추가상병요양불승인처분취소

【연관판결】서울고등법원,2009누24285,2심-대법원,2010두13395,3심【주문】1. 원고의 청구를 기가한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 원고에 대하여 2008. 1. 29. 한 요추 제3-4번 수핵탈출증에 대한 요양불승인처분 및 2008. 3. 14. 한 철야간병료부지급처분을 각 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 ○○○○ 소속 근로자로서 2006. 6. 14. 오토바이를 타고 피자배달을 하다가 교통사고를 당하여 '경추 제3-4번 압박성 척수증, 목 척수 손상, 뇌진탕, 구강내 열상 및 하악골 염좌'에 대하여 피고로부터 요양승인을 받아 요양하게 되었다.나. 원고는 '제3-4 요추간 추간판탈출증’(이하 '이 사건 추가상병'이라 한다)을 추가로 진단받았다고 하면서 2008. 1. 16. 피고에 대하여 추가상병승인신청을 하였고, 이에 대하여 피고는, MRI상 전반적인 퇴행성 변화가 있고 사고와 연관 지을 수 있는 뚜렷한 외상의 흔적을 찾을 수 없어 이 사건 추가상병과 재해 사이의 상당인과관계를 인정할 수 없다는 이유로 2008. 1. 29. 원고의 위 추가상병승인신청을 불승인하는 이 사건 제1처분을 하였다.다. 또 원고는 위 재해로 인하여 요양하면서 2008. 1. 26.부터 2008. 2. 29.까지 철야간병이 필요하였다고 하면서 2008. 3. 5. 피고에 대하여 철야간병료의 지급을 신청하였으나, 피고는 원고의 상병 상태가 철야간병이 아닌 일반간병에 해당한다는 이유로 2008. 3. 14. 철야간병료 대신 일반간병료를 지급하는 결정을 하였다(이하, 위 철야간병료 부지급 결정 부분을 이 사건 제2처분이라 한다).[인정 근거] 갑 제1호증의 1, 2, 갑 제3호증의 1, 2, 을 제4호증의 1, 2의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 처분의 적법 여부가. 원고의 주장(1) 이 사건 제1처분에 대하여이 사건 추가상병은 피고로부터 요양승인을 받아 치료하던 중 정밀검사결과 발견된 것으로서 위 교통사고로 인하여 또는 경추손상으로 전신마비가 된 결과 퇴행성 변화가 자연 경과 이상으로 진행되어 발생한 것으로서 원고의 업무와 상당인과관계가 있으므로, 이와 반대 전제에선 이 사건 제1처분은 위법하다.(2) 이 사건 제2처분에 대하여위 철야간병료 신정 기간 동안 휠체어를 작동할 수 있는 범위가 제한적일 뿐만아니라 혼자서는 휠체어를 타고 내릴 수도 없고 배뇨·배변을 제대로 가누지 못하였으며 욕창방지를 위하여 체위를 수시로 변경할 수도 없는 상태였으므로 원고에 대한 철애간병이 반드시 필요함에도 불구하고, 이와 같은 사실을 부인하면서 원고에 대한 철야간병료의 지급을 거부한 이 사건 제2처분은 위법이다.나. 판단⑴ 이 사건 제1처분에 대하여(가) 의학적 소견1) 주치의 소견(○○○병원)요양신청서(을 제1호증의 2)-외상과 관련성 있고, 기승인 상병 또는 재해와 인과관계 있다.소견서(갑 제2호증)-2007. 교통사고 이후 외상성 경주 수핵 탈줄증이 있어 전방 유합술을 받았다. 요추 제3-4번 사이의 수핵 탈출증이 치료 과정에서 발견되었다. 