 재요양은 당초 상병과 재요양 신청한 상병간에 의학적으로 상당인과관계가 인정되고 재요양을 함으로써 치료효과가 기대될 수 있다는 의학적 소견이 있는 경우에 한하여 인정되고 있는데, 제4-5요추간의 질환(이하 '이 사건 제1상병'이라 한다)은 기승인된 상병이 아니고, 제5요추-제1천추간의 질환(이하 '이 사건 제2상병’이라 한다)은 기승인된 상병인 제5요추-제1천추간 추간판탈출증에 대하여 특이 소견이 없고 또한 수술을 위한 재요양은 불필요하다는 의학적 소견이 있다는 이유로 원고의 위 재요양승인신청을 불승인하는 이 사건 처분을 하였다.2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장원고는, 위 재해로 치료를 종결하고 장해등급 제8급 제2호 판정을 받고 지내던 중 허리에 통증을 심하게 느껴 요추 제4-5, 요추 제5-천추1번간 추간판탈출증에 대하여 계속하여 물리치료 및 약물치료를 병행하였으나 호전이 없어 수핵제거술까지 받았으나 통증이 계속되어 진찰 결과 감압술 및 기구고정술을 하여야 한다는 의사 소견이 있어 피고에게 재요양신청을 한 것으로서, 기승인된 부위에 발생한 이 사건 제2상병은 물론이고 이를 치료하는 과정에서 악화된 이 사건 제1상병도 재요양의 대상이 될 수 있음에도 불구하고, 피고가 자문의 소견만을 근거로 원고의 위 재요양승인신청을 불승인한 이 사건 처분은 위법하다고 주장한다.나. 의학적 소견갑 제2 내지 4호증, 을 제1호증의 1, 2, 을 제5호증의 1 내지 3의 각 기재, 이 법원의 ○○○대학교병원에 대한 각 진료기록감정촉탁결과에 변론 전체의 취지를 종합하면, 다음의 각 사실을 인정할 수 있다.(1) 원고 주치의(○정형외과)요양신청서(갑 제2호증, 을 제1호증의 1, 2)-2007. 1. 9. 본원에 내원한 환자로 요통 및 하지방사통이 심하고 신경인성 파행이 심하여 MRI 촬영한 결과 제4-5요추간, 제5요추-제1천추간 함요부 협착 및 신경공 협착이 관찰되었다. 2006. 12. 28. 타병원에서 시행한 근전도 검사상 우측 제5요추, 제1천추 신경병증이 관찰되어 향후 수술적 가료(감압술 및 고정술)가 필요한 것으로 사료된다.(2) 피고 ○○지사자문의 1- 제4-5 요추간 추간판탈출 심하나, 제5요추-제1척추간은 특이사항 없는 상태로 제4-5요추간은 승인 상병이 아니며, 제5요추-제1요추간 수술 위한 재요양은 불승인한다.자문의 2- 제4-5 요추 추간판탈출 소견 보이나 기승인 상병과 연관 없는 소견이므로 재요양불승인이 타당하다. 제5요추-천추간은 특이 소견 없어 수술 불필요하다.자문의 3- 제4-5요추간은 추간판탈출 소견 심한 상태다. 하지만 승인 상병 아니라 기존상병으로 재수술 승인 여부 결정할 사항이 아니다. 제5요추-제1천추간 특이 소견 없다. 이로 인한 수술 및 재요양이 필요 없는 사항이다.(3) 피고 본부 자문의자문의 1- 요추부 MRI상 제5요추-제1천추간에 후궁절제술 및 추간판제거술을 시행받은 상태로 재발이나 악화 소견이 관찰되지 않으며, 제4-5요추간에도 특이 이상 소견이 없어 수술을 전제로 한 재요양은 필요치 않을 것으로 판단된다.자문의 2-제5요추-제1천추간은 두차례 제4-5요추간은 한차례 후궁절제술 및 수핵제거술을 시행받은 상태로 요추부 MRI상 경미한 신경유착 소견 이외에 신경 압박을 유발하는 재발성 추간판탈출이나 기타 병변은 확인되지 않아 수술적 치료는 불필요할 것으로 사료된다.자문의 3-요추부 MRI상 제4-5 요추 및 제5요추-제1천추간 추간판 탈출증에 대한 수술 후 상태로 현재 환자의 통증에 대하여 제5요추-천추 제1번 신경근병증을 포함한 재요양상병인 제4-5요추 및 제5요추-제1천추간에 추간공 협착증이 경미한 정도로 확인되는바, 이를 수술이 필요한 경우가 아니며 불안정성 또한 없어 재요양 요건에 해당되지 않는 것으로 판단된다.(4) 진료기록감정의(○○○대학교병원)이미 1992., 1993. 2차례에 걸쳐 제5요추-제1천추간 추간판탈출증 소견으로 수술적 가료를 시행한 환자로 통으로 2002. 3. 26. ○○○○병원에서 요추부병변과 양측 하지 동통으로 2002. 4. 24. 제4-5 요추간 추간판탈출증으로 수술을 시행하였으며, 2002. 3. 29. 및 2007. 1. 11. 촬영한 요추부 MRI상 제4-5요추간 및 제5요추-제1천추간의 추간판 높이 협착 소견과 추간판탈출증 소견이 있고, 증상 또한 심한 상태로 수술적 가료가 요한다고 판단하였던 것으로 사료되며, 수술(감압술 및 내기구고정술)을 시행하면 증상의 호전이 기대된다. 1990. 