요양불승인처분취소

【연관판결】서울고등법원,2009누6560,2심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2008. 2. 4. 원고에 대하여 한 요양급여불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위갑 제1호증의 1, 2, 갑 제2, 3호증, 을 제1호증의 각 기재에 변론 전체의 취지를 종합하면, 다음의 각 사실을 인정할 수 있다가. 원고는 2007. 4. 1. ○○○○(이하 '소외 업체'라 한다)에 입사하여 일하던 중 2007. 10. 5. ○○○○터미널(○○○○)에서 화물을 트럭에 싣기 위하여 수작업으로 화물을 쌓아 올리던 중 화물이 무너져 내리면서(이하 '이 사건 사고'라 한다) 어깨, 목, 부위를 덮쳐 '경추간판탈출증 4-5 파열 및 부골화, 경추간판탈출증 5-6 파열'(이하 '이 사건 상병'이라 한다)의 부상을 입었다고 주장하면서, 2008. 1. 16. 피고에 대하여 요양 승인신청을 하였다.나. 이에 대하여 피고는, 의학적 소견상 4-5, 5-6, 6-7번간 음영소견 및 골극현상으로 퇴행성 병변이 뚜렷하고 재해 발생 후 병원방문일이 상당 기간 경과한 점 및 진료기록부상 외상에 대한 기록이 없는 점 등으로 볼 때 기존질환으로 사료된다는 소견에 비추어 재해와 이 사건 상병 사이의 상당인과관계를 인정할 수 없다는 이유로 2008. 2. 4. 원고의 위 요양승인신청을 불승인하는 이 사건 처분을 하였다.2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장원고는, 이 사건 사고 발생 전까지 이 사건 상병으로 치료를 받은 사실이 없는 건강상 아무런 이상이 없었고, 이 사건 사고 이후 이 사건 상병으로 인한 수술을 받을 때까지 이 사건 상병을 유발시킬만한 사고나 질병이 없었으므로, 이 사건 상병은 이 사건 사고로 인하여 발생한 것이 명백함에도 불구하고, 피고가 이와 달리 보고 한 이사건 처분은 위법하다고 주장한다.나. 인정사실 갑 제1호증의 2, 갑 제6, 7, 10호증, 을 제2호증의 1, 2, 을 제3호증의 1 내지 10, 을 제4호증, 이 법원의 ○○○○○○병원에 대한 각 진료기록감정촉탁결과에 변론 전 체의 취지를 종합하면, 다음의 각 사실을 인정할 수 있다.(1) 원고의 업무와 상병의 발생 및 치료 경위 등(가) 원고는 2007. 4. 1. 소외 업체에 입사하여 운전원으로 일하던 사람으로서, 2007. 10. 16. ○○○○○○의원에서 경추골원판 장애 등에 대하여 치료를 받은 후 ○○○○○○의원, ○○○○○○○의원에서 추가 치료를 받다가 2008. 1. 10. ○○○○○○○○○○○○병원에서 제4-5, 제5-6 경추 추간판제거술 및 전방 금속고정술을 시술받 았다.(나) 원고는 2007. 10. 5. ○○○○터미널에서 화물을 트럭에 싣기 위하여 수작업으로 화물을 쌓아 올리던 중 화물이 무너져 내리면서 어깨, 목, 부위를 덮쳐 이 사건 상병이 발생하였다고 주장하고 있으나, 원고가 주장하는 사고일자 후 원고를 최초로 진료한 ○○○○○○의원의 진료기록부에는 'onset : 5 days ago'라고 기재되어 있을 뿐 발병 경위에 대한 기재가 없고, ○○○○○○○○○○○○병원의 진료기록부상 '내원 2개월 전인 2007. 10.경 특별한 외상 과거력 없이 양팔 위축감 등 경추 척수장애 증상이 나타났다'는 취지의 기재가 있다.(2) 의학적 소견(가) 원고 주치의(○○○○○○○○○○○○병원) 소견서(갑 제1호증의 2)-수술 소견상 파열 및 부골화된 소견 보여 외력에 의한 충격에 의해 발생하였을 가능성이 높다고 생각된다.