재요양불승인처분취소

【연관판결】서울고등법원,2009누28416,2심-대법원,2011두13323,3심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2007. 10. 31. 원고에 대하여 한 재요양불승인결정처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 1996. 5. 29. 업무상 재해를 당하여 '뇌진탕, 경부염좌, 제5-6경추간판탈출증, 요부염좌, 제4-5요추간 및 제5-6요추간 추간판탈출증, 심부정맥혈전증, 외상후성 뇌증후군, 적응장애'를 상병(이하 '이 사건 승인상병'이라 한다)으로 하여 피고로부터 요양을 승인받아 치료를 하다 2006. 9. 20. 치료를 종결하였다.나. 원고는 2007. 10. 2. 행동 및 충동조절의 장애, 잦은 음주, 불안 등 일부 증상이 악화되어 집중적인 정신과적 평가 및 치료가 필요하다는 의학적 소견을 근거로 피고에 대하여 뇌진탕후증후군(외상후성 뇌증후군, 이하 '이 사건 재요양상병'이라 한다)을 상병으로 하여 재요양을 신청하였다. 그러나 피고는 2007. 10. 31. 이 사건 재요양상병이 당초의 승인상병이 재발하거나 치유 당시보다 상태가 악화되어 이를 치료하기 위한 적극적인 치료가 필요한 상태로 볼 수 없다는 이유로 재요양을 불승인하는 이 사건 처분을 하였다.【인정근거】 다툼 없는 사실, 갑 제1호증, 을 제1, 2호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 처분의 적법 여부가. 원고의 주장원고는 치료 종결 이후 우울감, 불안감, 집중곤란, 기억장애, 두통, 현기증, 자극과민성 등의 증상이 악화되어 일상 및 사회생활, 대인관계의 어려움 등이 있어 집중적인 정신과적 치료가 필요하고 이러한 증상(또는 이 사건 재요양상병)은 이 사건 업무상 재해로 인하여 발생한 것이거나 당초 승인상병이 악화된 것이므로 피고의 이 사건처분은 위법하다.나. 판단(1) 재요양은 일단 요양이 종결된 후에 당해 상병이 재발하거나 또는 당해 상병에 기인한 합병증에대하여 실시하는 요양이라는 점 외에는 최초의 요양과 그 성질을 달리할 것이 아니므로, 재요양의 요건은 요양 종결된 후에 실시하는 요양이라는 점을 제외하고는 요양의 요건과 다를 바가 없고, 따라서 재요양의 요건으로는 요양의 요건 외에 당초의 상병과 재요양 신청한 상병과의 사이에 의학상 상당인과관계가 있다고 인정되고, 당초 상병의 치료종결시 또는 장해급여 지급 당시의 상병상태에 비하여 그 증상이 악화되어 있으며, 재요양을 함으로써 치료효과가 기대될 수 있어야 한다(대법원 2002. 4. 26. 선고 2000두5050 판결 등 참조).(2) 이 사건에 관하여 보건대, 갑 제2, 4호증의 각 기재, 사실조회결과(○○○○○○○병원장)에 의하면, 원고는 치료 종결 이후에도 행동 및 충동조절의 장애, 잦은 음주, 불안 등 일부 증상이 악화되어 일상 및 사회생활, 대인관계의 어려움 등이 지속되어 집중적인 정신과적 평가 및 치료가 필요하고 현재의 장해는 1996년 의식손실을 동반 한 두부손상으로 발생한 것으로 판단된다는 주치의의 의학적 소견이 있는 사실은 인정된다. 그러나 갑 제1호증, 을 제3호증의 1 내지 5, 을 제4호증의 1 내지 5, 을 제5, 7 제8호증의 1, 2, 을 제9호증의 1, 2, 을 제10호증의 1 내지 6, 을 제11호증의 1 내지 9의 각 기재, 진료기록감정촉탁결과(○○○○병원장), 신체감정촉탁결과(일부, ○○○○○○병원장)에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음과 같은 사실, 즉 ① 원고는 이 사건 승인상병의 치료를 위해 총 3,034일(약 8년 3개월) 동안 요양을 받은 점, ② 원고에게 정신과적 문제가 있다고 하더라도 이 사건 업무상 재해발생일로부터 이 사건 처분일까지 10년 이상의 시간이 지나 치료를 통한 증상의 호전을 기대하기 어렵다고 보여지는 점, ③ 원고가 주장하는 증상은 주로 알코올문제 또는 개인적 취약성에 기인한 것이라는 피고측 자문의들의 의학적 소견이 있는 점, ④ 현재 원고에게 나타난 증상은 사회부적응, 잦은 음주, 불안, 무의욕 등이며 이 사건 업무상 재해 발생 후 오랜 세월 동안 환자역할에 젖어서 사회에 재적응하는 것을 두려워하는 양상으로 '적응장애, 불안과 우울이 있는 것, 만성'으로 진단되고, 원고가 주장하는 증상은 이 사건 업무상 재해 후 13년이 경과한 현재 이 사건 업무상 재해와의 연관성에 대한 의학적 근거가 희박하다고 보여지며, 이 사건 승인상병과 이 사건 재요양상병 사이에 의학적 인과과계는 매우 적다고 보여지고, 원고의 증상은 고정된 상태로 요양을 재개한다고 하여도 뚜렷한 호전은 기대할 수 없다는 감정의들의 의학적 견해가 있는 점 등에 비추어 보면, 앞에서 인정한 사실관계만으로는 이 사건 업무상 재해 또는 당초의 승인상병과 재요양상병과의 사이에 의학상 상당인과관계가 있다거나, 당초 상병의 치료종결시의 상병상태에 비하여 그 증상이 악화되어 있으며, 재요양을 함으로써 치료효과가 기대될 수 있다고 보여지지 않고 달리 이를 인정할 증거가 없다. 따라서 피고의 이 사건 처분은 적법하고 원고의 주장은 이유 없다.3. 결론그렇다면, 원고의 청구는 이유 없어 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사1