요추부 수핵 탈출증이 이전의 교통사고와 전혀 무관하다고 할 근거는 없는 것으로 판단된다.사실조회결과-사지마비가 요추의 퇴행을 자연 경과 이상으로 빠르게 진행한다는 보고는 없다. 단 처음 손상 당시 경추와 요추가 함께 손상되었을 가능성이 있다. 교통사고 당시 요추도 함께 손상될 가능성이 있다고 보며, 처음에는 증상이 없다고 해도 요추에 부담이 증가되면서 통증이 유발되었다고 본다.2) 피고 ○○지사 자문의들요추부 MRI상 퇴행성 변화 있고, 외상의 흔적을 찾을 수 없으므로 재해와 상관 없는 기존질환이다.3) 진료기록감정의 (○○○○○○병원)원고 신청-2008. 1. 16, ○○○병원에서 제3-4 요추간 추간판탈출증에 관하여 수술적 가료 시행하였다. 요추부 MRI는 2007. 12. 12. 시행하였다. 일반적으로 추간판탈출증은 퇴행성 변화의 과정이며 전신마비 상태가 추간판탈출증의 병변 악화를 야기했다는 근거를 찾기 어렵다. 척수손상으로 인하여 마비가 되었을 경우 작업 치료 및 운동 치료과정에서 추간판탈출증이 발생할 가능성은 있다. 경추손상 마비환자가 추간판탈출증을 야기한다고 할 수는 없다.피고 신청-MRI상 제2-3, 3-4, 4-5, 제5요추-제1천추간 추간판에 퇴행성 변화가 있다. 퇴행성이 일어날 수 있는 연령에 해당된다.[인정 근거] 갑 제2호증, 을 제1호증의 1, 2, 을 제2호증의 1, 2의 각 기재, ○○○병원에 대한 사실조회결과, ○○○○○○병원에 대한 각 진료기록감정촉탁결과, 변론 전체의 취지(나) 판단위 인정사실에 의하여 인정되는 다음과 같은 점 즉, ① 이 사건 추가상병이 사고 후 약 1년 6개월이 경과한 2007. 12. 12. 진단된 점, ② 사지마비가 요추의 퇴행을 자연 경과 이상으로 빠르게 진행한다는 보고는 없는 점, ③ 피고 자문의들이 이 사건 추가상병과 업무 사이의 인과관계를 부인하고 있고, 진료기록감정의인 ○○○○○○병원 또한 '일반적으로 추간판탈출증은 퇴행성 변화의 과정이며 전신마비 상태가 추간판탈출증의 병변 악화를 야기했다는 근거를 찾기 어렵다. 퇴행성이 일어날 수 있는 연령에 해당된다'는 취지의 의학적 소견을 보여 이 사건 추가상병이 퇴행성으로 인한 기존 질환일 가능성이 높은 것으로 보고 있는 점 등과 이 법원의 국민건강보험공단에 대한 사실조회결과에 의하면, 원고에게는 2003. 9. 20. 등 수회에 걸쳐 위 교통사고 이전에 허리 부위 통증에 대하여 치료받은 전력이 있는 사실이 인정되는 점 등 여러 가지 사정을 참작하면, 위 (가)항의 인정사실만으로 이 사건 추가상병이 위 재해 또는 재해로 인한 상병의 치료 과정이 원인이 되어 발생하였다는 사실을 인정하기 부족하고 달리 이를 인정할 증거가 없다. 따라서 원고의 업무와 이 사건 추가상병 사이의 상당인과관계는 인정되지 아니하고, 이와 같은 이유로 원고의 위 추가상병승인신청을 불승인한 이 사건 제1처분은 적법하다.(2) 이 사건 제2처분에 대하여(가) 관계법령산업재해보상보험법(2007.12.14. 법률 제8694호로 개정되기 전의 것)제37조 (요양급여)①요양급여는 근로자가 업무상의 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸린 경우에 그 근로자에게 지급한다.