요양급여불승인처분취소

【연관판결】서울고등법원,2009누36264,2심-대법원,2010두24807,3심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2007. 3. 27. 원고에 대하여 한 요양불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 ○○○○○(이하, '소외 회사'라 한다) 소속 근로자로 2006. 3. 7. 14:00경 삽으로 땅을 파는 등 힘든 일을 하는 과정에서 '대동맥박리'(이하, '이 사건 상병'이라한다)가 발생하였다고 하면서 2006. 5. 3. 피고에 대하여 요양승인신청을 하였다.나. 이에 대하여 피고는, 대동맥박리증은 심·혈관 질환으로 혈관의 이상으로 발병하며 노동과는 관련성이 희박하다는 이유로 2006. 6. 1. 원고의 위 요양승인신청을 불승인하는 처분을 하였다.다. 원고는 2007. 3. 22. 피고에게 다시 이 사건 상병에 대한 요양비의 지급을 청구 하였고, 이에 대하여 피고는, 최초 요양 불승인된 상병에 대하여 요양비를 청구한 것으로 요양급여의 지급기준에 해당되지 않는다고 보아 2007. 3. 27. 원고에게 요양비를 지급하지 아니한다는 취지의 이 사건 처분(원고의 위 요양비지급청구는 이 사건 상병에 대한 요양승인신청을 다시 한 것이고, 피고는 이 사건 상병에 대한 요양을 다시 불승인한 것이다)을 하였다.[인정 근거] 갑 제4호증, 을 제1 내지 3호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장이 사건 상병은 원고가 재해 이전 삽을 이용하여 땅을 파는 등 힘든 일을 한 결과 생긴 과로 및 스트레스가 원인이 되어 발생한 것으로서 원고의 업무와 상당인과관계가 있음에도 불구하고 피고가 이와 달리 보고 한 이 사건 처분은 위법하다.나. 인정사실(1) 이 사건 상병의 발생 경위 등원고는 2006. 3. 7. 전북 순창군 이하생략 ○○○ 건물신축 지장이설공사 현장에서 14:00경 근가를 넣기 위하여 삽으로 땅을 파는 과정에서 갑자기 복부에 뒤틀림 현상이 발생하여 작업을 하고 못하고 귀가하여 19:15경 집밖을 걷던 중 복부 통증을 심하게 느껴 119에 의하여 병원으로 후송되어 이 사건 상병의 진단을 받았다.(2) 의학적 소견(가) 원고 주치의○○○○병원(요양비청구서, 을 제3호증)-대동맥박리증 진단하에 대동맥 판막 성형술, 대동맥 치환술 시행하였으며, 수술 후 지속적인 경과관찰 및 투약이 필요하다.○○○○병원(주치의 소견서, 갑 제2호증)-대동맥박리증은 심혈관계 질환으로 노동 관련성은 없으며 혈관의 이상으로 발생하는 질환이다.(나) 피고 ○○지사 자문의대동맥박리증은 심혈관계 질환으로 혈관 이상으로 발병되는 질환이다. 노동에 의해서 발생되는 것으로 보기에는 희박한 것으로 사료된다.(다) 피고 본부 자문의53세 남성으로 인지되지 않은 고혈압이 존재하는 상태에서 2006. 3. 7. 발생된 대동맥박리로 2006. 3. 27. 대동맥 및 대동맥 판막 치환술을 시행받고 산재 요양을 신청한 경우로 업무조사상 통상적인 수준의 범위를 넘어서는 과로를 초래했다고 인정 할만한 사항이 없고 아울러 업무와 관련하여 발생한 심리적인 스트레스 사항으로 혈역학적 변화를 초래하는 심리적 스트레스로는 판단할 수 없으며 급격한 작업 환경의 변화도 없어서 통상적인 업무 관련성은 인정되지 않는다. 기 존재했던 고혈압이 평소에 적절하게 관리되지 않은 상태에서 자연 경과적으로 대동맥박리가 발생하였다고 판단하는 것이 의학적으로 타당하다.(라) 진료기록감정의(○○○○○○○○○○병원)의무기록에 의하면, 고혈압 진단을 받은 사실이 없다. 과거력상 고혈압을 포함하여 특이 질환은 없어 고혈압이 대동맥박리에 영향을 끼쳤는지는 뚜렷하지 않다. 하지만 평소 성격이 급하고 불같이 성질을 자주 낸다는 점, 혈압은 육체적, 정신적 스트레스 상황에 따라 변이가 있을 수 있으므로 평소 고혈압 진단을 안받았어도 때때로 혈압이 올랐을 가능성도 생각해 볼 수 있다. 대동맥박리는 고혈압이 가장 많은 원인으로 환자의 약 70%가 동반하며, 그 이외에 결체조직 질환, 염증성 대동맥염, 선천성 대동맥 판막이상, 외상, 의인성, 정상 여성의 임신 3기에서도 발생한다. 제출된 의무기록 지만으로 원인 추정은 불가능하다.[인정 근거] 갑 제1 내지 4호증, 을 제2 내지 4호증의 각 기재, 주식회사 ○○○○○에 대한 사실조회결과, ○○○○대학교 ○○병원에 대한 진료기록감정촉탁결과, 변론 전체의 취지다. 판단실피건대, 위 인정의 의학적 소견 등에 의하면, 이 사건 상병은 주로 혈압이 원인이 되어 발생하는 것으로서 업무상 과로 및 스트레스로 인한 혈압 변화 등으로 인하여 이 사건 상병이 발생하였을 가능성을 완전히 배제할 수는 없다. 그러나 위 인정 사실에 의하여 인정되는 다음과 같은 점 즉, ① 이 사건 상병 발생 무렵 원고는 별다른 사건이나 사고 없이 통상의 작업을 수행하고 있었는바, 원고가 당시 수행하였던 삽으로 땅을 파는 정도의 일로 인한 혈압의 변화가 이 사건 상병을 일으킬 정도로 심하였다고 보이지는 않는 점, ② 원고의 성격 등 업무 이외의 사유로 혈압이 올랐을 가능성도 있으며, 혈압 이외의 결체조직 질환 등 다른 원인으로 인하여 이 사건 상병이 발생하였을 가능성도 배제할 수 없는 점, ③ ○○○○병원 및 피고 자문의들이 이 사건 상병과 원고의 업무 사이의 인과관계를 부인하고 있고, 진료기록감정의인 ○○○○대학교 ○○병원 또한 이 사건 상병의 발생 원인을 알 수 없다고 하고 있는 점 등 제반 사정에 비추어 보면, 위 인정사실만으로 이 사건 상병이 원고의 업무상 과로 및 스트레스로 인하여 발생한 것으로 원고의 업무와 상당인과관계가 있다고 인정하기에는 부족하고 달리 이를 인정할 증거가 없다. 따라서 이와 같은 이유로 원고의 위 요양승인신청을 불승인한 이 사건 처분은 적법하다.3. 결론그렇다면, 적법한 이 사건 처분의 취소를 구하는 원고의 청구는 이유 없어 이를 기각한다.판사 판사1