재해 후 제5요추-제1천추간은 추간판탈출증 수술 후 상태로 우측으로 경도의 신경압박 소견이 있는 것으로 판단된다. 제4-5요추간 상병 상태와 관련하여 통상적인 추간판탈출증 병변의 발생에 재해 등이 관여할 수는 있으나 2002년 상태의 추간판탈출증이 1990. 12. 12. 재해로 인하여 발병하였다고 볼 수 있는 의학적 근거를 확인하기는 힘들다. 2007. 1. 11. 촬영된 요추부 MRI상 제4-5요추간의 추간판탈출증 소견은 호전되었으며, 제4-5요추간 및 제5요추-제1천추간 추간판 높이 협착 소견 정도만 있어 특별히 재발성 디스크라고 보기는 힘들 것으로 판단된다. 제5요추-제1천추간 추간판탈출증으로 수술을 시행한 병력이 있어 제5요추-제1천추간의 척추관 협착증은 추간판탈출증으로 판단되며, 최초 요양한 병변으로 발병하였다고 판단할 의학적 근거를 확인하기는 힘들다. 추간판은 원고의 제4-5요추 및 제5요추-제1천추간의 현 상태 소견만으로는 특별히 수술을 할만한 요추부 불안전성이 있다고 판단되지 않는다.다. 판단산업재해보상보험법에 의한 재요양은 일단 요양이 종결된 후에 당해 상병이 재발하거나 또는 당해 상병에 기인한 합병증에 대하여 실시하는 요양이라는 점 외에는 최초의 요양과 그 성질을 달리할 것이 아니므로, 재요양의 요건은 요양이 종결된 후에 실시하는 요양이라는 점을 제외하고는 요양의 요건과 다를 바가 없고, 따라서 재요양의 요건으로는 요양의 요건 외에 당초의 상병과 재요양 신청한 상병 사이에 의학상 상당인과관계가 있다고 인정되고, 당초 상병의 치료종결시 또는 장해급여지급 당시의 상병상태에 비하여 그 증상이 악화되어 있으며, 재요양을 함으로써 치료효과가 기대될 수 있어야 한다고 할 것이다(대법원 2002. 4. 26. 선고 2000두5050 판결).이와 같은 법리에 기초하여 먼저, 이 사건 제1상병에 대하여 보건대, 이 질환은 원고가 기존에 승인받은 상병이 아닌 것으로서 이것이 재요양의 대상이 되려면, 이미 승인된 제5요추-제1천추간 추간판탈출증 등과 의학적 상당인과관계가 인정되어야 할 것인데, 위에서 인정한 의학적 소견들만으로는, 원고의 제4-5요추간에 발생한 질환이 원고가 이미 승인받은 요추간판탈출증(의증), 요추부 염좌, 제5요추-제1천추간 추간판 탈출증이 원인이 되어 발생하였다는 사실을 인정하기 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없으므로, 이와 같은 이유로 이 부분에 대한 원고의 재요양승인신청을 불승인한 이 사건 처분 부분은 적법하다.다음으로, 이 사건 제2상병에 대하여 보건대, ① ○○○대학교병원이 '제5요추-제1천추간 추간판 높이 협착 소견 정도만 있어 특별히 재발성 디스크라고 보기는 힘들 것으로 판단된다. 제5요추-제1천추간의 현 상태 소견만으로는 특별히 수술을 할만한 요추부 불안전성이 있다고 판단되지 않는다'는 취지의 의학적 소견을 제시하고 있어, 이 사건 제2상병이 장해등급 판정 당시보다 자연경과 이상으로 악화된 것으로 보기 어렵고, 요추부 불안정성 교정을 위한 수술 필요성을 인정하기도 어려운 점, ② 원고는 1995. 1. 6. 치료종결 후 제5요추-제1천추간에 대하여 피고로부터 장해등급 제8급 제2호 결정을 받은 바 있어, 이 부분에 대하여 재요양이 이루어지기 위하여는 이 부분에 현재 장해가 있다는 정도만으로는 부족하고 더 나아가 이 부분이 장해등급 판정 당시보다 자연 경과 이상으로 악화되었다는 사실이 인정되어야 하는바, ○정형외과 및 ○○○대학교병원이 '수술(감압술 및 내기구고정술)을 시행하면 증상의 호전이 기대된다. 제5요추-제1천추간의 척추관 협착증은 최초 요양한 병변으로 발생할 수 있다’는 취지의 의학적 소견들을 제시하고는 있으나, 위 소견들에서 말하는 증상이 위 장해등급판정 당시의 증상 또는 그후의 자연 경과로 인한 증상일 가능성이 있어, 위 의학적 소견들로만은 제5요추-제1천추간 추간판탈출증 등이 자연 경과 이상으로 악화되어 이 사건 제2상병이 발병되었다고 인정하기는 부족한 점, ③ 피고 자문의들이 이 사건 제2상병에 대한 재요양 필요성을 부인하고 있는 점 등 제반 사정을 참작하면, 위 인정사실만으로는 이 사건 제2상병이 장해급여지급 당시의 상병상태에 비하여 그 증상이 자연 경과 이상으로 악화되어 있고 재요양을 함으로써 치료효과가 기대될 수 있다는 사실을 인정하기 부족하고 달리 이를 인정할 증거가 없다. 따라서 이와 같은 이유로 이 사건 제2상병에 대한 재요양승인신청을 불승인한 이 사건 처분 부분 역시 적법하다.3. 결론그렇다면, 적법한 이 사건 처분의 취소를 구하는 원고의 이 사건 청구는 이유 없어 이를 기각한다.판사 판사1