②요양급여는 요양비의 전액으로 하되, 공단이 설치한 보험시설 또는 공단이 지정한 의료기관에서 요양을 하게 한다. 다만, 부득이한 경우에는 요양을 갈음하여 요양비를 지급할 수 있다.③제1항의 경우에 부상 또는 질병이 3일 이내의 요양으로 치유될 수 있으면 요양급여를 지급하지 아니한다.④제1항의 요양급여의 범위는 다음 각 호와 같다.1. 진찰2. 약제 또는 진료재료와 의지(의지), 그 밖의 보조기 지급3. 처치·수술, 그 밖의 치료4. 의료시설에의 수용5. 간병6. 이송7. 그 밖에 노동부령으로 정하는 사항⑤제2항 및 제4항에 따른 요양급여의 범위나 비용 등 요양급여의 산정 기준은 노동부령으로 정한다.산업재해보상보험법 시행규칙(2008. 7. 1. 노동부령 제304호로 개정되기 이전의 것)제24조(간병의 범위〈개정 2000.7.29〉)①법 제40조제4항제5호의 규정에 의한 간병은 요양중인 근로자로서 간병이 필요하다는 의학적 소견이 있는 다음 각호의 1에 해당하는 자에 한하여 이를 인정한다. 다만, 중환자실 및 회복실에 있는 기간은 간병기간에서 제외한다.〈개정 2000, 7.29, 2003.7.1〉1. 두 손의 손가락을 모두 잃어 혼자힘으로 식사를 할 수 없는 자2. 두 눈의 실명등 으로 타인의 조력없이는 거동이 전혀 불가능한 자3. 두부손상등으로 정신이 혼미하거나 착란되어 절대안정을 요하는 자4. 말하는 기능의 장해등으로 의사소통이 안됨으로써 치료에 뚜렷한 지장을 초래할 수 있는 자5. 체표면적의 35퍼센트 이상에 걸친 화상등으로 수시로 적절한 조치를 강구할 필요가 있는 자6. 골절로 인한 견인장치 또는 석고붕대등을 하여 혼자서 배뇨·배변을 할 수 없는 자7. 하반신마비등으로 배뇨·배변을 제대로 가누지 못하거나 욕창방지를 위하여 수시로 체위를 변형시킬 필요가 있는자8. 업무상 질병으로 신체가 몹시 허약하여 다른 사람의 도움없이는 거동이 전혀 불가능한 자9. 수술등으로 일정기간 거동이 제한되어 생명유지에 필요한 일상생활의 처리동작을 혼자힘으로 할 수 없는 자10. 기타 제1호 내지 제9호에 준하는 상태로서 요양중인 자② 삭제 (2000.7.29)③ 철야간병은 제1항제2호·제5호·제7호 기타 이에 준하는 상태로서 타인의 조력없이는 거동이 전혀 불가능한 입원요양중인 자(사지마비의 경우에는 통원중인 자를 포함한다)에 대하여 인정한다.(개정 2000.7.29)(나) 의학적 소견1) 주치의 소견(○○○○○○병원)소견서(을 제4호증의 2)-경추 손상에 의한 강직성 사지마비 환자로서 일상 생활을 상시 보조할 개호인이 필요하다.2008. 10. 10.자. 사실조회결과-사지 근력 및 감각 저하 소견 보이며, 배뇨·배변 장애로 하루 4-5회 간헐적 도뇨법으로 배뇨 중이며 좌약 사용하여 배변 중이다. 하지 근력은 모든 관절에서 P+ 이하로 이동시 의자 차에 전적으로 의존하여 야간에도 간병이 필요하다.4. 9.자 사실조회결과-욕창은 환자의 병력 청취상 2006. 11. ○○○병원 입원 도중에 발생하였다고 한다. 환자는 평지에서 스스로 훨체어 보행은 가능하나 장해물을 넘거나 턱을 넘는 것은 어려운 상태이다.2) 피고 ○○지사 자문의들사지부전마비로 기본적인 일상생활은 가능할 것으로 사료되고, 수시로 간병이 필요한 사람에 해당한다. 