진단서(갑 제10호증)-수술 소견상 제4-5 경추 추간판탈출은 파열성 탈출이었으며, 이는 급성으로 발생한 것으로 판단된다.(나) 피고 ○○지사 자문의자문의 1-재해자의 재해 경위 및 진료기록부를 검토한바, 재해 발생일과 진료 기록부에 기록된 발병일이 일치하지 않고 또 재해자가 주장하는 재해 당일에 병원에서 치료받지 않은 점을 볼 때, 신청 상병은 업무상 재해와 상당인과관계가 적은 기존질환으로 사료된다.자문의 2-MRI 소견상 제4-5, 5-6 경추간 추간판탈출 소견 관찰된다. 하지만 의사 소견상 제4-5 경추간 부골화 소견이 관찰되었고 다발성으로 발견되었다. 또한 의료기록지상 '10월부터 특별한 외상 없이'라는 언급 등에 의해 재해와 연관성이 뚜렷하지 않아 불승인이 타당하다.(다) 진료기록감정의(○○○○○○병원)피감정인의 경추 추간판탈출증의 주원인은 추간판 퇴행에 의한 것으로 판단되나, 외상이 촉발인자로 작용하여 이를 악화시켰을 가능성은 완전히 배제할 수 없다. 요추 MRI상 주위 조직손상이 확인되지 않는 것을 근거로 일회성 외상에 의한 것보다는 위의 병변은 만성적인 요인(수년간의 물리적 충격 또는 노화)이 주원인으로 생각된다. 경추 제4-5 추간판탈출증은 2007. 10. 5. 외상(원고측 자료상)에 의해서 일부 증상이 악화되었을 가능성이 있는 것으로 생각된다.경추 후만증, 경추 추간판퇴행, 경추 4-5, 5-6번 추간판탈출 소견이 확인된다. 경추 제4-5번에 부골화 소견이 확인되며 이는 추간판퇴행에 의하여 발생된 것으로 판단된다. 부골화 소견을 고려한다면 추간판퇴행이 존재하였고, 파열된 디스크가 연성인것을 고려한다면 급성 디스크 탈출이 진행된 것으로 생각된다.다. 판단살피건대, 원고가 사고 후 즉시 병원에서 치료받은 사실이 없는 점, ○○○○○○의원의 진료기록부에 'onset : 5 days ago'라고 기재되어 있어 이 사건 상병의 발생일은 위 진료일인 2007. 10. 16.로부터 5일전인 2007. 10. 11.로 보이나 이는 원고가 주장하는 이 사건 사고 발생일인 2007. 10. 5.과는 차이가 있는 점, ○○○○○○○○○○○○병원의 진료기록부상 '내원 2개월 전인 2007. 10.경 특별한 외상 과거력 없이 양팔 위축감 등 경추 척수장애 증상이 나타났다는 취지의 기재가 있는 점 등에 비추어 보면, 갑 제1호증의 1, 갑 제9호증의 1, 2의 각 기재만으로 이 사건 사고가 실제로 있었다는 사실을 인정하기 부족하고 달리 이를 인정할 증거가 없을 뿐만 아니라, 설사 이 사건 사고가 있었던 것이 사실이라 하더라도 위 인정사실에 의하여 인정되는 다음과 같은 점 즉, ○○○○○○병원이 이 사건 상병이 일회성 외상보다는 만성적인 요인(수 년간의 물리적 충격 또는 노화)이 주원인이 되어 발생하였다는 취지의 의학적 소견을 보이는 점, 경추 제4-5번에서 부골화 소견이 확인되었는데 이는 퇴행성에 의하여 발생되는 것이라는 점, ○○○○○○○○○○○○병원 및 ○○○○○○병원이 이 사건 상병 이 외상에 의하여 발생되었을 가능성이 있다는 취지의 소견을 보이고는 있으나 이는 단순한 가능성을 언급한 것으로서 이 소견만으로 이 사건 상병이 이 사건 사고로 발생하였다고 인정하기는 부족한 점, 피고 자문들이 이 사건 상병과 원고의 업무와의 상당 인과관계를 부인하고 있는 점 등 제반 사정을 참작하면, 위 인정사실만으로 이 사건 상병이 이 사건 사고로 인하여 발생하였다고 인정하기에는 부족하고 달리 이 사건 상병과 원고의 업무와의 상당인과관계를 인정할 증거가 없다. 따라서 원고의 위 요양승 인신청을 불승인한 이 사건 처분은 적법하다.3. 결론그렇다면, 적법한 이 사건 처분의 취소를 구하는 원고의 청구는 이유 없어 이를 기각한다.판사 판사1