일반 간병이 타당하다.3) 피고 본부 자문의들휠체어 보행을 하였으며 배뇨배변 가능하였으므로, 철야간병 대상은 미흡하고, 일반간병은 필요하다.4) 진료기록감정의(○○○○○○병원)원고 신청-휠체어보행을 하나 혼자서 휠체어를 타고 내리는 기록은 없으며, 배뇨·배변은 가능한 것으로 되어 있다. 야간에도 일정한 간격으로 체위변경을 할 필요는 없을 것으로 사료된다. 야간에 간병을 받을 필요는 없을 것으로 사료된다,피고 신청-카테터를 이용하여 자가 배뇨를 하고 휠체어 보행이 가능한 것으로 사료된다. 원고의 상병 상태는 자력으로 몸을 뒤척이거나 휠체어를 탄 상태로 이동이 사료된다.사실조회결과-진료기록만으로 장애물을 넘거나 피할 수 있는지는 알 수 없고, 이동수단으로 휠체어를 사용하고 있으며, 혼자서 휠체어를 타고 내릴 수는 없는 것으로 판단된다. 주치의 소견이 맞다면 야간에도 간병이 필요하다.[인정 근거] 갑 제3호증의 1, 2, 을 제4호증 1, 2, 을 제6호증의 1, 2의 각 기재, ○○○○○○병원, ○○○○○○병원에 대한 각 사실조회 결과, ○○○○○○병원에 대한 각 진료기록감정촉탁결과, 변론 전체의 취지.(다) 판단살피건대, 산업재해보상보험법 시행규칙(2008. 7. 1. 노동부렴 제304호로 개정되기 이전의 것) 제24조 제1항, 제3항에 의하면, 철야간병은 ① 두 눈의 실명 등으로 타인의 조력 없이는 거동이 전혀 불가능한 자, ② 체표면적의 35% 이상에 걸친 화상 등으로 수시로 적절한 조치를 강구할 필요가 있는 자, ③ 하반신마비 등으로 배뇨·배변을 제대로 가누지 못하거나 욕창방지를 위하여 수시로 체위를 변형시킬 필요가 있는 자 ④ 기타 이에 준하는 상태로서 타인의 조력 없이는 거동이 전혀 불가능한 입원요양중인 자에 대하여 인정된다.위 내용들 중 원고가 해당될 가능성이 있는 것은 위 ③, ④이므로, 원고가 이에 해당하는지 여부에 관햐여 살피건대, 원고 주치의인 ○○○○○○병원이 '사지 근력 및 감각 저하 소견 보이며, 배뇨·배변 장애로 하루 4-5회 간헐적 도뇨법으로 배뇨 중이며 좌약 사용하여 배변 중이다. 이동시 의자 차에 전적으로 의존하고 야간에도 간병이 필요하다고 하며서 원고에게 철야간병이 필쵸하다는 취지의 소견을 보이고는 있으나, 위 병원의 소견에 의하더라도, 도뇨 또는 좌약을 이용하는 것이기는 하나 어느정도 시기를 조절하여 배뇨·배변이 이루어지고 있는 것으로 보여 이를 들어 배뇨·배변을 제대로 가누지 못하는 상태라고 인정하기는 부족하고, 욕창은 위 병원에서 발생한 사실도 없으며, 의자 차에 의한 이동이 가능하여 타인의 조력 없이 전혀 거동이 불가능하다고 할 수도 없어, 위 주치의 소견만으로는 원고가 위 ③, ④의 요건에 해당한다고 보기 어려운 점, 피고 자문의들 및 진료기록감정의인 ○○○○○○병원이 원고에게 철야간병이 필요 없다는 취지의 의학적 소견을 각 제시하고 있는 점 등 제반 사정에 비추어 보면, 위 (나)항의 인정사실만으로 철야간병료 지급이 신청된 2008. 1. 26.부터 기간 동안에 원고가 위 ③, ④의 요건에 해당되는 상태였다고 인정하기 어렵고, 달리 이를 인정할 증거가 없으므로, 이와 같은 이유로 원고의 위 철야간병료 지급을 거부한 이 사건 제2처분은 적법하다.3. 결론그렇다면, 이 사건 처분들은 적법하여 이의 취소를 구하는 원고의 청구는 이유 없어 이를 기각한다.판사 판사1